楊帆，桑德春，張曉鈺，盧利萍，褚宏宇

·臨床研究·

運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果①

楊帆，桑德春，張曉鈺，盧利萍，褚宏宇

目的 探討運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效。方法 2015年5月至2016年10月，40例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)療法)和運(yùn)動(dòng)想象組(運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)療法)，每組20例。治療前及治療6周后，分別采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)定，采用磁共振彌散張量成像(DTI)測(cè)量患者各向異性分?jǐn)?shù)(FA)。結(jié)果 治療后，兩組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前顯著提高(t＞5.088,P＜0.001)，運(yùn)動(dòng)想象組優(yōu)于對(duì)照組(t＞2.124,P＜0.05)。治療前，兩組病灶側(cè)FA均較對(duì)側(cè)明顯減小(t＞3.892,P＜0.01)，兩組間無(wú)顯著性差異(t＜1.144,P＞0.05)；治療后，運(yùn)動(dòng)想象組有較多患者(5/5 vs.2/4)FA升高。結(jié)論 運(yùn)動(dòng)想象療法能促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，對(duì)受損白質(zhì)纖維的恢復(fù)可能有幫助。

腦卒中；運(yùn)動(dòng)想象；運(yùn)動(dòng)；彌散張量成像

腦卒中是腦損傷中最常見(jiàn)的致殘和死亡原因。估計(jì)2013年中國(guó)腦卒中患病率高于30年前，尤其是農(nóng)村居民，腦卒中的年齡標(biāo)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)、114.8/(10萬(wàn)?年)[1]。腦卒中后康復(fù)能使致殘率降低，有效提高患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)仍以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸治療[2]等為主，一些新的治療手段，如經(jīng)顱直流電刺激[3]、運(yùn)動(dòng)想象療法[4]、減重步行訓(xùn)練[5]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[6]等，也逐漸應(yīng)用至臨床。

運(yùn)動(dòng)想象療法是指內(nèi)心反復(fù)模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而不伴有明顯的身體活動(dòng)[7]。由于其簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)，近些年在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，腦損傷、脊髓損傷的功能恢復(fù)[8]。彌散張量纖維束成像(diffusion tensor tractography,DTT)是彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技術(shù)的拓展，可在活體狀態(tài)下對(duì)大腦白質(zhì)纖維束進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的形態(tài)學(xué)研究[9]，準(zhǔn)確顯示白質(zhì)纖維束的受損范圍，有利于腦卒中早期診斷及病情評(píng)估[10]。

本研究觀察運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果，并評(píng)估其對(duì)白質(zhì)纖維損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月至2016年10月，北京博愛(ài)醫(yī)院綜合康復(fù)科住院的腦卒中患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=20)和運(yùn)動(dòng)想象組(n=20)。均經(jīng)MRI診斷為腦卒中，并伴運(yùn)動(dòng)功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶區(qū)位于單側(cè)運(yùn)動(dòng)通路皮層下區(qū)域；②無(wú)精神病史，如嚴(yán)重抑郁、焦慮、精神分裂癥等；③首次發(fā)作；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分＞21，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分＞4，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分≥8；⑤運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25。

KVIQ是運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)的修訂版，它將10個(gè)姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)成分分為5級(jí)，包括頭部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、軀干運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)，受試者用兩種方法對(duì)自己誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行評(píng)分，分為5級(jí)，1分為低想象力，5分為高想象力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦外傷、癲癇，或特殊藥物服用史；②過(guò)去6個(gè)月內(nèi)確定為酒精或藥物依賴(lài)；③伴意識(shí)障礙、失語(yǔ)等影響認(rèn)知評(píng)測(cè)的疾??；④?chē)?yán)重心、肺、肝、腎、胃腸道功能障礙，腫瘤等；⑤重度內(nèi)分泌、感染性、中毒性腦??；⑥伴MRI檢查禁忌癥(如空間幽閉恐懼癥等)。

兩組性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，包括控制血壓、血糖、血脂，腦梗死患者抗血小板聚集、抗凝等藥物治療。完成基礎(chǔ)評(píng)價(jià)，包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥評(píng)價(jià)，意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，和焦慮抑郁評(píng)價(jià)等。確保病情穩(wěn)定后，接收常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理因子療法、作業(yè)療法、針灸等，每次40 min，每周5次?；A(chǔ)評(píng)價(jià)和康復(fù)治療由北京博愛(ài)醫(yī)院康復(fù)治療師完成。

