邵 燕，劉 群，張東萍，巫愛峰，陳麗芳（嵊州市人民醫(yī)院藥劑科，浙江嵊州 312400）

我院特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

邵 燕＊，劉 群，張東萍，巫愛峰，陳麗芳（嵊州市人民醫(yī)院藥劑科，浙江嵊州 312400）

目的：調(diào)查我院特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物的情況，為抗菌藥物合理使用提供參考。方法：收集我院2016年1－8月進(jìn)行特殊診療操作的患者，對其預(yù)防性使用抗菌藥物的情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析。結(jié)果：納入調(diào)查的149例患者中，有62例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為41.61%。62例使用抗菌藥物的患者中，有5例為口服，其余均為注射給藥。共使用抗菌藥物九大類18個品種，合計69例次，其中頭孢菌素類使用頻次為49例次（71.01%），頭孢菌素類使用頻次最高的3個品種依次為頭孢地嗪、頭孢替安和頭孢唑林。其中，血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)均未預(yù)防性使用抗菌藥物；其他診療操作的抗菌藥物預(yù)防性使用率均超過50%；輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)的預(yù)防性使用抗菌藥物情況較復(fù)雜，且選藥品種起點較高。單一用藥59例（95.16%）；二聯(lián)用藥3例（4.84%）。用藥時機為術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時有41例（66.13%）。用藥持續(xù)時間≤24 h的有18例（29.03%）；＞24～48 h的有11例（17.74%）。結(jié)論：我院血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)和腹膜透析管植入術(shù)符合預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范；其他特殊診療操作存在給藥指征把握不嚴(yán)、藥物選擇起點過高和給藥時機不適宜及療程偏長等問題。

特殊診療操作；預(yù)防性使用；抗菌藥物；合理用藥

近年來，國家衛(wèi)生計生委加強了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則中，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥指征、給藥時機、藥物選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥等在政策層面的規(guī)定相對明確詳盡，管理依據(jù)充分，其應(yīng)用相對較易引向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[1]。我院自2012年開始對Ⅰ 類切口手術(shù)進(jìn)行定期點評，隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我院增加了很多診療操作，而《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]增加了對特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物的建議和推薦藥物的說明，這也是在點評和審核中容易遺漏、忽視，不容易把控的抗菌藥物使用事項。為此，筆者對我院2016年1－8月特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為臨床抗菌藥物合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2016年1－8月進(jìn)行血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、腫瘤物理消觸術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)、腹膜透板管植入術(shù)等特殊診療操作術(shù)的所有出院患者病歷，排除合并其他切口的非單純診療操作，共252例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]關(guān)于侵入性診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防性使用條文下涉及的部分常見特殊診療操作；（2）無術(shù)后感染，所用抗菌藥物均為預(yù)防性用藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在傷口感染或其他系統(tǒng)急性感染、需要進(jìn)行抗感染治療者；（2）術(shù)后2 d內(nèi)有明確感染征象的患者（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預(yù)防性使用）；（3）不能確定術(shù)前、術(shù)后2 d內(nèi)是否存在感染的患者。

1.3 預(yù)防性使用抗菌藥物的界定

（1）術(shù)前、術(shù)后3 d內(nèi)只要全身使用過1劑或以上即須計入；（2）如術(shù)前、術(shù)后2 d內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應(yīng)計入；（3）術(shù)后24 h內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計入預(yù)防性使用；（4）術(shù)后48 h內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物的不計入。

1.4 調(diào)查方法

經(jīng)過篩選后，共納入特殊診療操作患者149例，采用回顧性調(diào)查分析方法，查閱患者病歷，記錄一般信息（住院號、科室、年齡、性別）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)日期）和抗菌藥物使用信息（品種、療程、給藥方案）等。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]，結(jié)合《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊》，從適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、用藥時間、聯(lián)合用藥情況等方面進(jìn)行評價。我院的特殊診療操作主要有六類，其抗菌藥物預(yù)防性使用的建議為：（1）血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥；對于7 d內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者，需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24 h者，則應(yīng)預(yù)防用藥，推薦藥物為第一代頭孢菌素。（2）TACE建議使用抗菌藥物，但用藥時間不超過24 h，推薦藥物為第一、二代頭孢菌素，聯(lián)用或不聯(lián)用甲硝唑。（3）腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥。（4）ESD一般不推薦預(yù)防用藥，如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時間不超過24 h，推薦藥物為第一、二代頭孢菌素。（5）輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)，術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可預(yù)防用藥。（6）腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次，推薦藥物為第一代頭孢菌素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查的149例患者中，男性107例（71.81%），女性42例（28.19%）；年齡19～88歲，平均年齡59.8歲。

