湯華,傅廣,黃樹斌,陳慧娟,何仲春

(湖南長沙市第一醫(yī)院心內(nèi)一科,410005)

·論著·

左西孟旦對急性失代償心力衰竭患者心功能及QRS波時相和C反應(yīng)蛋白的影響

湯華,傅廣,黃樹斌,陳慧娟,何仲春

(湖南長沙市第一醫(yī)院心內(nèi)一科,410005)

目的觀察左西孟旦對急性失代償心力衰竭患者心功能、QRS波時相和C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。方法將111例急性失代償心力衰竭患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組56例和對照組55例。兩組均予標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療。研究組加用左西孟旦。治療7 d后觀察兩組血漿腦利鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心電圖QRS波時相、CRP的變化，判斷療效及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療前血漿BNP、LVEF、QRS波時相、CRP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后血漿BNP、LVEF、QRS波時相、CRP均較治療前明顯改善(P<0.05)，且左西孟旦組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。左西孟旦組總有效率明顯高于對照組[91.1%(51/56)比 76.4%(42/55)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論左西孟旦可顯著改善急性失代償心力衰竭患者的癥狀，QRS波時相縮短，CRP下降，提高心功能，安全性好。

心力衰竭；強(qiáng)心藥；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；心電描記術(shù)

急性失代償心力衰竭(ADHF)是在心臟功能異常(主要見于收縮功能不全，也可以見于舒張功能不全，心律失常等)的基礎(chǔ)上，突然起病并迅速達(dá)到高峰的以呼吸困難為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)病時有生命危險，需要臨床急診妥善處理。左西孟旦注射液是一種新型正性肌力藥物Ca2+增敏劑，它不增加心肌耗氧量，能增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管和冠脈血管，從而改善患者心力衰竭(HF)的血流動力學(xué)效應(yīng)，明顯改善患者的臨床癥狀。國外報道[1-3]左西孟旦能改善心力衰竭癥狀、降低心律失常及嚴(yán)重的心肌缺血事件、降低死亡率。本研究通過觀察ADHF患者應(yīng)用左西孟旦后血漿腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心電圖QRS波時相的變化，評價臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2014年3月至2016年2月住院的111例急性失代償心力衰竭患者，均符合紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅲ～Ⅳ級，且超聲心動圖證實LVEF≤40%。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組56例，男33例，女23例；年齡(64.8±12.1)歲；對照組55例，男34例，女21例，年齡(63.9±15.2)歲。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜病變、心包疾病、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、血容量不足或不能用血管擴(kuò)張劑、嚴(yán)重肝腎功能不全。患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組在入院用藥前測血漿BNP，CRP，心電圖QRS波時相，超聲心動圖檢測LVEF等。均常規(guī)給予抗心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療，包括治療原發(fā)病、限制水鹽攝入，使用利尿劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥物，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)及β受體阻滯劑等。觀察組予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))，初始負(fù)荷量12 μg/kg，靜脈注射，1 h后增加至0.2 μg·kg-1·min-1，持續(xù)23 h。

1.3 觀察指標(biāo) 治療過程中觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、呼吸困難程度、肺部濕啰音、下肢水腫等體征。治療前及治療7 d后檢測兩組患者血漿BNP、CRP、心臟彩色多普勒超聲LVEF、心電圖QRS波時相，對病情進(jìn)行評估。

1.4 療效判定 顯效為心功能改善2級以上；有效為心功能改善1～2級；無效為心功能改善不足1級或加重或死亡?？傆行О@效和有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 左西孟旦組顯效21例，有效30例，無效5例，總有效率為91.1%(51/56)。對照組顯效14例，有效28例，無效13例，總有效率為76.4%(42/55)。左西孟旦組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.418，P=0.036<0.05)。

2.2 兩組治療前后各指標(biāo)比較 兩組治療前血漿BNP、CRP、LVEF、QRS波時相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血漿BNP、CRP、LVEF、QRS波時相均較治療前明顯改善，且左西孟旦組改善更明顯，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1 。

2.3 不良反應(yīng) 左西孟旦組出現(xiàn)低血壓3例，室性心律失常2例；對照組出現(xiàn)低血壓1例，室性心律失常2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

血漿BNP主要來源于心室肌，心力衰竭時心臟容積負(fù)荷和(或)壓力負(fù)荷增加，心室肌分泌BNP增多，血漿BNP濃度增高。研究認(rèn)為BNP和LVEF獨立相關(guān)，臨床上普遍用BNP水平來判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度，BNP越高，心功能越差，死亡率越高[4-5]。

而血漿C反應(yīng)蛋白是一種經(jīng)典的急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下含量極微量，在機(jī)體受到損傷或感染時血漿中急劇上升，傳統(tǒng)認(rèn)為C反應(yīng)蛋白是一種非特異的炎性標(biāo)志物[6]，近年來研究揭示C反應(yīng)蛋白是心血管疾病最強(qiáng)有力的預(yù)示因子與危險因子[7-8]。