表1 兩組一般資料比較

運(yùn)動(dòng)想象組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法，每次12～15 min，每周5次?；颊邌为?dú)處于安靜的房間中(前兩次可有人陪伴)，閉目仰臥于床上，聽(tīng)指導(dǎo)語(yǔ)錄音帶。全身放松3 min：患者想象躺在溫暖、放松的地方，先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。提示患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象5～7 min，想象的內(nèi)容應(yīng)集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)活動(dòng)，以改善某種特定功能；同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺(jué)。最后讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周?chē)h(huán)境2 min。最后解說(shuō)者從10倒數(shù)至1，在數(shù)至1時(shí)讓患者睜開(kāi)眼睛。

治療前后通過(guò)測(cè)量患者血壓、心率等判斷患者有無(wú)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。

1.3 評(píng)定方法

兩組在治療前及治療6周后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 影像學(xué)數(shù)據(jù)采集及分析

治療前及治療6周后完成MRI、DTI、DTT掃描。

首次診斷時(shí)由本院影像科使用雙梯度Signa Intinity Twinspeed磁共振系統(tǒng)(美國(guó)GE公司)對(duì)患者行頭部掃描，基本序列包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、DWI。

選擇病灶位于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)照組患者15例和運(yùn)動(dòng)想象組患者13例完成治療前DTI檢查，DTI掃描參數(shù)：b值分別為0 s/mm2、800 s/mm2；擴(kuò)散敏感梯度方向64。T1-MPRAGE結(jié)構(gòu)像掃描參數(shù)：TR/TE 2259/11.3 ms，TI 750 ms，層厚6.0，采集矩陣320×256，F(xiàn)OV 24×18。

在FA圖像上測(cè)取病灶處FA，同時(shí)獲得對(duì)側(cè)相同位置正常組織的FA。

DTT檢查參照大腦白質(zhì)纖維束解剖資料，對(duì)梗死灶周?chē)w維束始點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，計(jì)算機(jī)自動(dòng)跟蹤，終止條件為角度＜35°且FA＜0.2，對(duì)雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束進(jìn)行重建。

對(duì)照組患者4例及運(yùn)動(dòng)想象組患者5例完成治療2個(gè)月后DTI檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(xˉ±s)表示，符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA、MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組FMA、MBI評(píng)分均顯著改善(P＜0.001)，運(yùn)動(dòng)想象組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

治療前，兩組病灶側(cè)FA無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，對(duì)側(cè)正常組織FA無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，病灶側(cè)FA均明顯小于對(duì)側(cè)正常組織FA(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前病灶側(cè)與對(duì)側(cè)FA比較

治療后，運(yùn)動(dòng)想象組5例患者病灶側(cè)FA均提高，對(duì)照組2例患者病灶側(cè)FA提高，對(duì)側(cè)正常組織FA無(wú)明顯改變。見(jiàn)表5。因例數(shù)較少，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表5 兩組部分患者治療前后FA比較

圖示為一例49歲男性腦出血患者。T2加權(quán)像可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，病灶處FA為0.232，DTT可見(jiàn)神經(jīng)纖維束較對(duì)側(cè)正常組織明顯減少(圖1)。經(jīng)6周運(yùn)動(dòng)想象治療及常規(guī)藥物、康復(fù)治療后，復(fù)查頭顱MRI，病灶處FA為0.250，DTT成像可見(jiàn)神經(jīng)纖維束較治療前有所增多(圖2)。

3 討論

運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的主要目標(biāo)是增強(qiáng)肌力及防治痙攣，如肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)方法，如Bobath法[11]、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如功能電刺激[12]、減重步行訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[13]等。

受限于人力和物力，一些運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練往往受限，難以達(dá)到最好效果。因此人們考慮在肢體康復(fù)基礎(chǔ)上加用新的方法，在不增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的情況下，提高康復(fù)效果。近幾年一些臨床研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)[14-17]，在物理治療效果不明顯時(shí)，運(yùn)動(dòng)想象療法可使運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。

