于 霞 阿依古力·阿不力米提 蔣麗麗*

高分辨率食管測壓及24 h食管阻抗-pH值對功能性燒心和非糜爛性反流病患者的監(jiān)測結(jié)果分析

于 霞①阿依古力·阿不力米提①蔣麗麗①*

目的：分析功能性燒心(FH)和非糜爛性反流病(NERD)患者高分辨率食管測壓(HRM)與24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測結(jié)果，探究胃食管交界處形態(tài)、一過性食管下括約肌(LES)松弛與胃酸反流在FH和NERD中的作用。方法：選擇在醫(yī)院就診的86例消化道內(nèi)鏡檢查呈陰性的持續(xù)燒心患者，按照患者病情將其分為FH組(38例)和NERD組(48例)，比較兩組患者胃腸癥狀評分量表(GSRS)，HRM和24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測結(jié)果的差異。結(jié)果：FH組患者反酸、腹脹、腹瀉和便秘癥狀GSRS評分低于NERD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.45，t=3.83，t=3.07，t=4.58；P＜0.05)；FH組胃食管連接處-Ⅲ(EGJ-Ⅲ)比例顯著低于NERD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.27，P＜0.05)；FH組食管裂孔疝比例顯著低于NERD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.01，P＜0.05)；HRM參數(shù)中的食管下段括約肌壓力(LESP)、食管上段括約肌壓力(UESP)、DCI和胃食管連接處收縮積分(EGJ-CI)顯著高于NERD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.99，t=-4.51，t=-2.91，t=-3.72；P＜0.05)；NERD組立位酸性反流次數(shù)，液體反流物比例，立臥位酸暴露時(shí)間和DeMeester積分明顯高于FH組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.48，t=-13.00，t=-13.56，t=-18.31；P＜0.05)。結(jié)論：兩組患者均存在一定的食管功能異常和明顯的反流，HRM和24 h阻抗-pH值檢查有助于NERG的鑒別診斷，而FH患者的癥狀可能與非酸性物質(zhì)反流，尤其與氣體反流有關(guān)。

功能性燒心；非糜爛性反流?。晃甘彻芊戳鞑?；高分辨率食管測壓；食管下括約肌

燒心是常見消化道癥狀，常見于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)患者，然而，流行病學(xué)顯示，約＞50%的患者有燒心癥狀，在其消化道內(nèi)鏡檢查中并未發(fā)現(xiàn)食管黏膜的糜爛損傷[1]。隨著高分辨率食管測壓(high resolution esophageal manometry，HRM)和24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測(24-Hour impedance-pH monitoring)的應(yīng)用，非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)的檢出率越來越高，而臨床中將不存在酸性反流和食管廓清功能異常的患者歸為功能性燒心(functional heartburn，F(xiàn)H)[2]。本研究通過比較NEDR和FH患者的病情特點(diǎn)，探究二者癥狀的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年3月于新疆軍區(qū)總醫(yī)院就診的86例消化道內(nèi)鏡檢查呈陰性的持續(xù)燒心患者進(jìn)行回歸性分析，按照患者病情將其分為FH組(38例)和NERD組(48例)。FH組患者中男性20例，女性18例；平均年齡(50.1±18.4)歲；平均病史(2.6±1.8)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.16±9.12)kg/m2，幽門螺桿菌(helicobacter pylori，H pylori)感染4例。NERD組中男性25例，女性23例；平均年齡(45.3±16.8)歲；平均病史(3.3±2.3)年，平均BMI(23.52±8.33)kg/m2，H pylori感染4例。兩組患者一般資料無差異，具有可比性。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過，并與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)燒心患者，燒心發(fā)作次數(shù)≥3次/周，病程≥6個(gè)月；②常規(guī)內(nèi)鏡檢查未見明顯導(dǎo)致燒心的表現(xiàn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦血管疾病、及腫瘤和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患的患者；②合并吞咽困難、消化道潰瘍等消化系統(tǒng)疾??；③對研究所用檢查設(shè)備不耐受的患者。

1.3 儀器與材料

ManoScan 360型高分辨率胃腸動力學(xué)檢測系統(tǒng)(美國Sierra Scientific公司)及配套ManoShield一次性專用HRM導(dǎo)管套膜和ManoView ESO3.0采集分析軟件。食道阻抗-pH值聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)及其配套阻抗電極(重慶金山公司)。

1.4 檢測方法

(1)高分辨率食管測壓。患者于檢查前1周停用抑酸劑、抗抑郁劑和胃腸動力藥物，檢查前禁食6 h，禁水2 h。校正測壓電極導(dǎo)管，患者取立位，導(dǎo)管由一側(cè)鼻孔插入，隨著吞咽動作下管，隨時(shí)觀察顯示器中電極插入位置。在進(jìn)至膈肌后再前進(jìn)3～5 cm入胃，固定電極導(dǎo)管。參照芝加哥食管動力分類標(biāo)準(zhǔn)(Chicago classification，CC)，于仰臥位記錄患者食管壓力情況，插入導(dǎo)管后記錄30 s靜息壓，之后囑患者吞咽5 ml水來完成一次性吞咽動作，重復(fù)10次，間隔30 s[3]。檢查參數(shù)包括遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral，DCI)、收縮前沿速度(contractile front velocity，CFV)以及胃食管連接處的形態(tài)與壓力[胃食管連接處收縮積分(esophagogastric junction contractile integral，EGJ-CI)]。

