王 暉，黃海濤，梁三紅，呂 文

英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤片對炎癥性腸病患者T淋巴細胞的影響

王 暉，黃海濤，梁三紅，呂 文

目的觀察英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤片對炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)患者外周血T淋巴細胞的影響。方法將98例活動期IBD患者按照疾病種類分為UC組(潰瘍性結(jié)腸炎，50例)，CD組(克羅恩病，48例)。每個疾病種類下設(shè)研究組和對照組，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行靜脈滴注英夫利西治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上行口服硫唑嘌呤治療。另將同期健康體檢人員25例列為健康組作為參照。對比治療后研究組和對照組臨床療效及外周血T淋巴細胞水平。結(jié)果治療后研究組總有效率均顯著高于各自對照組：UC組(96.00% vs. 72.00%)，CD組(91.66% vs. 66.66%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組外周血總T淋巴細胞(CD3+)及亞群CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞的比例水平均較治療前顯著升高，CD4+/CD8+比例較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組對T淋巴細胞水平改善情況顯著優(yōu)于各自對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。UC組聯(lián)合治療后，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平恢復(fù)至同期健康組水平，CD組聯(lián)合治療后CD3+、CD4+、CD8+水平恢復(fù)至同期健康組水平。結(jié)論英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤片能顯著提高IBD患者T淋巴細胞水平，緩解患者淋巴細胞分布異常，恢復(fù)受損免疫功能，提高治療有效率。

英夫利西單抗；炎癥性腸病；硫唑嘌呤；T淋巴細胞

0 引言

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)是一種常見的非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)。該病以腸道炎癥和黏膜組織損傷為特征，其發(fā)病機制尚不完全清楚，腸道黏膜固有免疫及獲得免疫異常所導(dǎo)致的腸道炎性反應(yīng)是其發(fā)病的主要機制，臨床表現(xiàn)為持續(xù)腹痛、腹瀉、出血、腸道吸收障礙并伴有不同程度的全身癥狀。傳統(tǒng)的治療方法主要以緩解癥狀為主。目前，IBD的治療已跨入免疫調(diào)節(jié)的生物治療時代[1]，以英夫利西單抗為代表的生物制劑為IBD的治療提供了新策略。本研究探討了聯(lián)合英夫利西單抗和硫唑嘌呤片抑制劑治療IBD的療效，并重點考察其對患者外周血T淋巴細胞的影響，以期為IBD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2015年3月至2016年3月我院IBD患者98例。其中UC患者50例，CD患者48例。上述研究對象臨床癥狀均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將上述UC患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組25例，研究組男12例，女13例；年齡24～62歲，平均(46.15±3.02)歲。對照組男14例，女11例；年齡25～60歲，平均(44.15±3.55)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。將上述CD患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組24例，研究組男15例，女9例；年齡26～65歲，平均(43.50±4.55)歲。對照組男14例，女10例；年齡23～64歲，平均(45.20±4.30)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另將我院同期健康體檢人員25例列為健康組，男15例，女10例；年齡20～60歲，平均(42.88±4.50)歲。該研究嚴(yán)格遵循我院倫理委員會相關(guān)規(guī)定，所有受視對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述活動期IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～70歲；③病情程度為輕度、中度及重度但無需急救措施者；④在充分了解研究內(nèi)容和可能存在無法量化的風(fēng)險情況下自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性感染性腸炎；②年齡在18～70歲區(qū)間外者；③伴有嚴(yán)重腸梗阻、穿孔、息肉、中毒性結(jié)腸擴張、結(jié)腸癌、直腸癌等并發(fā)癥；④合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性病史；⑤依從性差，不愿簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均給予抗感染、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注英夫利西(商品名：類克，制藥企業(yè)：瑞士Janssen Biologics B.V.，批準(zhǔn)文號：S20120012，規(guī)格：100 mg/支)，注射劑量5 mg/kg，溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，滴注時間為治療開始時第0、2、6、14周，每次滴注時間>2 h。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服硫唑嘌呤(商品名：依木蘭，制藥企業(yè)：Glaxo Smith Kline Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100042，規(guī)格：50 mg)，每次1.5～4 mg/kg，1次/d。兩組均于14周后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標(biāo) 外周血總T淋巴細胞及亞群的測定：兩組于治療前1 d、治療14周后對外周血總T淋巴細胞(CD3+)及亞群CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、CD4+/CD8+的比例進行測定。檢測儀器采用美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的FC500流式細胞儀，使用EDTA抗凝管采集空腹靜脈血樣本，所用的普通流式管、染色混合試劑(CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/D3-PC5)、溶血素(OptiLyseC)等相關(guān)儀器及檢測試劑盒均為Beckman Coulter公司配套生產(chǎn)。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床綜合療效評價包括治療有效率、并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計。在給藥后第14周后行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，以CAI(臨床活動指數(shù))作為臨床有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療有效率包括顯效、緩解、無效。顯效：臨床癥狀基本消失，血沉及血紅蛋白指標(biāo)正常，CAI下降>80%；緩解：患者各項臨床癥狀有所緩解或部分消失，CAI下降程度>50%；無效：各項臨床癥狀較治療前無明顯改善甚至加重，并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。總有效率=(顯效+緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 UC研究組總有效率顯著高于對照組(96.00% vs. 72.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CD研究組總有效率顯著高于對照組(91.66% vs. 66.66%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 UC組外周血T淋巴細胞亞群水平比較 研究組與對照組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組及對照組CD3+、CD4+、CD8+均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低(P<0.05)；治療后研究組改善程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.97、1.71、1.74、4.85，P<0.05)；治療后研究組上述指標(biāo)水平與健康組比較，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.57、0.49、0.10、1.08，P>0.05)，見表2。