Torunn等[18]發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間越早，功能恢復(fù)情況越好。隨著卒中單元在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展，急性期康復(fù)治療的重要性愈發(fā)明顯[19]，而運(yùn)動(dòng)想象治療也可用于急性期康復(fù)治療中。

本研究從臨床及影像學(xué)兩方面探討運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中恢復(fù)期治療的可行性。結(jié)果顯示，增加運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的改善及日常生活活動(dòng)能力的提高有一定療效。

DTI利用組織中水分子的自由熱運(yùn)動(dòng)的各向異性原理，探測(cè)組織的微觀結(jié)構(gòu)，是目前唯一可活體顯示腦白質(zhì)纖維束的無(wú)創(chuàng)性成像方法，有利于腦卒中的早期診斷及病情評(píng)估[20]。

圖1 某49歲男性腦出血患者治療前影像

圖2 某49歲男性腦出血患者治療后影像

FA是目前最常用的參數(shù)[21-23]。FA圖像可以提供較好的灰白質(zhì)對(duì)比，容易識(shí)別病灶部位，使所測(cè)量的FA值較準(zhǔn)確；FA不隨坐標(biāo)系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)而改變；FA是組織的物理特性，同一對(duì)象不同時(shí)間、不同成像設(shè)備，及不同對(duì)象間獲得的FA值具有可比性[24]。

DTT是DTI技術(shù)應(yīng)用的拓展，可顯示梗死區(qū)和纖維束之間的關(guān)系，也可以顯示纖維束的迂曲、受壓以及變形。

本研究顯示，腦卒中患者病灶處FA較對(duì)側(cè)明顯下降；康復(fù)治療后，受損的聯(lián)接纖維束可能會(huì)恢復(fù)。但由于樣本量過(guò)少，無(wú)法得出更一般的結(jié)論，有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)于腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有一定效果。對(duì)無(wú)明顯認(rèn)知障礙的腦卒中患者可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象治療輔助康復(fù)。同時(shí)依靠系統(tǒng)的影像學(xué)研究，對(duì)運(yùn)動(dòng)想象治療的機(jī)制進(jìn)行論證，為腦卒中恢復(fù)期個(gè)體化治療提供幫助。

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Effect of Motor Imagery on Motor Function in Hemiplegic Patients after Stroke

YANG Fan,SANG De-chun,ZHANG Xiao-yu,LU Li-ping,CHU Hong-yu
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

SANG De-chun.E-mail:sdc12663@126.com

Objective To explore the effect of motor imagery on motor recovery in hemiplegic patients after stroke.Methods From May,2015 to October,2016,40 hemiplegic patients after stroke were randomly divided into control group(accepted routine rehabilitation,n=20)and motor imagery group(accepted motor imagery and routine rehabilitation,n=20).They were assessed with Fugl-Meyer Assessment(FMA),modified Barthel Index(MBI)before and six weeks after treatment.Fractional anisotropy(FA)of the focus was measured with diffusion tensor imaging(DTI).Results The scores of FMA and MBI improved in both groups after treatment(t＞5.088,P＜0.001),and improved more in the motor imagery group than in the control group(t＞2.124,P＜0.05).The FA reduced in the focus compared with the same site of unaffected side in both groups before treatment(t＞3.892,P＜0.01),and there was no significant difference between two groups(t＜1.144,P＞0.05).FA increased in more patients of the motor imagery group(5/5)than in the control group(2/4).Conclusion Motor imagery can promote the recovery of motor function and activities of daily living in stroke patients,and may help the recovery of fibers in white matter.

stroke;motor imagery;motor;diffusion tensor imaging

R743.3

A

1006-9771(2017)09-1081-05

2017-01-11

2017-05-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.019

[本文著錄格式] 楊帆，桑德春，張曉鈺，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(9):1081-1085.

CITED AS:Yang F,Sang DC,Zhang XY,et al.Effect of motor imagery on motor function in hemiplegic patients after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1081-1085.

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.2015CZ-31)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：楊帆(1987-)，女，漢族，吉林敦化市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：桑德春，主任醫(yī)師。E-mail:sdc12663@126.com。