孫欣

在患者的眼里醫(yī)生全都神通廣大，但醫(yī)生經(jīng)常是在信息不確定、不完備、不精準(zhǔn)的情況下努力做出正確的決策。

醫(yī)生的直覺比檢查更有效？

普通人對“真相”有何期待？如果“醫(yī)學(xué)的真相”是個真人秀節(jié)目，大概會拍攝這樣的內(nèi)容：醫(yī)生日常生活里的一天，觀察診斷治療一個接一個的病人，與同事的合作與爭端，大到診療方案生出不同意見，小到為一支筆斗氣，應(yīng)付成堆的表格和報告，還要抽空寫論文。健康人不必進(jìn)醫(yī)院的時候，對醫(yī)學(xué)真相的期待，大概可以通過電視節(jié)目的焦點(diǎn)推知一二。

所謂“真相”，總是意味著不美好的圖景，否則就會被稱為“理想”了。理想和真相合一的情況，可能還沒發(fā)生過。醫(yī)學(xué)的第一個真相是：醫(yī)生如何在信息不完備的情況下做出決定?？ㄋ鳡栣t(yī)生是一個充滿人格魅力、技術(shù)已入化境的外科醫(yī)生。他訓(xùn)練實習(xí)外科醫(yī)生的方法是放手讓他們?nèi)プ?，因為他總能預(yù)言到并及時挽回實習(xí)醫(yī)生手術(shù)中犯的錯誤。這是好醫(yī)生成長的必由之路?！案鶕?jù)完備的信息做出完美的決定很容易，醫(yī)學(xué)卻要求你用不完備的信息做出完美的決定?！庇捎谥R和經(jīng)驗以及檢查手段的限制，信息永遠(yuǎn)不可能完備。臨床上遇到的情況看起來雜亂無章，沒有規(guī)律，難與書本知識做出對應(yīng)，因此哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心癌癥醫(yī)師悉達(dá)多·穆克吉提出了三條法則，作為醫(yī)學(xué)學(xué)識和臨床智慧之間的橋梁。

第一條法則是：敏銳的直覺比單一的檢查更有效。被病痛折磨的人往往會把醫(yī)生當(dāng)成救死扶傷的圣手。正因如此，醫(yī)生的錯誤似乎不可饒恕——難道醫(yī)生不是有世界上一切手段、能看穿人的里里外外嗎？自從抗生素、疫苗、X光透視、核磁共振被發(fā)明以來，穿著白大褂的醫(yī)生幾近被尊為魔術(shù)師。在理想的情況下，醫(yī)生只要把能做的檢查給病人都做一遍，就像《星際迷航》里的醫(yī)生手持儀器一掃，就可以得出合理結(jié)論。但是現(xiàn)實中的醫(yī)生不可能做無限的檢查，因為檢查不僅耗時費(fèi)力花成本，也不是百分百可靠。醫(yī)生必須先通過“直覺”下一個大概的判斷，才能找到合理的診斷方式。

穆克吉遇到過一個病人，波士頓燈塔山的卡爾頓先生，是個典型的中產(chǎn)階級，因為體重急劇下降來醫(yī)院就診。初步判斷是癌癥，但所有的體檢指標(biāo)都排除了癌癥的可能。直到穆克吉瞥見他在醫(yī)院的咖啡廳里與一名毒販交談時，才恍悟卡爾頓先生也是癮君子。這下判斷轉(zhuǎn)了一個大彎，指向艾滋病。檢驗結(jié)果證實了穆克吉的猜想。

醫(yī)學(xué)檢測有假陽性的可能，任何假陽性的結(jié)果都可能將醫(yī)生引入歧途?？紤]到醫(yī)生要處理很多案例，假陽性的誤導(dǎo)會耽誤所有人的診療，甚至使檢測變得毫無指導(dǎo)意義。要使檢測具有指導(dǎo)意義，醫(yī)生必須“先大致了解答案，才能真正獲得答案”。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生看起來用直覺做出判斷，其實他們所憑借的是多年積累的知識。有經(jīng)驗的腫瘤醫(yī)生會問病人一些看似無關(guān)的奇怪問題，甚至用口誤來測試病人的認(rèn)知反應(yīng)能力。比如糾正別人脫口而出的錯誤日期，需要“注意力、記憶力和認(rèn)知力的共同協(xié)作”。穆克吉認(rèn)為，貝葉斯的概率論和基于先驗知識的應(yīng)用是將醫(yī)學(xué)規(guī)范化為科學(xué)的重要基礎(chǔ)之一。

