殷驊　毛達峰　高國生　胡愛榮　胡耀仁

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·短篇論著·

肝臟不同部位剪切波速檢測無創(chuàng)評估慢乙肝患者肝纖維化的價值研究

殷驊毛達峰高國生胡愛榮胡耀仁

315010 浙江省寧波市第二醫(yī)院

Fund programs: Ningbo leading and top talent program((20150012); Zhejiang medicine & health development programme(2014PYA018)；Chinese foundation for hepatitis prevention and control-Tian Qing liver disease research fund subject (CFHPC20132074)

肝纖維化的早期診斷，對于慢性乙型肝炎(HBV)的進展預(yù)判、治療方案的選擇及長期管理均有十分重要的意義[1]。并于2015年由歐洲肝病學會和拉丁美洲肝病學會(EASL- ALEH)聯(lián)合制訂了無創(chuàng)檢查評估肝臟疾病嚴重程度及預(yù)后的臨床指南[2]。該指南認為肝臟硬度(Liver stiffness)測定是重要的無創(chuàng)診斷手段之一，其基于瞬時彈性成像(transient elastography，TE)、聲輻射力脈沖 (acoustic radiation force impulse，ARFI) 成像等檢查手段。ARFI對于明顯肝纖維化和肝硬化的診斷效能與TE相當，但目前針對ARFI尚無明確定義的質(zhì)量標準，并且在慢乙肝中的研究仍較少[3]。本研究通過評價運用ARFI技術(shù)測量不同肝臟部位的剪切波速對慢乙肝患者明顯肝纖維化的預(yù)測價值，為ARFI技術(shù)在臨床的合理應(yīng)用提供相關(guān)證據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2014年10月在寧波市第二醫(yī)院肝病中心的慢乙肝患者158例，男性113例，女性45 例，年齡44.45±10.95歲。慢性HBV感染患者診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》, 排除其他原因引起的肝病，均未進行抗病毒治療。研究經(jīng)寧波市第二醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)患者知情同意并簽名。

1.2方法使用ACUSON S2000彩色超聲診斷儀 (Siemens，Germany)檢測剪切波速，重復(fù)6次取其平均值，檢測部位包括肝左外葉下段(IlI段)、右前葉下段(V段)、右后葉下段(VI段)，深度為肝包膜下2.0 cm左右。所有患者均通過腹部超聲定位行肝穿刺活檢，組織長度大于1.0 cm，有5個以上完整的匯管區(qū)，經(jīng)10%福爾馬林溶液相關(guān)處理后，石蠟包埋并切片，將切片以蘇木素-伊紅染色后進行肝臟纖維化程度(S0～S4)評估。

1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗和方差分析。利用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(Aera under the curve,AUC)來評價不同部位剪切波速對明顯肝纖維化的預(yù)測準確性，AUC的差異比較采用Z檢驗。若P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1慢乙肝患者病理學結(jié)果158例慢乙肝患者的肝穿刺標本均符合要求，S0級有45例、S1級(輕度肝纖維化)有58例、S2和S3級(明顯肝纖維化)分別有9例和20例、S4級(肝硬化)有26例,并據(jù)此分為4組(因S2級患者較少，與S3級合并為一組)。三個部位的剪切波速均隨著纖維化程度的增加而升高(F=29.82、46.55、12.82，P均<0.01)。除了S4級外，針對相同組別的剪切波速大小隨檢查部位的改變而差異顯著(F=7.27、6.60、16.70，P均<0.01)。Spearman相關(guān)分析顯示，肝左葉、右前葉和右后葉的剪切波速與肝纖維化程度的相關(guān)系數(shù)r分別為0.53、0.68、0.49(P均<0.001)。

2.2不同檢查部位剪切波速診斷明顯肝纖維化的ROC曲線分析將所有患者以S2為界分為兩組：輕度肝纖維化(S0～S1)和明顯肝纖維化(S2～S4)，肝左葉、肝右前葉和肝右后葉的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.78(0.720.86)、0.88(0.820.94)、0.79(0.700.86)(P均<0.001), Cut-off值分別為1.52 m/s、1.44 m/s、1.54 m/s，敏感性分別為76.36%、83.64%、89.09%，特異性分別為72.82%、85.44%、65.05%。肝右前葉的AUC顯著高于肝左葉和肝右后葉(Z=2.60、2.02，P均<0.05)。