2.3 CD組外周血淋巴細胞亞群水平比較 治療前，研究組及對照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低(P<0.05)。治療后研究組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.17、2.29、1.98、3.7，P<0.05)，研究組治療后與健康組比較，CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.66、0.94、0.25，P>0.05)。CD4+/CD8+水平與健康組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.12，P<0.05)，見表3。

3 討論

IBD的發(fā)病綜合了遺傳、免疫、感染、環(huán)境、精神等各種因素[3]。研究表明，IBD發(fā)病率逐年增高，難治性UC、CD不斷出現(xiàn)[4]。IBD屬于自身免疫性疾病。腸道免疫失調(diào)后，抗原通過受損黏膜進入組織和血液激發(fā)腸道炎癥免疫狀態(tài)，損傷性免疫因子大量釋放，引發(fā)持續(xù)性炎癥反應(yīng)。多項臨床數(shù)據(jù)及動物實驗表明，腸道的免疫反應(yīng)是免疫細胞、多種細胞因子、免疫球蛋白等復(fù)雜而精確的調(diào)節(jié)下進行的，T淋巴細胞作為免疫調(diào)節(jié)的中心環(huán)節(jié)參與了黏膜炎癥的多種免疫反應(yīng)，在IBD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[5-7]。T淋巴細胞亞群間能以正常的比例表達，是維系正常免疫反應(yīng)的重要生理基礎(chǔ)。T淋巴細胞亞群功能異常增強或減弱，均可以引起亞群之間的比例失調(diào)，導(dǎo)致免疫反應(yīng)異常增強或減弱，引起炎癥損傷[8]。CD+為淋巴細胞表面的分化抗原，廣泛參與免疫應(yīng)答的識別、活化和效應(yīng)階段。最早確定的2個CD亞群CD4+、CD8+中，CD4+亞群可促進細胞和免疫細胞的增殖與分化，誘導(dǎo)和輔助產(chǎn)生抗體；CD8+亞群對抗體和免疫反應(yīng)的發(fā)生有抑制作用。傳統(tǒng)氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物對活動期IBD的治療主要以緩解癥狀為主。英夫利西單抗是一種人工合成的抗TNF-α單克隆抗體，許多細胞因子尤其是TNF-α在IBD的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用[9]，硫唑嘌呤是巰嘌呤的前體藥物，可在人體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為巰嘌呤，后者是最早用于炎癥性腸病治療的藥物。研究表明，英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤可以提高CD患者的應(yīng)答率，有助于維持應(yīng)答[10]，田柳等[11]將英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤維持治療中重度UC，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的療效顯著高于單一用藥組，且無明顯的不良反應(yīng)。

