占道祿，林明俠，林慶彪，陳建，戴曉華

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?70311)

前后路聯(lián)合手術(shù)固定治療嚴重下頸椎骨折脫位療效觀察

占道祿，林明俠，林慶彪，陳建，戴曉華

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?70311)

目的比較單純前路手術(shù)與前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床效果。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院脊柱外科2010年2月至2016年2月收治的89例嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中46例給予單純前路手術(shù)的患者作為對照組，43例給予前后路聯(lián)合手術(shù)治療的患者作為觀察組。分別于術(shù)前及術(shù)后6個月，利用視覺模擬評分量表(VAS)、頸椎殘障功能量表（NDI）及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)對兩組患者進行評估，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果術(shù)后6個月，對照組和觀察組的VAS評分分別為(1.85±0.56)分和(1.72±0.36)分，均明顯低于術(shù)前的(4.86±1.05)分和(4.85±1.02)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月，對照組和觀察組的NDI評分分別為(26.31±6.10)分和(17.26±5.37)分，均明顯低于術(shù)前的(51.33±16.25)分和(52.03±15.24)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后對照組和觀察組的JOA評分分別為(11.55±1.65)分和(12.82±2.33)分，均明顯高于術(shù)前的(6.39±1.02)分和(6.02±1.15)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且術(shù)后6個月進行組間比較，觀察組的NDI評分和JOA評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組JOA評分改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組5例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為13.95%，明顯低于對照組的28.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

嚴重下頸椎骨折脫位；內(nèi)固定手術(shù)；前路手術(shù)；前后路聯(lián)合手術(shù)；療效

頸椎骨折脫位指頸椎椎體骨折與椎節(jié)脫位同時發(fā)生的一類骨折，好發(fā)于C4～5、C5～6及C6～7三個頸椎節(jié)段，其在臨床上并不少見，且?guī)缀蹙l(fā)脊髓損傷，為頸椎損傷中的嚴重型[1]。多種原因均會導(dǎo)致下頸椎骨折脫位情況的發(fā)生，其中嚴重者還會出現(xiàn)脊髓斷裂，脊髓、休克等。針對嚴重下頸椎骨折脫位患者，及時實施手術(shù)治療，以盡早解除脊髓壓迫現(xiàn)象，促進患者頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)已得到廣泛的認同[2]。但是，關(guān)于具體的手術(shù)方式選擇，還存在一定的爭議。目前，可供選擇的手術(shù)方式包括單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)等。本研究比較單純前路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床效果，以期為臨床手術(shù)方案的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年2月至2016年2月海南省人民醫(yī)院脊柱外科收治的89例嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中男性50例，女性39例；年齡最小23歲，最大79歲，平均49.6歲；高處墜落傷34例，車禍傷37例，其他原因外傷18例；損傷節(jié)段：C4～5椎體31例，C5～6椎體33例，C6～7椎體25例；損傷程度依據(jù)Frankel分級：A級14例，B級27例，C級29例，D級19例；其中18例合并四肢、臟器及骨盆的損傷；入院后均行X光片、CT及MRI檢查，X光片顯示頸椎生理曲度改變，椎體骨折塌陷，CT顯示椎體爆裂骨折，椎管狹窄，關(guān)節(jié)突絞鎖等，MRI顯示脊髓水腫、局部出血及受壓情況；受傷至實施手術(shù)的時間6 h～8 d，平均4.8 d。所有患者的臨床資料完備，可滿足本研究的數(shù)據(jù)分析需求，排除合并顱腦病變及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。其中46例給予單純前路手術(shù)的患者作為對照組，43例給予前后路聯(lián)合手術(shù)治療的患者作為觀察組。兩組患者的平均年齡、性別、受傷原因、骨折類型、脊髓損傷程度以及受傷到手術(shù)時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法(1)對照組：給予單純前路手術(shù)，患者取仰臥位，經(jīng)前路于頸椎骨折脫位的中心做切口，分離椎旁肌，顯露脫位的節(jié)段及上下椎體，行椎體復(fù)位解除小關(guān)節(jié)突絞鎖后再行骨折椎體次全切除減壓，取髂骨植骨，于頸前路植入用于固定的鈦板及螺釘，清洗消毒切口并縫合，完成手術(shù)[3]。(2)觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，給予前后路聯(lián)合手術(shù)治療，首先俯臥位行后路手術(shù)，充分暴露傷椎及相鄰椎體棘突、椎板及側(cè)塊，牽引撬撥完成復(fù)位后，行椎板單開門減壓(傷椎椎板粉碎性骨折難以固定者，行椎板切除)，以微型鈦板依次固定開門側(cè)，縫合傷口，再行前路手術(shù)；仰臥位，顯露傷椎及鄰近椎體，傷椎次全切除減壓，自體髂骨取骨并植骨，鈦板螺釘內(nèi)固定，完成手術(shù)[3-4]。術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗感染等治療。