2.2 預(yù)防性使用抗菌藥物基本情況

調(diào)查的149例患者中，有62例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為41.61%。其中，血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)均未預(yù)防性使用抗菌藥物。有聯(lián)合用藥和術(shù)后更換抗菌藥物的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查和震波碎石術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況較復(fù)雜，且選藥品種起點較高，詳見表1。

表1 我院特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物情況Tab 1 The prophylactic use of antibiotics for special diagnosis and treatment from ou hospital

2.3 抗菌藥物種類和聯(lián)合用藥情況

62例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，有5例為口服劑型，其他均為注射用藥。共使用抗菌藥物九大類18個品種，合計69例次，其中頭孢菌素類使用頻次為49（71.01%），在頭孢菌素類中使用頻次最高的前3個品種依次為頭孢地嗪、頭孢替安和頭孢唑林，詳見表2。

表2 各類抗菌藥物使用情況統(tǒng)計Tab 2 Utilization of various antibiotics

62例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，單一用藥者59例（95.16%）；二聯(lián)用藥者3例（4.84%），聯(lián)合用藥品種分別為頭孢替安+奧硝唑、頭孢替安+左氧氟沙星和氨曲南+環(huán)丙沙星；無三聯(lián)以上用藥者。

2.4 抗菌藥物使用時機及療程

62例預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中，用藥時機為術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時有41例（66.13%），詳見表3。用藥持續(xù)時間≤24 h的有18例（29.03%）；＞24～48 h的有11例（17.74%），詳見表4。

表3 抗菌藥物預(yù)防性使用時機統(tǒng)計Tab 3 Statistics of medication timing for prophylactic use of antibiotics

表4 抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時間統(tǒng)計Tab 4 Statistics of duration for prophylactic use of antibiotics

3 討論

3.1 明確預(yù)防用藥指征

我院開展的六類特殊診療操作中，只有TACE和腹膜透析管植入術(shù)建議可預(yù)防性使用抗菌藥物，其他操作若無特定高危因素，均不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)未使用抗菌藥物外，其他三類操作：腫瘤物理消融術(shù)、ESD、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率均較高。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的物理消融術(shù)其用藥多是考慮到術(shù)后有發(fā)熱，在術(shù)后并發(fā)癥中，約2/3患者可能發(fā)生因腫瘤壞死吸收引起的消融后綜合征，包括低熱及全身不適等，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與消融腫瘤體積有關(guān)，消融腫瘤體積小的患者可能無任何癥狀，大部分患者癥狀可持續(xù)2～7 d，消融腫瘤體積較大的患者癥狀可持續(xù)2～3周。因其為一過性自限性癥狀，故主要是對癥支持，少數(shù)患者需要給予非甾體抗炎藥，必要時可以適量短時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素[3]。

ESD患者在有高危因素情況下，可預(yù)防性使用抗菌藥物，特別是對于術(shù)前評估ESD范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，或是結(jié)直腸病變的ESD患者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物[4]。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有50.00%的ESD患者預(yù)防性使用了抗菌藥物。

我院的輸尿管鏡和膀胱鏡檢查多用于結(jié)石治療，不需要切開體表組織，手術(shù)操作簡單，術(shù)前尿液檢查無菌者，通常無需預(yù)防用藥，除存在高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素。檢查中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性使用率為78.00%，而使用抗菌藥物的患者平均年齡為59.3歲。而因術(shù)后發(fā)熱而用藥的患者，實驗室送檢率均不高。值得注意的是，對于輸尿管的碎石術(shù)，手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，手術(shù)器械嚴(yán)格滅菌；對于感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用有效抗菌藥物控制感染癥狀，是預(yù)防者術(shù)后感染發(fā)熱的關(guān)鍵[6]。故臨床上應(yīng)注意用藥指征的把控，及早明確感染，以采取針對性治療。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物中頭孢菌素類使用頻次較高，符合推薦藥物以頭孢菌素類為主的原則，但其中第三代頭孢菌素使用較多，還有頭霉素、氧頭孢烯類等多種抗菌藥物。除血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、支架植入術(shù)和腹膜透析管植入術(shù)推薦使用第一代頭孢菌素外，TACE、ESD、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)都推薦第一、二代頭孢菌素。且除TACE推薦使用第一、二代頭孢菌素可聯(lián)用或不聯(lián)用甲硝唑外，其他操作均不推薦聯(lián)合用藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有術(shù)后更換抗菌藥物和聯(lián)合用藥的情況，盲目選用廣譜抗菌藥物或多藥聯(lián)合使用均有可使用均增加耐藥菌的產(chǎn)生。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有使用口服制劑的情況。而抗菌藥物預(yù)防性使用的給藥途徑應(yīng)為靜脈輸注，可避免首關(guān)效應(yīng)，快速達(dá)到有效血藥濃度。