表2 UC組治療前后淋巴細胞水平比較

注：*與對照組治療前比較,t=0.03、0.17、0.19、0.42，P>0.05；#與對照組治療后比較，t=1.97、1.71、1.74、4.85，P<0.05

注：*與對照組治療前比較，t=0.19、0.06、0.88、1.28，P>0.05；#與對照組治療后比較，t=2.17、2.29、1.98、3.70，P<0.05

本研究中UC組、CD組患者治療前外周血T淋巴細胞水平與健康組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，總T淋巴細胞(CD3+)明顯低于健康組，表明活動期炎癥性腸病患者的免疫系統(tǒng)異常，機體對外源免疫檢測減弱，免疫調(diào)節(jié)失衡，這可能是誘發(fā)UC的重要因素[12-16]。CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞均較健康組顯著下降，且CD8+細胞比CD4+細胞下降更為顯著，導(dǎo)致CD4+/CD8+偏高，兩亞群之間的比例失調(diào)，與文獻[14-15]的研究結(jié)果一致。CD4+/CD8+是反映T淋巴細胞功能的重要指標(biāo)，IBD患者的高CD4+/CD8+水平表明機體免疫機制已出現(xiàn)紊亂。治療后，UC組、CD組研究組和對照組CD3+、CD4+、CD8+水平較治療前均顯著升高，CD4+/CD8+顯著降低，且2個研究組改善水平優(yōu)于對照組，UC組治療后，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+同健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有效率為96%，顯著高于對照組。CD組治療后，研究組CD3+、CD4+、CD8+水平與健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CD4+/CD8+水平仍未達到正常水平，有效率達91.66%，亦顯著高于對照組。

綜上所述，IBD的發(fā)病與患者的免疫水平有密切關(guān)系，體現(xiàn)在外周血淋巴細胞亞群的分布異常和功能改變。英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤，可顯著改善活動期炎癥性腸病患者的免疫水平。通過調(diào)節(jié)相關(guān)細胞亞群水平和比例，改善IBD患者的免疫功能，使其恢復(fù)到正常水平。且聯(lián)合用藥在糾正IBD患者淋巴細胞分布異常和細胞免疫功能紊亂方面較單一用藥療效更加顯著，針對IBD患者的治療具有臨床應(yīng)用價值。

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EffectofinfliximabcombinedwithazathioprinetabletsonTlymphocytesinpatientswithinflammatoryboweldisease

WANG Hui,HUANG Hai-tao,LIANG San-hong,Lü Wen

(Department of Gastroenterology,No.1 People′s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310000,China)

ObjectiveTo observe the effect of infliximab combined with azathioprine tablets on T lymphocytes in patients with inflammatory bowel disease (IBD).MethodsTotally 98 patients with active IBD were divided into UC group (ulcerative colitis,n=50) and CD group (Krohn′s disease,n=48),and patients with each kind of disease were divided into study group and control group.Control group

intravenous infusion of infliximab on the basis of routine treatment,and study group received oral azathioprine treatment on the basis of the treatment of control group.Twenty-five healthy persons were selected as control group.The clinical efficacy and the levels of T lymphocyte in peripheral blood were compared between study group and control group.ResultsAfter treatment,the total effective rate of study group was significantly higher than that of control group:UC group (96.00% vs. 72.00%),CD group (91.66% vs. 66.66%),the difference being statistically significant (P<0.05).After treatment,the levels of total T lymphocytes (CD3+),CD4+T lymphocytes and CD8+T lymphocytes were increased (P<0.05),while the proportion of CD4+/CD8+was decreased (P<0.05).Study group was significantly better than control group in the improvement of T lymphocyte (P<0.05).After UC treatment,the levels of CD3+,CD4+,CD8+and CD4+/CD8+recovered to the same level of healthy group.The levels of CD3+,CD4+and CD8+in CD group recovered to the same level of healthy group after treatment.ConclusionInfliximab combined with azathioprine tablets can significantly improve IBD patients′ T lymphocyte level,alleviate the abnormal distribution of lymphocytes,restore immune function,and improve the treatment efficiency.

Infliximab;Inflammatory bowel disease;Azathioprine;T lymphocyte

2016-12-19

杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，杭州 310000

2016年浙江省科技計劃項目(2016C37137)

10.14053/j.cnki.ppcr.201709013