第二條法則是：不同的人對同一種藥物的反應(yīng)不同?！皞€體醫(yī)療”目前是研究熱點(diǎn)。對醫(yī)生來說，發(fā)展個體醫(yī)療的訴求一直都存在。很久以來，藥物研究致力于找到普遍有效的藥物。這種方法不是沒有成功的例子，但失敗次數(shù)比成功次數(shù)多得多。隨著案例的積累，醫(yī)學(xué)界認(rèn)識到大多數(shù)疾病的成因是混合的，因此進(jìn)一步的目標(biāo)變成將混合的因素一一分辨出來。隨著基因研究和分子生物學(xué)的大幅進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)在一點(diǎn)點(diǎn)接近這個目標(biāo)。治療膀胱癌的實驗藥物“依維莫司”在44個病人身上都沒起作用，在第45號病人身上——一個年過七十的老人——卻令她的腫瘤細(xì)胞幾乎完全消失了。通過研究第45號病人的腫瘤樣品，科學(xué)家和醫(yī)生鎖定了一個關(guān)鍵性的基因Tsc1。后來的研究果然發(fā)現(xiàn)，依維莫司對攜帶有Tsc1突變的病人有一定療效。醫(yī)學(xué)正在由只研究“常態(tài)”向著注重“個體”轉(zhuǎn)變，并期望借助對個體的研究，修改完善甚至全盤新建模型。開普勒用這種方法將布拉赫提出的行星圓形軌道修訂為橢圓形，醫(yī)生們也在用這種方法重新審視被歸為同一類的癌癥，甚至最簡單的傷口愈合。

醫(yī)生的錯誤

最誠懇的、也是最讓讀者不放心的是穆克吉總結(jié)的第三條法則：對于每個完美的醫(yī)學(xué)實驗，都有一種完美的人類偏見。為什么看似有益的醫(yī)學(xué)方案卻是有害的？這是因為醫(yī)生和普通人一樣，容易充滿“希望”?！跋Ｍ痹诓∪嘶蛟S是一種好的安慰劑，卻可能使醫(yī)生執(zhí)迷不悟，在錯誤的道路上越走越遠(yuǎn)，失去尋找更佳方法的時機(jī)。犯錯誤的醫(yī)生越是德高望重，受害的人就越多。巴爾的摩的杰出外科醫(yī)生威廉·霍爾斯特德認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)是因為手術(shù)沒有將癌組織切除干凈，因此他主張切除病人的乳房和乳房之下的大量組織，達(dá)到徹底清理手術(shù)區(qū)域的目的。由于他的權(quán)威地位，一代代訓(xùn)練出來的外科醫(yī)生都遵循著“根治”的思想。直到隨機(jī)對照實驗的方法廣泛推行開來，數(shù)據(jù)對比有力地證明了“根治切除”并不能根治乳腺癌，接受了根治切除手術(shù)的患者復(fù)發(fā)概率和接受保守手術(shù)或局部放射治療的病人復(fù)發(fā)概率一樣。以幾十萬例錯誤手術(shù)為代價之后，乳腺癌的“根治性手術(shù)”終于被拋棄。

來自病人或?qū)嶒瀸ο蟮钠娨矔?qiáng)烈地左右醫(yī)學(xué)研究。日常生活中有一個常見的“孕婦偏見”：一個女人懷了孕，就會忽然發(fā)現(xiàn)生活中到處都是懷孕的女人。有個笑話說當(dāng)代心理學(xué)研究的都是常青藤院校20至30歲之間的白種人，因為各種需要志愿者的實驗沒有能力在社會上廣泛尋找研究對象，只能在大學(xué)各院系和學(xué)生宿舍里貼小廣告。既然偏見很難消除，糾正由人類偏見和樣本偏差引入的錯誤就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的達(dá)摩克利斯之劍。有些研究者的工作是開拓，有些研究者的工作是糾正。做研究的人都知道開拓的工作比糾正的工作要吸引眼球，但正是因為有糾正的工作，醫(yī)學(xué)這門最年輕的科學(xué)才得以一直保持在科學(xué)道路上前進(jìn)。

讀罷穆克吉總結(jié)的三條醫(yī)學(xué)規(guī)則，讀者會通過他的雙眼看明白何以用這樣的方式描述醫(yī)學(xué)的真相。一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，經(jīng)歷了醫(yī)學(xué)院的苦讀、住院醫(yī)的錘煉、科室輪轉(zhuǎn)的走馬燈、?？频纳钊刖毩?xí)和鉆研，在獨(dú)當(dāng)一面地診療和教學(xué)，成為業(yè)界翹楚以后，自然和病人甚至普通醫(yī)生的視角很不同。穆克吉是世界上最優(yōu)秀的腫瘤醫(yī)生之一，發(fā)表過多篇高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文，甚至還寫過大獲成功的科普暢銷書。他看出來，醫(yī)學(xué)的真相不只是十年寒窗的辛苦、每日例行工作的瑣碎，也不只是失去病人的淚水和救活人命的笑容。這本書里描述的真相，是百萬醫(yī)學(xué)從業(yè)者每日面對的無法回避的處境，決定著醫(yī)療體系和操作是現(xiàn)在這個樣子。這樣的真相既不理想也不完整，但它是醫(yī)生和病人共同努力所能達(dá)到的最好的現(xiàn)狀。把醫(yī)學(xué)的真相在醫(yī)生和病人面前攤開來，才有可能讓他們加深相互了解，從根本上改變并提升常規(guī)醫(yī)療體系。endprint