張惠琴，黨媛，楊麗芳，王偉，呼延玲#（.陜西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，西安70068；.陜西省人民醫(yī)院兒?？?，西安 70068）

·用藥分析與評(píng)價(jià)·

我院兒童病院2012－2016年處方合理性評(píng)價(jià)Δ

張惠琴1＊，黨媛1，楊麗芳2，王偉2，呼延玲1#（1.陜西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，西安710068；2.陜西省人民醫(yī)院兒?？?，西安 710068）

目的：為兒科臨床合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取我院兒童病院2012年5月－2016年4月處方9 771份，對(duì)處方用藥品種類、處方金額、注射劑使用率、基本藥物使用率、臨床診斷、不合理用藥情況、抗菌藥物使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在9 771張?zhí)幏街?，平均每張?zhí)幏接盟?.91種，平均處方金額77.10元，注射劑使用率為57.11%，國家基本藥物使用率為67.80%。臨床診斷以呼吸道疾病為主（84.17%）。不合理處方284張（2.91%），其中不規(guī)范處方156張、不適宜處方165張、超常處方65張。抗菌藥物使用率為18.25%，其中頭孢西丁鈉注射液使用率（15.48%）最高，但其藥物利用指數(shù)（0.58）較低。支氣管炎患者微生物送檢率（45.10%）較低。結(jié)論：我院兒童病院處方合格率高于原衛(wèi)生部處方合格率＞95%的規(guī)定，抗菌藥物使用率和注射劑使用率較高。今后還應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)處方規(guī)范與合理用藥，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

兒童；處方分析；合理用藥；抗菌藥物

兒童是指0～18周歲的群體，由于其臟器功能正處于發(fā)育階段，與成人比較，抗病能力較差，對(duì)藥物的耐受性也較差，更易發(fā)生藥品不良反應(yīng)[1]。筆者通過對(duì)抽樣處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呼吸道疾病占84.17%，遠(yuǎn)高于其他類兒童疾病的比例，其中支氣管疾病占29.95%。針對(duì)此類疾病，臨床上常見未查明病因習(xí)慣性使用抗菌藥物的現(xiàn)象，不合理用藥不但會(huì)損害臟器、誘發(fā)細(xì)菌耐藥性，還會(huì)誘發(fā)多藥耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致真正感染性疾病發(fā)生需要抗感染治療時(shí)無藥可用，貽誤病情。因此，筆者對(duì)我院兒童病院處方進(jìn)行調(diào)查分析，重點(diǎn)對(duì)呼吸道疾病中易發(fā)的支氣管疾病病例進(jìn)行討論分析，以期為臨床合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院兒童病院2012年5月－2016年4月期間的處方，利用愛思唯爾·大通處方審核與點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)隨機(jī)抽取10 000張電子處方，排除資料不全等無效處方，共納入9 771張。處方樣本涉及兒童病院所有處方，具有一定的代表性。

1.2 方法

通過我院門診電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)獲取處方詳細(xì)內(nèi)容，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家處方集》和藥品說明書等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性（包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用Excel 2010軟件進(jìn)行分類歸納和統(tǒng)計(jì)分析。藥品限定日劑量（DDD）值參照原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的DDD值，其中兒童DDD值參考成人DDD值按照公式折算[2]：1歲以內(nèi)DDD＝0.01×（月齡+3）×成人DDD值；1歲以上DDD＝0.05×（年齡+2）×成人DDD值。計(jì)算門診處方抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）：DDDs＝某藥的總用量/該藥的DDD值。根據(jù)DDDs計(jì)算藥物利用指數(shù)（DUI）：DUI＝DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，若DUI大于1.0，說明日劑量大于DDD，用藥不合理。

1.3 數(shù)據(jù)篩選

如果含有抗病毒藥、抗寄生蟲藥、植物成分抗微生物藥、皮膚局部用藥、眼科局部用藥等，均不計(jì)入抗菌藥物處方。

2 結(jié)果

2.1 處方總體情況及臨床診斷分布

9 771張?zhí)幏街校颊吣挲g范圍為0～16歲，平均年齡3.78歲；男性5 516例，占56.45%，女性4 255例，占43.55%；含有50 mL及以上大容量注射劑處方4 814張，占49.27%；抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用處方370張，占3.79%；含有激素處方1 395張，占14.28%。在9 771張?zhí)幏街校骄繌執(zhí)幏接盟?.91種，平均處方金額77.10元，注射劑使用率為57.11%，國家基本藥物使用率為67.80%，詳見表1。兒童患者主要集中于呼吸道疾病，占84.17%，詳見表2。

表1 我院兒童病院2012－2016年處方基本情況分析Tab 1 Analysis of general information of prescriptions in children's branch of our hospital during 2012-2016