3.3 預(yù)防用藥時機選擇

預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時靜脈輸注給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有3.23%的患者術(shù)前提早用藥，30.65%的患者則屬于術(shù)后開展預(yù)防感染。術(shù)后用藥的操作主要為TACE和輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)。

介入術(shù)后處理以患者保肝、支持、止吐等對癥治療3～5 d，酌情使用抗菌藥物，對于介入治療后腫瘤壞死所致發(fā)熱，可用酚咖片或吲哚美辛等解熱藥物退熱[7]。故對于TACE，建議在術(shù)前0.5 h靜脈給藥預(yù)防感染，對于術(shù)后發(fā)熱，則應(yīng)根據(jù)感染和非感染所致，區(qū)別處理。輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術(shù)的術(shù)后用藥，醫(yī)師主要考慮泌尿道細(xì)菌感染。HarmonWJ等[8]報道僅2%的輸尿管鏡碎石術(shù)的患者出現(xiàn)發(fā)熱，國內(nèi)的研究也顯示僅有2.79%的患者術(shù)后感染和發(fā)熱，術(shù)前有效地控制尿路感染和術(shù)后保持輸尿管引流通暢是處理和預(yù)防輸尿管鏡碎石術(shù)后感染的關(guān)鍵[9]。故對術(shù)前尿液檢查無菌者，不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。

3.4 預(yù)防用藥療程

診療操作預(yù)防性使用抗菌藥物的時間一般不超過24 h，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)只有29.03%的病例是在規(guī)定時間內(nèi)，45.16%的病例用藥時間達(dá)3～7 d，多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣性開具3 d用量，甚至有部分病例用藥超過7 d。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會也會增加。

4 結(jié)語

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院特殊診療操作中預(yù)防性使用抗菌藥物存在較多問題，主要是用藥指征把握不明確、選藥起點過高和術(shù)后開展預(yù)防感染療程過長。應(yīng)有針對性也采取綜合性預(yù)防措施：嚴(yán)格術(shù)中無菌操作；調(diào)控血糖、血壓，治療原發(fā)疾病等；保障止血徹底，避免壞死組織、異物殘留，減少局部血塊、死腔形成[10]；盡量減少或盡早去除術(shù)后留置導(dǎo)管數(shù)量及時間；醫(yī)師應(yīng)減少心理負(fù)擔(dān)，不能為減低術(shù)后感染率而一味提高術(shù)前用藥率及用藥量[11]。各種操作的用藥指征和選藥應(yīng)根據(jù)其操作部位和生理構(gòu)造各不相同，針對性學(xué)習(xí)相關(guān)文件，提高臨床用藥合理性。

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（編輯：晏 妮）

Investigation and Analysis of Prophylactic Use of Antibiotics for Special Diagnosis and Treatment in Our Hospital

SHAO Yan，LIU Qun，ZHANG Dongping，WU Aifeng，CHEN Lifang（Dept.of Pharmacy，Shengzhou Municipal People's Hospital，Zhejiang Shengzhou 312400，China）

OBJECTIVE：To investigate the use of prophylactic use of antibiotics for special diagnosis and treatment in our hospital，and to provide reference for rational use of antibiotics.METHODS：The patients receiving special diagnosis and treatment were collected from our hospital during Jan.-Aug.2016.The prophylactic application of antibiotics was analyzed statistically.RESULTS：Among 149 included patients，there were 62 cases of prophylactic use of antibiotics with utilization rate of 41.61%.Among 62 patients receiving antibiotics，5 cases were given medicine orally and others were via injection.Nine categories 18 types of antibiotics were used，involving 69 times；cephalosporin were used in 49 times（71.01%），among which top 3 types in the list of use sequence were cefodizime，cefotetan and cefazolin；prophylactic use of antibiotics was not found in angiography（including coronary artery）and stent implantation.Utilization rate of antibiotics for other diagnosis and treatment was more than 50%.The prophylactic use of antibiotics was complex in ureteroscopy and cystoscopy，shock wave lithotripsy；the selection of drug types started from the high level.There were 59 cases of single drug（95.16%）and 3 cases of two-drug（4.84%）.Total of 41 cases were given medicine 0.5-2 h before surgery or at the beginning of anaesthesia（66.13%）.Medication time of 18 cases was≤24 h（29.03%）；that of 11 cases was＞24-48 h（17.74%）.CONCLUSIONS：The prophylactic use of antibiotics is relatively standard in angiography（including coronary artery），stent implantation and implantation of peritoneal dialysis tube in our hospital.There are some problems during special diagnosis and treatment，such as the indication of drug delivery is not strict；the selection of drug types starts from the high level；medication timing is not suitable；medication course is excessively long.

Special diagnosis and treatment；Prophylactic use；Antibiotics；Dational durg use

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）26-3624-04

2016-09-29

2016-10-28）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.07

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0575-81396123。E-mail：emma_zj_ch@163.com