譚鋼，郭曉明

(福州總院麻醉科，福建福州350025)

全憑靜脈麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯于胸腔鏡手術(shù)的臨床效果

譚鋼，郭曉明

(福州總院麻醉科，福建福州350025)

目的比較全憑靜脈麻醉復(fù)合胸段硬膜外神經(jīng)阻滯或胸椎旁神經(jīng)阻滯與單純?nèi)珣{靜脈麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的麻醉效果。方法選取2015年6月至2016年10月于福州總院麻醉科在胸腔鏡輔助下(VATS)行肺病損切除術(shù)的患者90例，按隨機(jī)對(duì)照數(shù)字表隨機(jī)分成三組，每組30例。Ⅰ組采用單純?nèi)珣{靜脈麻醉，Ⅱ組采用全憑靜脈麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，Ⅲ組采用全憑靜脈麻醉復(fù)合胸段硬膜外麻醉。分別記錄三組麻醉開始時(shí)間(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)開始后半小時(shí)(T3)、手術(shù)開始后1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)以及PACU內(nèi)拔管時(shí)間，以便觀察不同的麻醉方式對(duì)術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)和PACU拔管時(shí)間的影響。結(jié)果與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)T2、T3、T4和T5的MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)T1的心率比較，手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn)的心率普遍降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅱ組和Ⅲ組在PACU內(nèi)的拔管時(shí)間分別為(25.17±2.41)min和(26.27±1.70)min，與Ⅰ組的(32.37±3.20)min比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論全憑靜脈麻醉復(fù)合胸段硬膜外神經(jīng)阻滯或胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中安全、可行。

胸段硬膜外神經(jīng)阻滯；胸椎旁神經(jīng)阻滯；全憑靜脈麻醉；胸腔鏡手術(shù)

肺癌在我國為高發(fā)癌癥，手術(shù)切除是其最主要的治療手段。相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小[1]、并發(fā)癥和出血少[2]、降低了肋間神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)、更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[3]，因此在普胸手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，尤其廣泛應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌、支氣管擴(kuò)張[4]、肺結(jié)核[5]。隨著快速康復(fù)理念的普及，臨床麻醉中的疼痛管理正逐年受到麻醉醫(yī)師的重視，因胸椎旁神經(jīng)阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯以鎮(zhèn)痛效果確實(shí)、不良反應(yīng)少，在胸科手術(shù)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[6]。本研究旨在探討胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和對(duì)麻醉蘇醒室PACU內(nèi)拔管時(shí)間的影響，意在為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署術(shù)前知情同意書。選取2015年6月至2016年10月于福州總院在胸腔鏡輔助下(VATS)行肺病損切除術(shù)的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性48例，女性42例。按隨機(jī)數(shù)表法分成三組，每組30例。單純?nèi)珣{靜脈組(Ⅰ組，n=30)；胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合組(Ⅱ組，n=30)；胸段硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合組(Ⅲ組，n=30)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②術(shù)前征得患者同意，并簽署了知情同意書；③年齡18～72歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕接受神經(jīng)阻滯者、嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能異常者、嚴(yán)重糖尿病和高血壓病患者；②器官移植術(shù)后患者；③處于妊娠或哺乳期者；④脊柱側(cè)彎或強(qiáng)直的患者。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測三組患者均在入室后開放上肢外周靜脈，輸注平衡液500 mL，行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈穿側(cè)，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓(IBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)。全憑靜脈麻醉組(Ⅰ組)麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶濃度控制輸注(TCI)血漿靶濃度(4 μg/mL)泵注、舒芬太尼(0.5 μg/kg)和順式阿曲庫銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，待意識(shí)消失和肌松完善后置入雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT，男37#，女35#)，雙肺聽診確認(rèn)置入氣管后擺放體位，并借助2.8 mm纖支鏡定位雙腔管插入深度，開始雙肺純氧通氣，在手術(shù)進(jìn)胸前脫機(jī)3 min，后轉(zhuǎn)為單肺通氣，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)為：吸入氧濃度(FiO2)為100%，流量設(shè)為2.0 L/min，潮氣量為6 mL/kg(理想體質(zhì)量)，呼吸頻率為13～15次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；雙肺通氣時(shí)潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸(RR)12次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持為全憑靜脈麻醉：丙泊酚TCI血漿靶濃度(2 μg/mL)+瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)泵注+順式阿曲庫銨0.12 mg/(kg·h)泵注。術(shù)中血壓偏低時(shí)靜注去氧腎上腺素，心動(dòng)過緩時(shí)給予阿托品；手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，帕洛諾司瓊0.25 mg和舒芬太尼0.1 μg/kg；同時(shí)接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100 μg和地佐辛20 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次自控給液量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。待患者在PACU完全清醒和血?dú)夂细窈蠼o予拔管，并記錄拔管時(shí)間。胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合組(Ⅱ組)在Ⅰ組的基礎(chǔ)上，于插管擺體位后選取術(shù)側(cè)T5～6胸椎旁穿刺。在超聲引導(dǎo)下穿刺針旁開胸椎棘突上緣2.5 cm，稍向頭側(cè)刺入皮膚，確認(rèn)針頭部位到達(dá)椎旁間隙后注入0.375%羅哌卡因20 mL。胸段硬膜外神經(jīng)阻滯復(fù)合組(Ⅲ組)誘導(dǎo)前在麻醉準(zhǔn)備間于側(cè)臥位下T5～6間隙放置硬膜外導(dǎo)管，向上置管5 cm，后注入2%利多卡因3 mL作為試驗(yàn)劑量。手術(shù)期間以0.375%羅哌卡因5 mL/h維持，在PACU拔管后拔出硬膜外導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較三組間患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料的比較(x-±s)