2.2 不合理處方分布

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)9 771張?zhí)幏竭M(jìn)行合理性分析，主要針對(duì)該院涉及的不合理現(xiàn)象進(jìn)行分析。其中，不規(guī)范處方主要是醫(yī)師不合理開具抗菌藥物；不適宜處方主要是用法用量不適宜和適應(yīng)證不適宜；超常處方主要是無適應(yīng)證用藥。隨著近年來醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的教育，上述情況均逐漸有所改善，詳見表2～表5（注：1張?zhí)幏娇赡艽嬖诙鄠€(gè)不合理現(xiàn)象）。

表2 我院兒童病院2012－2016年處方臨床診斷分布（%%）Tab 2 Distribution of prescription clinical diagnosis in children's branch of our hospital during 2012-2016（%%）

表3 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)[張（%%）]Tab 3 Statistics ofnonstandard prescriptions[piece（%%）]

表4 不適宜處方統(tǒng)計(jì)[張（%%）]Tab 4 Statistics of unsuitable prescriptions[piece（%%）]

表5 超常處方統(tǒng)計(jì)[張（%%）]Tab 5 Statistics ofextraordinaryprescription[piece（%%）]

2.3 抗菌藥物使用情況

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、《中國國家處方集》[5]、藥品說明書及衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，抗菌藥物使用率達(dá)18.25%，二聯(lián)用藥率為0.32%，不存在三聯(lián)及以上抗菌藥物聯(lián)用情況，詳見表6。

2.4 抗菌藥物DUI統(tǒng)計(jì)

對(duì)抗菌藥物使用率前10位的藥品計(jì)算其DUI，結(jié)果顯示，頭孢呋辛鈉注射液、頭孢曲松鈉注射液、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、頭孢美唑鈉注射劑、頭孢甲肟注射劑、阿奇霉素干混懸劑和頭孢克洛口服制劑的DUI均大于1，提示用藥不合理，詳見表7。

表6 我院兒童病院2012－2016年抗菌藥物使用情況分析Tab 6 Analysis of the utilization of antibiotics in children's branch of our hospital during 2012-2016

表7 我院兒童病院2012－2016年抗菌藥物使用率前10位藥品的DUITab 7 Top 10 antibiotics in the list of utilization rate and DUI in children's branch of our hospital during 2012-2016

2.5 支氣管炎患者抗菌藥物使用情況分析

分析診斷為“支氣管炎”處方的用藥合理性，結(jié)果顯示，診斷為“支氣管炎”的患者至少有一半未進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)和病原學(xué)檢查，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性開具抗菌藥物，送檢率為45.10%，其中頭孢西丁鈉注射液占比最高，詳見表8、表9。

表8 診斷為“支氣管炎”的處方統(tǒng)計(jì)分析Tab 8 Statistical analysis of bronchitis prescriptions

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，我院兒童病院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.91種，明顯高于發(fā)展中國家1.6～2.8種平均處方用藥數(shù)；平均每張?zhí)幏浇痤~為77.10元，與其他醫(yī)院相當(dāng)[6]。由于我院兒童病院處方臨床診斷以呼吸系統(tǒng)疾病為主，呼吸道感染多見，本研究重點(diǎn)討論抗菌藥物合理使用情況。

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 前記內(nèi)容缺項(xiàng) 不規(guī)范處方中大部分前記內(nèi)容缺項(xiàng)為患兒體質(zhì)量、身高、過敏史等。部分藥品說明書規(guī)定：用藥劑量應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算，但隨著生活質(zhì)量提高，同齡兒童體質(zhì)量差異較大，如果不按照患兒體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量會(huì)導(dǎo)致用藥劑量不準(zhǔn)確，影響療效或增加藥品不良反應(yīng)；同時(shí)，處方中體質(zhì)量缺項(xiàng)會(huì)給藥師審方帶來不便。

表9 診斷為“支氣管炎”的處方抗菌藥物分析Tab 9 Analysis of antibiotics used in bronchitis prescriptions

3.1.2 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 醫(yī)師在臨床診斷中存在有待診、待查等診斷不明確現(xiàn)象，治療性藥物應(yīng)該有相應(yīng)的臨床診斷。臨床診斷應(yīng)采用國際疾病分類（ICD）編碼標(biāo)準(zhǔn)化，以便于充分利用信息化技術(shù)通過處方點(diǎn)評(píng)軟件分析用藥合理性，也可在醫(yī)師開具處方過程中分析處方合理性，及時(shí)提醒不合理用藥，將回顧性處方點(diǎn)評(píng)變?yōu)轭A(yù)防不合理用藥。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜 適應(yīng)證不適宜主要有：診斷為支氣管炎，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為細(xì)菌感染而醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性開具抗菌藥物。支氣管炎是兒童高發(fā)病之一，我院9 771張兒科處方中，呼吸系統(tǒng)疾病占84.17%，以上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎等呼吸道感染為主，其中有2 926張?zhí)幏皆\斷為支氣管炎。小兒支氣管炎多為急性支氣管炎，病原菌通常為病毒，少部分為肺炎支原體或肺炎衣原體，一般無抗菌藥物應(yīng)用指征，首選藥物為止咳藥加（或不加）吸入支氣管擴(kuò)張藥；次選藥物為阿奇霉素、克拉霉素或羅紅霉素。喉炎、氣管炎的病原體感染約90%為病毒感染，無使用抗菌藥物指征[7]。而我院診斷為支氣管炎患者，抗菌藥物使用率達(dá)16.09%。