1.3 觀察指標與評價方法[5-7]比較兩組患者的手術(shù)情況以及術(shù)前、術(shù)后6個月的視覺模擬評分量表(VAS)、頸椎殘障功能量表(NDI)與日本骨科協(xié)會神經(jīng)功能量表(JOA)的評分情況，計算神經(jīng)功能改善率，JOA評分改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月的VAS評分與NDI評分比較術(shù)后6個月，兩組患者的VAS評分和NDI評分與本組治療前比較均表現(xiàn)出明顯的改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月，觀察組患者的VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的NDI評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個月兩組患者的VAS評分和NDI評分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者治療后的神經(jīng)功能改善情況比較術(shù)后6個月，兩組患者的JOA評分均較本組治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月觀察組患者的JOA評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者的神經(jīng)功能改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.586，P＜0.05)。

表2 兩組患者治療后的神經(jīng)功能改善情況比較(x-±s，分)

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，明顯低于對照組的28.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 典型病例患者，男性，41歲，嚴重下頸椎骨折脫位入院(圖1)，實施頸椎前路椎體次全切除減壓鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)加頸椎后路椎板單開門減壓微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療。手術(shù)治療后患者椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù)良好(圖2)。

圖1 患者術(shù)前X光片，CT及MRI影像學(xué)圖片

圖2 患者行頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)后頸椎正側(cè)位片

3 討論

頸椎管內(nèi)有重要的脊髓神經(jīng)組織，而神經(jīng)細胞大多為不可再生的細胞，一旦損傷壞死則神經(jīng)功能不能完全恢復(fù)。當發(fā)生頸椎骨折脫位時有可能進展為頸段脊髓損傷，除個別椎管矢狀徑較寬的節(jié)段損傷外，大部分患者會出現(xiàn)不同程度的癱瘓，且出現(xiàn)脊髓休克的比例較高[8]。嚴重的下頸椎骨折脫位往往脫位重或者合并多處骨折造成頸椎三柱結(jié)構(gòu)破壞，穩(wěn)定性喪失，脊髓和神經(jīng)功能嚴重受損[9]。如果采用傳統(tǒng)的保守治療，病情隨時可能加重，甚至危及生命，即使渡過危險期，也會產(chǎn)生不可逆的脊髓損傷，給患者留下終身殘疾[9]。為此，需要及時地對患者實施手術(shù)治療。脊髓損傷后24 h內(nèi)手術(shù)減壓是國際脊髓脊柱損傷權(quán)威公認的黃金時間，而6～8 h內(nèi)手術(shù)效果最佳[10]。通過實施手術(shù)治療，可以有效的解除患者的脊髓壓迫現(xiàn)象，促進患者頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)[11]。目前，可供選擇的手術(shù)方式包括單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)等[12]。頸椎前路手術(shù)指征為：①術(shù)前經(jīng)牽引已經(jīng)復(fù)位或前路手術(shù)即可復(fù)位；②以前柱及中柱損傷為主的壓縮性骨折；③椎體后方結(jié)構(gòu)雖有破壞，但并不存在難復(fù)性小關(guān)節(jié)絞鎖；④合并椎間盤突出，或椎體骨折塊進入椎管壓迫脊髓[13]。而實施前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證為：①小關(guān)節(jié)突跳躍絞鎖，前方減壓后不能復(fù)位者；②累計三柱的骨折脫位；③骨折脫位造成脊髓前后方同時受壓，椎管狹窄嚴重，單純前方或后方入路手術(shù)不能達到手術(shù)目的者。對于骨折脫位較嚴重的患者若單純實施前路手術(shù)固定治療，復(fù)位難度很大，甚至無法有效的解除對神經(jīng)脊髓的壓迫[12-13]。