心電圖檢查對于急性失代償心力衰竭患者非常重要。QRS波時相延長是引起心跳驟停，產(chǎn)生惡性心律失常的原因之一。它是標(biāo)志心功能的重要指標(biāo)，反應(yīng)心室收縮同步性下降、心臟射血功能下降[9]。

在急性心力衰竭早期階段，主要目標(biāo)是急性充血癥狀的控制，穩(wěn)定血流動力學(xué)，維持組織灌注和氧合，從而保護(hù)心臟、腎臟和其他器官。主要傳統(tǒng)治療辦法包括靜脈使用袢利尿藥，血管擴(kuò)張藥和(或)升壓藥。指南指出正性肌力藥物可以有效緩解患者的癥狀，增加心排血量，降低充盈壓。但臨床上應(yīng)用的傳統(tǒng)正性肌力藥物能增加心肌耗氧量，影響心肌舒張，誘發(fā)心律失常，缺乏降低死亡率的證據(jù)，有些藥物長期應(yīng)用甚至增加死亡率[10]。

表1 兩組急性失代償心力衰竭患者治療前后各指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較，bP<0.05

左西孟旦是一種新型的正性肌力藥物。其發(fā)揮Ca2+增敏效應(yīng)的分子學(xué)背景與其心肌肌絲內(nèi)Ca2+感受器肌鈣蛋白C分子間的特殊交互作用有關(guān)。左西孟旦及其長壽命代謝產(chǎn)物OR-1896可產(chǎn)生多種有益的多效性作用。首先，激活平滑肌細(xì)胞膜上的ATP-敏感性K+通道是一個強(qiáng)有力的血管舒張機(jī)制。其次，激活線粒體內(nèi)的ATP-敏感性K+通道則有可能使細(xì)胞作用范圍擴(kuò)大至線粒體ATP生成調(diào)節(jié)，與心臟保護(hù)效應(yīng)的藥理學(xué)機(jī)制有關(guān)。最后，左西孟旦可產(chǎn)生亞型-選擇性磷酸二酯酶抑制效應(yīng)。左西孟旦的心血管效應(yīng)絕不僅僅是孤立的藥物—受體交互作用，與其他類型正性肌力—血管擴(kuò)張藥物相比，還涉及其獨有的有利的能量和神經(jīng)激素改變[11-12]。左西孟旦誘發(fā)的心臟保護(hù)效應(yīng)可在急性應(yīng)激條件下被動員，表現(xiàn)為急性抗心肌缺血和抗頓抑效應(yīng)。另外，左西孟旦可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌信號作用[13]，這意味著其有可能減輕心肌細(xì)胞凋亡或心肌重塑[14-16]。

本研究結(jié)果表明，急性失代償心力衰竭患者經(jīng)傳統(tǒng)療法加用新一代正性肌力藥物左西孟旦治療后，大部分患者心力衰竭癥狀明顯改善，血漿BNP明顯降低，C反應(yīng)蛋白降低，經(jīng)超聲心動圖測定患者LVEF等左心功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，心電圖QRS波時相縮短，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。

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TheeffectsoflevosimendanonacutedecompensatedheartfailureandQRSdurationandC-reactionprotein

TangHua,FuGuang,HuangShubin,ChenHuijuan,HeZhongchun

(DepartmentofCardiology，theFirstHospitalofChangsha,Changsha410005,China)

ObjectiveTo observe the effects of levosimendan on the acute decompensated heart failure,the QRS duration and C-reaction protein.Methods111 cases of patients with acute decompensated heart failure were randomly divided into experimental group with 56 cases and control group with 55 cases.The two groups were both given conventional treatment and the experimental group was added with levosimendan treatment.The plasma brain natriuretic peptide (BNP),left ventricular ejection fraction (LVEF),QRS duration and C-reaction protein changes after 7ds of two groups were observed,the curative effect and adverse reaction were evaluated.ResultsThe total effective rate of the levosimendan group was significantly higher than that of the control group [91.1% (51/56) VS.76.4% (42/55)],the difference was statistically significant (P<0.05).Plasma BNP,LVEF,QRS duration and CRP the two groups were not significant differences before treatment (P>0.05).The two groups plasma BNP,LVEF,QRS duration and CRP of two groups were significantly improved and the levosimendan group was more obviously improved after treatment,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionLevosimendan can significantly improve cardiac function in patients with acute decompensated heart failure,shorten QRS duration and decrease CRP with good safety.

Heart failure；Cardiotonic agents；C-Reactive Protein；Electrocardiography

R541.61

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.022

2017-01-20)

湯華，副主任醫(yī)師，Email:1612009585@qq.com