蒙燕燕

宮腔鏡電切術(shù)治療子宮中隔不孕的療效研究

蒙燕燕①

目的：研究宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)對(duì)不孕不育患者的療效。方法：選取醫(yī)院收治的64例子宮中隔患者，按照手術(shù)方法的不同，將其分為觀察組(25例)和對(duì)照組(39例)。觀察組采用宮腔鏡＋腹腔鏡聯(lián)合治療；對(duì)照組采用單純行宮腔鏡電切術(shù)；觀察對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果：在22例完全子宮中隔患者中，術(shù)后妊娠率為59.09%，高于術(shù)前的18.18%(x2=4.539，P＜0.05)；術(shù)后足月順產(chǎn)率為31.82%，顯著高于術(shù)前的0%(x2=8.324，P＜0.05)。42例不完全子宮中隔患者中，術(shù)后的妊娠率為73.81%，高于術(shù)前的33.33%(x2=13.832，P＜0.05)；術(shù)后的足月順產(chǎn)率為54.76%，高于術(shù)前的0%(x2=31.672，P＜0.05)。結(jié)論：宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)對(duì)不孕不育患者療效顯著，具備創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣。

宮腔鏡；子宮中隔；妊娠；切除術(shù)

中隔子宮為臨床最常見的女性生殖器發(fā)育畸形，大多數(shù)為胚胎時(shí)期發(fā)育異常導(dǎo)致，雙側(cè)苗勒氏管融合后中隔未吸收而造成的子宮畸形，造成不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等，當(dāng)胎盤附著于中隔易引起胎盤滯留[1]。目前，臨床對(duì)子宮中隔的診斷方式主要為宮腔鏡檢查、陰道三維B超及子宮輸卵管造影，與后兩者對(duì)比，宮腔鏡電切術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，利于患者預(yù)后恢復(fù)[2]。通過宮腔鏡電切術(shù)治療由子宮中隔導(dǎo)致的不孕不育患者，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的64例子宮中隔患者，年齡22～36歲，平均年齡(26.3±4.8)歲。按照手術(shù)方法的不同，將其未能受孕患者分為觀察組(25例)和對(duì)照組(39例)。觀察組采用宮腔鏡＋腹腔鏡聯(lián)合治療；對(duì)照組采用單純行宮腔鏡電切術(shù)；觀察對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響。在64例子宮中隔患者中，宮腔鏡檢查及子宮輸卵管造影檢查為不完全子宮中隔為42例，完全中隔為22例，并發(fā)不孕不育25例，39例性生活正常，備孕時(shí)間1年以上，均存在妊娠，但最終自然流產(chǎn)。有4例合并陰道中隔。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方伴隨全身性免疫疾??；②伴隨子宮肌瘤；③伴隨輸卵管阻塞及其他異常[4]。

1.3 儀器設(shè)備

5550型單極宮腔鏡電切鏡(德國(guó)wolf公司)；5509型腹腔鏡(德國(guó)wolf公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

進(jìn)行婦科常規(guī)檢查，包括陰道、宮頸、子宮及其附件檢查。月經(jīng)干凈3 d后進(jìn)行手術(shù)。在22例完全子宮中隔患者中，3例同時(shí)進(jìn)行陰道中隔切開術(shù)，19例同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。采用氣管內(nèi)全麻，1.5%低分子甘露醇為膨?qū)m液，液壓為100～110 mm，液體120～140 ml/min，調(diào)整電切鏡切割電流為70～80 W，電凝電流為45～55 W[5]。

1.4.2 手術(shù)操作

使用4%葡萄糖酸氯己定聯(lián)合4%異丙醇進(jìn)行陰道消毒，患者取膀胱截石位。觀察組中的25例未能受孕患者進(jìn)行宮腔鏡和腹腔鏡治療；對(duì)照組中的39例患者進(jìn)行單純宮腔鏡電切術(shù)。

胡錦濤指出：文化是民族的血脈，是人民的精神家園。國(guó)家富強(qiáng)，民族振興，人民生活幸福安康，需要強(qiáng)大的物質(zhì)力量，也需要強(qiáng)大的精神力量。以胡錦濤為總書記的中央領(lǐng)導(dǎo)提出的上面幾個(gè)新思想、新理念，對(duì)于激發(fā)全民族文化創(chuàng)造力，提高國(guó)家文化軟實(shí)力，扎實(shí)推進(jìn)社會(huì)主義文化強(qiáng)國(guó)建設(shè)具有重要作用。

(1)觀察組手術(shù)操作。對(duì)25例未能受孕患者采用宮腔鏡＋腹腔鏡聯(lián)合治療，患者行全身麻醉并予以膀胱截石位，局部消毒并鋪無菌巾。依據(jù)腹腔鏡的手術(shù)操作將腹腔鏡置入患者腹部檢查子宮狀態(tài)，并在腹腔鏡的作用下行宮腔鏡手術(shù)。如患者有盆腔病變則先予以腹腔鏡手術(shù)。在腹腔鏡的作用下使用宮腔鏡將中隔組織切除，電切功率70～80 W，電凝功率60 W，用5%的葡萄糖注射液作為膨?qū)m液持續(xù)膨?qū)m，以左右宮角部為對(duì)照，左右對(duì)稱切除不完全子宮中隔。