3.2.2 藥品劑型或給藥途徑不適宜 例如，開具了滴眼液而給藥途徑為點(diǎn)鼻，屬于給藥途徑不適宜。此外，我院注射劑使用率達(dá)57.11%，明顯高于國內(nèi)部分省市調(diào)查報(bào)道的44.93%[8]。

3.2.3 用法用量不適宜 用法用量不適宜主要是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每日1次用法不符合藥品說明書要求。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期短，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，抗菌效果取決于體內(nèi)藥物濃度維持在最低抑菌濃度（MIC）以上的時(shí)間，在MIC的4～5倍時(shí)再增加劑量療效不再提高，在MIC以下時(shí)細(xì)菌又很快繁殖。因此，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物除頭孢曲松外一般每6～8 h給藥1次。頭孢呋辛鈉注射液的DUI為2.99，使用劑量明顯高于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，給藥劑量過大可能會(huì)損傷患兒臟器。

3.3 超常處方

本調(diào)查中，無適應(yīng)證用藥占0.54%。其中，診斷為支氣管炎，檢驗(yàn)結(jié)果為病毒感染，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性開具抗菌藥物是典型的不良用藥習(xí)慣，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生[9]。

4 結(jié)語

總體而言，我院兒童病院處方合格率達(dá)到了原衛(wèi)生部處方合格率應(yīng)＞95%[10]的規(guī)定，且處方合格率不斷提高，2012年5月－2016年4月，不規(guī)范處方由1.99%下降至1.42%、不適宜處方由1.84%下降至1.63%、超常處方由0.66%下降至0.58%，抗菌藥物使用率比較平穩(wěn)，符合抗菌藥物使用率不超過20%的規(guī)定[11]，國家基本藥物使用率近年也有所提高。本次處方抽查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)，針對(duì)兒童的特殊生理狀況，全面診斷，有針對(duì)性地用藥，繼續(xù)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)控，慎重使用注射劑；加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)處方書寫規(guī)范，對(duì)癥合理用藥，保證臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

[1]瞿豐萍.兒科門診處方不合理用藥情況分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2013，11（9）：328-329.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出生社，2011：14.

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的通知[S].2010-02-10.

[4]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的通知[S].2015-07-24.

[5]中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集：化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：399.

[6]張強(qiáng)，鄧智建.我院門診處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥性分析[J].中國藥師，2009，12（8）：1162-1163.

[7]衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：124.

[8]李洋，顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：79-82.

[9]李淑蘭，張微，牟欣.兒科門診處方不合理用藥分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2008，14（2）：116-118.

[10]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2006-02-14.

[11]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].2012-03-05.

Evaluation of Prescription Rationality in Children's Branch of Our Hospital during 2012-2016

ZHANG Huiqin1，DANG Yuan1，YANG Lifang2，WANG Wei2，HUYAN Ling1（1.Dept.of Pharmacy，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an 710068，China；2.Dept.of Child Healthcare，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an 710068，China）

OBJECTIVE：To provide scientific reference for rational，effective and economical drug use in pediatric department.METHODS：A total of 9 771 prescriptions were randomly selected from children's branch of our hospital during May 2012-Apr.2016.Those prescriptions were analyzed statistically in respects of drug type，prescription cost，utilization rate of injection，utilization rate of essential medicine，clinical diagnosis，irrational drug use，use of antibiotics，etc.RESULTS：Among 9 771 prescriptions，2.91 types of drugs were used in each prescription，and each prescription expended 77.10 yuan；utilization rate of injection was 57.11%，and that of national essential medicine was 67.80%.Respiratory tract disease was main disease（84.17%）.There were 284 irrational prescriptions（2.91%），including 156 non-standard prescriptions，165 unsuitable prescriptions and 65 extraordinary prescriptions.Utilization rate of antibiotics was 18.25%，among which that of Cefoxitin sodium injection was the highest（15.48%），but its utilization index was the lowest（0.58）.The detection rate of microorganism isolated from bronchitis patients was in low level（45.10%）.CONCLUSIONS：The rate of qualified prescription in the children's branch of our Hospital is higher than the requirement of the former Ministry of Public Health concerning the rate of qualified prescription＞95%；utilization rate of antibiotics and injection are both in high level.In the future，it is necessary to strengthen prescription evaluation and promote standard and rational use of drugs so as to guarantee safe，effective and economical use of drugs in clinic.

Children；Prescription analysis；Rational drug use；Antibiotics

R969.3

A

1001-0408（2017）26-3614-04

2016-09-06

2017-03-10）

（編輯：晏 妮）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.04

陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.2016JM8006）

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：029-85251331-3401。E-mail：1805364534@qq.com

＃通信作者：主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：029-85251331-3132。E-mail：huhu2570@163.com