2.2 三組間平均動(dòng)脈壓的比較與Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)T2、T3、T4和T5的MAP明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 三組間心率的比較與麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)T1的心率比較，手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn)的心率普遍降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較（x-±s，mmHg）

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較（x-±s，次/min）

2.4 三組患者在PACU內(nèi)的拔管時(shí)間比較Ⅱ組和Ⅲ組在PACU內(nèi)的拔管時(shí)間分別為(25.17±2.41)min和(26.27±1.70)min，與Ⅰ組的(32.37±3.20)min比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=71.52，P＜0.05)。

3 討論

本研究中三種不同的麻醉方式均可安全的應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)。相比于單純?nèi)珣{靜脈麻醉，靜脈麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯或胸段硬膜外神經(jīng)阻滯均可引起術(shù)中血壓明顯下降，這就提示我們?cè)诖祟惵樽矸绞降穆樽砉芾碇袘?yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控，同時(shí)也從側(cè)面反映了胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外麻醉均能提供完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛，這將有利于減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用[7]，進(jìn)而減少阿片類藥物對(duì)免疫抑制的副作用。不同于平均動(dòng)脈壓，胸椎旁神經(jīng)阻滯組(Ⅱ組)和胸段硬膜外神經(jīng)阻滯組(Ⅲ組)的心率在術(shù)中下降不甚明顯，組間差異不明顯。這可能一方面源于普胸手術(shù)的麻醉過程中的液體管理大多采用限制性輸液，而胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸硬膜外神經(jīng)阻滯后引起外周血管的擴(kuò)張，血壓下降明顯，從而引起反射性心率增快，從而導(dǎo)致心率變化不明顯。相比于Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組均可明顯縮短PACU的拔管時(shí)間，這可能歸結(jié)于其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)開胸手術(shù)因傷口疼痛劇烈常嚴(yán)重影響患者深呼吸和咳嗽動(dòng)作，是導(dǎo)致術(shù)后肺不張和感染的重要原因，而相關(guān)研究證實(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中可以改善肺順應(yīng)性，增加肺活量和功能殘氣量，降低氣道阻力[8]，這不僅有利于患者術(shù)后呼吸功能的快速恢復(fù)，而且有助于減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[9]，PACU的拔管指征為：患者清醒，血?dú)夥治龊细瘛ｋm然三組術(shù)后均采用了靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，但Ⅱ組和Ⅲ組復(fù)合的神經(jīng)阻滯能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]，這更加有利于術(shù)后患者進(jìn)行深呼吸[6]，從而避免了CO2的蓄積，更加有力于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。拔管時(shí)間的提前一方面加快了術(shù)后患者肺功能的盡早恢復(fù)，同時(shí)另一方面也加快了PACU的床位周轉(zhuǎn)，有利于提高工作效率。

本研究由于受到時(shí)間和病例限制，術(shù)后未放置硬膜外管行持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸段硬膜外神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，因此未能對(duì)其術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行系統(tǒng)分析，同時(shí)本研究內(nèi)容仍不夠全面，仍然需要進(jìn)行全面、綜合的大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，全憑靜脈麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外神經(jīng)阻滯均能為胸腔鏡手術(shù)提供理想的鎮(zhèn)痛效果，有利于麻醉科PACU床位的周轉(zhuǎn)，在臨床麻醉過程中值得推廣。

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R655

B

1003—6350（2017）18—3055—03

2017-04-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.041

福建省自然科學(xué)基金（編號(hào)：2016J01476、2016J01588）；福建省引導(dǎo)性項(xiàng)目（編號(hào)：2016Y0072）

郭曉明。E-mail：gxm0907@126.com