(2)對(duì)照組手術(shù)操作。對(duì)39例患者進(jìn)行單純宮腔鏡電切術(shù)，患者取膀胱截石位，予以靜脈麻醉，選擇5%葡萄糖注射液作為膨?qū)m液，保證80～85 mmHg的膨?qū)m壓力和120 ml/min的流量。在宮腔鏡的作用下，用環(huán)狀電極電切患者陰道中隔，在切割的過程中，盡量切開中隔的基底部，在雙側(cè)宮角周圍，呈弧形切開，使矯形后的功底及雙側(cè)的輸卵管開口均處于同一水平，形成對(duì)稱、倒三角的子宮腔，使宮腔的形態(tài)恢復(fù)正常。

(3)對(duì)4例合并陰道中隔患者使用電刀切開中隔，使用擴(kuò)宮器至10號(hào)[6]并將電切鏡置入，觀察并探測(cè)中隔整體情況，包括基地寬度、兩側(cè)輸卵管開口方位和末端終止部位，判斷中隔類型。使用針狀電極從中隔下緣往子宮底部切割，執(zhí)行時(shí)切割完一側(cè)宮腔后再切開另一側(cè)宮腔，切割方向從里到外，沿著中隔切至基底底部，切至子宮角時(shí)采取弧形切割方式切割，達(dá)到輸卵管與子宮底部在同一水平高度，修復(fù)成子宮原生理形態(tài)。當(dāng)宮腔鏡顯示為完全子宮中隔時(shí)，則采取一側(cè)宮腔入內(nèi)，在宮腔內(nèi)口上方0.5～1 cm處作一切口[7]從而聯(lián)通雙側(cè)宮腔，處理為不完全中隔形態(tài)后再進(jìn)行上述切割操作。

1.4.3 術(shù)后處理及回訪

手術(shù)操作完進(jìn)行常規(guī)清理和消毒后立即置入宮內(nèi)節(jié)育器，在術(shù)后第2 d開始給予戊酸雌二醇，2 mg/d，持續(xù)3周，最后1周增加安宮黃體酮，4 mg/次，2次/d，持續(xù)3個(gè)人工周期[8-9]。術(shù)后第3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，1年后以門診及電話等方式回訪。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)復(fù)查前提條件為月經(jīng)干凈，取出節(jié)育環(huán)，第4個(gè)月后進(jìn)行性生活；評(píng)價(jià)復(fù)查情況、妊娠次數(shù)及成功與否，統(tǒng)計(jì)妊娠及分娩病例，包括早產(chǎn)、足月分娩及自然流產(chǎn)。

(2)對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間和出血量，以及術(shù)后住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)前術(shù)后妊娠例數(shù)，記錄自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月分娩的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)或確切概率法，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后的臨床指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)子宮穿孔、感染或水中毒等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后的臨床指標(biāo)中，觀察組的手術(shù)時(shí)間為(79.32±26.37)min，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的(36.25±11.21)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.632，P＜0.05)，但兩組的出血量及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.523，t=3.012；P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)后臨床指標(biāo)比較(x-±s)

2.2 完全子宮中隔患者術(shù)前與術(shù)后妊娠及生育情況比較

在22例完全子宮中隔患者中，術(shù)后妊娠率為59.09%，高于術(shù)前的18.18%，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.539，P＜0.05)；術(shù)后足月順產(chǎn)率為31.82%，顯著高于術(shù)前的0%，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.324，P＜0.05)，見表2。

表2 22例完全中隔患者術(shù)前與術(shù)后妊娠及生育情況[例(%)]

2.3 不完全中隔患者術(shù)前與術(shù)后妊娠及生育情況比較

在42例不完全子宮中隔患者中，術(shù)后妊娠率為73.81%，高于術(shù)前的33.33%；術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.832，P＜0.001)；術(shù)后的足月順產(chǎn)率為54.76%，高于術(shù)前的0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=31.672，P＜0.001)，見表3。

表3 42例不完全中隔患者術(shù)前與術(shù)后妊娠及生育情況[例(%)]