2.3ALT水平對不同肝纖維化程度剪切波速的影響對于組別1(S0)，ALT/正常值上限≤1者和ALT/正常值上限>1者的剪切波速分別為1.18±0.23 m/s、1.14±0.54 m/s，其差異不大(t=0.23,P>0.05)；對于組別2和3(S1-S3)，ALT/正常值上限>1者的剪切波速(1.56±0.35 m/s、1.76±0.15 m/s)顯著高于ALT/正常值上限≤1者(1.30±0.31 m/s、1.55±0.26 m/s)(t=-2.36、-2.35，P均<0.05)；對于組別4(S4)，ALT/正常值上限>1者的剪切波速(2.54±0.95 m/s)高于ALT/正常值上限≤1者(2.08±0.34 m/s)，但可能由于樣本量偏小的緣故，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.84，0.05

3小結(jié)

聲脈沖輻射力成像(ARFI)通過向待測組織的感興趣區(qū)域發(fā)射瞬時縱波，使該局部發(fā)生形變并伴有橫向的彈性剪切波，通過檢測剪切波速從而將組織彈性量化[4]。該技術(shù)在慢性肝炎特別是慢乙肝中的應(yīng)用，仍需更多的實驗數(shù)據(jù)作為循證醫(yī)學的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，不同部位的剪切波速均隨著纖維化程度的增加而升高，且與肝纖維化程度均有明顯相關(guān)性(r均>0.40)，這說明肝臟剪切波速檢測可以反應(yīng)肝纖維化程度高低。但針對相同級別(S4級除外)的肝纖維化，剪切波速大小隨檢查部位的改變而變化，總體上以肝右前葉的檢測值和變異(標準差)最小。究其原因，可能由于肝臟彌漫性纖維增生造成其組織硬度和血流灌注不均衡，因而肝臟不同部位的測定值差異較大，其中肝右前葉可以更好的代表整個肝臟的纖維化程度。

進而我們以肝臟纖維化程度S2為界，用ROC曲線評估剪切波速對明顯肝纖維化的預(yù)測價值，結(jié)果顯示不同檢查部位的剪切波速均有一定的診斷效能(AUC均>0.70)，但以肝右前葉的診斷價值最好，這與相關(guān)分析結(jié)果一致。肝右前葉診斷明顯肝纖維化的AUC為0.88，Cut-off值為1.44，特異性和敏感性均超過80%，這與既往結(jié)論基本一致[5-6]。故在應(yīng)用ARFI技術(shù)無創(chuàng)診斷慢乙肝肝纖維化時，檢測部位以肝右前葉為宜。

關(guān)于ALT水平與剪切波速的關(guān)系，尚存在爭議，Bota S等認為肝臟炎癥(如ALT升高)會導致剪切波速的假性升高[6]，但Friedrich-Rust等的結(jié)論與之相左[7]。本研究認為對于已發(fā)展為肝纖維化(≥S1)的慢乙肝患者， ALT水平高者其剪切波速也會升高。故在檢測剪切波速評估肝纖維化時，時機宜選擇在肝臟炎癥控制良好后進行。

總之，對于慢性乙型肝炎患者，運用ARFI技術(shù)無創(chuàng)診斷肝纖維化程度時，檢測部位宜選擇在肝臟右前葉，且應(yīng)考慮肝臟炎癥對其的影響。

4參考文獻

[1]許春海,孟冬梅,呂淑蘭,等.肝纖維化指標的檢測及臨床意義[J].中華實驗和臨床病毒學雜志, 2010,24(1): 50-52. doi: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2010.01.018.

[2]European Association for the Study of the Liver.Electronic address：easloffice@easloffice.eu；Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.EASL-ALEH clinical practice guidelines：non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis[J].J Hepatol，2015,63(1):237-264.doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006. Epub 2015 Apr 21.

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[4]董常峰,劉映霞,楊桂林,等. 聲輻射力脈沖成像技術(shù)評價肝臟纖維化及早期肝硬化的初步研究[J].中華實驗和臨床病毒學雜志, 2012,26(2): 145-147. doi: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2012.02.023.

[5]張新力,李猛，馮卉,等.聲觸診組織成像量化技術(shù)無創(chuàng)評價慢性肝病肝纖維化程度的初步臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,2010，19(1)：12-15.doi: 10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2010.01.004.

[6]Bota S, Sporea I, Peck-Radosavljevic M, et al. The influence of aminotransferase levels on liver stiffness assessed by Acoustic Radiation Force Impulse Elastography: a retrospective multicentre study[J].Dig Liver Dis 2013,45(9):762-768. doi: 10.1016/j.dld.2013.02.008. Epub 2013 Mar 16.

[7]Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S,et al.Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography[J]. Radiology,2009,252(2):595-604.doi: 10.1148/radiol.2523081928.

通信作者:胡耀仁，Email：hu510@126.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.03.011

基金項目：寧波市領(lǐng)軍和拔尖人才(20150012);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生省部培育計劃(2014PYA018);中國肝炎防治基金會天晴肝病研究基金(CFHPC20132074)

(收稿日期：2016-04-07)