本研究中，選擇對單純前路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)的治療情況進行統(tǒng)計比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6個月，兩組患者的VAS評分、NDI評分以及JOA評分與本組治療前進行比較均表現(xiàn)出明顯的改善，其中VAS評分、NDI評分水平均明顯下降，JOA評分明顯上升，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且術(shù)后6個月進行組間統(tǒng)計學(xué)比較，觀察組NDI評分及JOA評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組神經(jīng)功能改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果表明，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療效果確切。這是因為，實施頸椎前路鈦板螺釘固定加頸椎后路單開門減壓微型鈦板內(nèi)固定術(shù)可以為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，為治療下頸椎骨折脫位的根本原則[14]。治療過程中可以通過微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接結(jié)構(gòu)，形成剛性支撐，充分擴大椎管，獲得了理想的減壓效果，為脊髓功能的恢復(fù)提供良好的條件；同時手術(shù)對椎間高度的恢復(fù)、生理曲度的維持、術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定性的建立效果優(yōu)良，從而達到了理想的治療效果[15]。本次研究中，觀察組5例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)褥瘡，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(13.95%vs28.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療能夠有效減少各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，具有較高的治療安全性。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，是因為通過實施前后路聯(lián)合手術(shù)治療可以獲得堅強的固定效果，為患者的術(shù)后恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)，可以有效縮短患者術(shù)后的臥床時間及恢復(fù)時間[16]。于是，術(shù)后早期患者即可下地活動并參與到各種功能鍛煉中，進而有效減少感染和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w來看，對于存在嚴重下頸椎骨折脫位的患者，往往會同時出現(xiàn)前后方結(jié)構(gòu)破壞，對脊髓形成雙向壓迫，單純前路或后路手術(shù)均無法保證徹底減壓和術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的有效重建。此外，對于伴隨小關(guān)節(jié)絞鎖的患者來說，若單純的采用前路手術(shù)復(fù)位固定治療，會存在較大的復(fù)位難度，難以徹底解除對神經(jīng)脊髓的壓迫。而聯(lián)合后路減壓固定治療，則能夠?qū)崿F(xiàn)脊髓壓迫充分解除，同時更加直觀地促使受損部位復(fù)位。但前后路聯(lián)合手術(shù)手術(shù)范圍大，時間長，可能造成的醫(yī)源性損傷較大，對術(shù)者的手術(shù)水平及術(shù)中麻醉管理水平要求較高，需嚴格把握手術(shù)指征。

綜上所述，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Curative effect of combined anterior and posterior approaches in the treatment of severe fractures and dislocations of the lower cervical spine.

ZHAN Dao-lu,LIN Ming-xia,LIN Qing-biao,CHEN Jian,DAI Xiao-hua.

Department of Spine Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical results of simple anterior approach and combined anterior and posterior approaches in the treatment of severe fractures and dislocations of the lower cervical spine.MethodsThe clinical data of 89 patients with severe fractures and dislocations of the lower cervical spine,who admitted to Department of Spine Surgery in Hainan General Hospital from February 2010 to February 2016,were retrospectively analyzed.Theses patients were divided into the control group(46 cases)treated with anterior surgery and the observation group(43 cases)treated with anterior and posterior operation.Visual analogue scale score(VAS),neck disability index(NDI)and Japanese Orthopedic Association score(JOA)were used to evaluate and analyze function recovery before surgery and six months after surgery respectively.ResultsSix months after surgery,the VAS scores in the control group and the observation group were respectively(1.85±0.56)and(1.72±0.36),which were significantly lower than corresponding(4.86±1.05)and(4.85±1.02)before surgery in the two groups(P＜0.05);the NDI scores in the control group and the observation group at the time of 6 months after surgery were(26.31±6.10)and(17.26±5.37),respectively,which were significantly lower than corresponding(51.33±16.25)and(52.03±15.24)before surgery in the two groups(P＜0.05);the JOA scores in the control group and the observation group were(11.55±1.65)and(12.82±2.33),respectively,which were significantly higher than corresponding(6.39±1.02)and(6.02±1.15)before surgery in the two groups(P＜0.05).The statistical comparison between the two groups 6 months after the operation showed that the NDI and JOA scores of the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05).The improvement rate of JOA score in the observation group was(62.12±9.54)%,which was significantly higher than(49.31±8.81)%in the control group(P＜0.05).There were 5 cases of pulmonary infection,1 case of incision infection,and no bedsore in the observation group,and the incidence of complications was 13.95%in the observation group,which was significantly lower than 28.56%in the control group(P＜0.05).ConclusionThe combined anterior and posterior approaches have the definite therapeutic effect and less complications in the treatment of the patients with severe fractures and dislocations of the lower cervical spine,which is worthy of being promoted in clinical application.

Severe fractures and dislocations of the lower cervical spine;Internal fixation;Anterior approach;Combined anterior and posterior approach;Curative effect

R683.2

A

1003—6350（2017）18—2978—04

2017-07-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.015

占道祿。E-mail：85796852@qq.com