3 討論

子宮中隔在子宮畸形中為最常見類型，為多因素遺傳疾病，對(duì)女性生理生育均造成極大影響。據(jù)相關(guān)研究表明，一般育齡婦女自然流產(chǎn)率僅＜5%，然而子宮中隔患者流產(chǎn)率高達(dá)79%，表明子宮中隔極易引起不孕不育，因子宮形態(tài)發(fā)育異常，造成子宮收容性下降[10]。雙副中腎管在發(fā)育過程中受阻，子宮腔內(nèi)部分組織未分離而凸起，引起子宮中隔，從而導(dǎo)致子宮形態(tài)雙側(cè)不對(duì)稱，影響正常生育功能。根據(jù)研究數(shù)據(jù)，完全中隔組和非完全中隔組的術(shù)后妊娠率都顯著高于術(shù)前，表明中隔切除術(shù)能有效改善子宮生殖情況，有可能為糾正子宮形態(tài)后利于胚胎種植。術(shù)后不僅改善了子宮形態(tài)，擴(kuò)大宮腔，還對(duì)子宮基底部組織的血管再生改善都有較大意義，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜纖維分布及其功能[12]。同時(shí)早產(chǎn)比例較正常孕婦較高，表明手術(shù)未徹底治愈中隔帶來的后遺癥。

傳統(tǒng)的子宮中隔矯形方法為開腹子宮中隔矯形手術(shù)，但弊端為創(chuàng)傷過大，不僅恢復(fù)慢，還影響形體美觀。同時(shí)妊娠足月常因預(yù)防子宮破裂而采取剖腹產(chǎn)，造成二次瘢痕和創(chuàng)傷，甚至造成無法再次懷孕[13]。開腹手術(shù)容易導(dǎo)致子宮穿孔及水中毒等并發(fā)癥，而同類并發(fā)癥并未在手術(shù)中出現(xiàn)，同時(shí)平均住院時(shí)間為3 d，復(fù)查創(chuàng)面恢復(fù)良好，對(duì)患者無疑是更優(yōu)的選擇。同類研究表明，術(shù)后最早可在75 d后妊娠成功，活產(chǎn)率較術(shù)前極大提高，復(fù)查無胎盤粘連[14]。由此可得宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)不僅能有效提高妊娠率和胎兒成活率，同時(shí)其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著提高患者預(yù)后恢復(fù)速度，對(duì)患者造成的損傷顯著減小。

本研究過程曾充分參考同類手術(shù)，總結(jié)出以下5點(diǎn)注意事項(xiàng)：①術(shù)前三維B超對(duì)子宮整體形態(tài)、大小及中隔位置的評(píng)估具有決定性價(jià)值，不僅為手術(shù)操作選擇了方向，更保證了手術(shù)的安全性；②針狀電極較環(huán)狀電極更能降低創(chuàng)傷面積，在保護(hù)子宮內(nèi)膜的同時(shí)避免術(shù)后創(chuàng)面凸起；③手術(shù)操作應(yīng)遵守從里往外，并進(jìn)行雙側(cè)宮腔交換操作的原則，這樣有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷面積，并使平面更完整；④切除中隔基底操作中盡可能劃開中隔基底部，使得子宮底部與輸卵管開口處于同一高度，預(yù)防中隔殘留；⑤對(duì)完全子宮中隔患者，宮頸管的中隔可適當(dāng)保留，避免全清除后引起宮頸機(jī)能失調(diào)[15-16]。

宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)能有效提高患者妊娠率，并可極大提高患者的足月順產(chǎn)率，對(duì)不孕不育而無激素分泌異常的婦女應(yīng)建議進(jìn)行宮腔鏡檢查。宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)除療效顯著外，還具備創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后快等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。

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The research of curative effect of hysteroscope electrotomy for treating infertile women with uterine septum/

MENG Yan-yan//
China Medical Equipment,2017,14(9):103-106.

Objective: To study the effect of hysteroscope electrotomy for treating infertile women with uterine septum. Methods: 64 patients with uterine septum were divided into observation group (25 cases) and control group (39 cases) according to different operation method. Patients of observation group

the combination mode of hysteroscope and laparoscope while the patients of control group received hysteroscope electrotomy. And then the effects of the two surgical methods for pregnancy outcome of the patients of the two groups were compared. Results: In 22 patients with complete uterine septum, the postoperative pregnancy rate was 59.09% which was significantly higher than preoperative pregnancy rate (18.18%) (x2=4.539, P＜0.05). The postoperative rate of normal childbirth in term was 31.82% which was significantly higher than preoperative outcome (0%) (x2=8.324, P＜0.004). In 42 patients which incomplete uterine septum, the postoperative pregnancy rate was 73.81% which was significantly higher than preoperative pregnancy rate (33.33%) (x2=13,832, P＜0.05). The postoperative rate of normal childbirth in term was 54.76% which was significantly higher than preoperative outcome (0%)(x2=31.672, P＜0.004). Conclusion: Hysteroscope electrotomy is significant in the treatment for patient with uterine septum, and it has series of advantages of minimally invasive surgery including small wound, less blooding, fast prognosis and others. Therefore, it is worthy in the clinical promoting.

Hysteroscopy; Uterine septum; Pregnancy; Resection

Department of Obstetrics, The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China.

1672-8270(2017)09-0103-04

R711.6

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.028

2016-12-10

①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

蒙燕燕,女,(1982- ),本科學(xué)歷，護(hù)師。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，從事產(chǎn)科臨床護(hù)理工作。