(2)24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測。首先校準(zhǔn)電極，導(dǎo)管由一側(cè)鼻孔插入，隨著吞咽動作下管，隨時(shí)觀察顯示器中電極插入位置，將電極位置固定于食管下括約肌(lower esophageal sphincter LES)以上5 cm處，連續(xù)測24 h并記錄。避免飲用酸性食物和飲料，禁用抑酸劑和胃腸動力藥物，并記錄飲食情況。

1.5 觀察與評價(jià)指標(biāo)

(1)觀察兩組患者返流次數(shù)，酸性pH值＜4，弱酸性pH值4～7，非酸性物質(zhì)pH值＞7，酸暴露時(shí)間占比(%)；對比兩組返流性質(zhì)、氣體、液體和混合性以及食管24 h的pH值DeMeester評分等[3]。

(2)比較兩組患者胃腸癥狀評分量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)、HRM參數(shù)和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測結(jié)果的差異。食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)診斷標(biāo)準(zhǔn)為HRM圖形膈肌腳與LES分離的間距＞2 cm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)比較組間差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸癥狀自評量表相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者出現(xiàn)反酸、腹脹、腹瀉和便秘評分相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.45，t=3.83，t=3.07，t=4.58；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組GSRS評分相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

2.2 EGJ形態(tài)的比較

兩組患者EGJ形態(tài)分級，NERD患者Ⅲ型EGJ的比例明顯高于FH組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.27，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組EGJ形態(tài)比較

2.3 HEM參數(shù)和24 h食管阻抗-pH值相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組HEM參數(shù)中DCI、LESP、UESP和EGJ-CI的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.99，t=-4.51，t=-2.91，t=-3.72；P＜0.05)；兩組立位酸性反流次數(shù)、反流物性質(zhì)液體、立臥位酸暴露時(shí)間和DeMeester積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.48，t=-13.00，t=-13.56，t=-18.31；P＜0.05)，見表3。

3 討論

燒心是一種影響患者生活質(zhì)量的消化道癥狀，隨著消化道內(nèi)鏡技術(shù)、胃腸動力檢測技術(shù)和連續(xù)pH值監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用，GERD的發(fā)生機(jī)制及其常見的分型，如反流性食管炎、Barrett食管和NERD逐漸得到較為清晰的闡釋和診斷[4]。LES功能異常(如LES一過性松弛)、膈-食管韌帶損傷(膈疝)等食管運(yùn)動障礙、胃內(nèi)壓升高、胸腹壓力梯度增加和胃酸分泌異常增多等都是導(dǎo)致發(fā)生胃食管反流病的機(jī)制[5]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)H組患者GSRS評分中反酸評分低于NERD組，而腹脹、腹瀉和便秘評分高于NERD組，可見FH組患者其他消化道伴隨癥狀較為明顯。約＞30%的臨床癥狀疑似GERD而內(nèi)鏡檢查正?；颊?，癥狀與反流事件之間無明顯相關(guān)性，對質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物治療無響應(yīng)，根據(jù)羅馬Ⅲ(RomaⅢ)標(biāo)準(zhǔn)，通常診斷為“功能性燒心”，將其統(tǒng)一歸為功能性胃腸病(FGIDs)[6]。在新出版的羅馬Ⅳ(RomaⅣ)[7]標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行了重新定義，以腸-腦互動異常取代了功能性胃腸病，旨在消除“功能性”的偏見，更加重視癥狀產(chǎn)生與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能異常的關(guān)系。Weijenborg等[8]研究顯示，應(yīng)用抗抑郁藥可有效調(diào)節(jié)食管感覺，減輕功能性胸痛，為功能性食管病及帶有功能性因素的GERD患者獲益。

高分辨率食管測壓是直接反應(yīng)食管結(jié)構(gòu)和功能的重要方式，使用分布眾多壓力感受器的測壓導(dǎo)管，配合患者的吞咽動作，可以快速、高效全面地得到食管全段波形[9]。除了傳統(tǒng)食管測壓上食管括約肌UES、食管體部及LES的壓力外，HRM還可以對上述解剖結(jié)構(gòu)及胃食管連接處的動態(tài)運(yùn)動進(jìn)行分析。此外，食管橫紋肌、平滑肌以及移形區(qū)都可以明確區(qū)分，胃內(nèi)壓力及食管蠕動及傳導(dǎo)功能也可以同步展現(xiàn)等[10]。配合相應(yīng)軟件進(jìn)行轉(zhuǎn)換為三維空間圖像，對食管動力障礙疾病的診斷極為高效。食管裂孔疝的診斷、EGJ-CI和EGJ形態(tài)是HRM特異性結(jié)果。存在客觀反流或胃食管反流病的患者食管裂孔疝發(fā)生率升高，食管下括約肌張力降低[11]。本研究NERD組的48例患者中，HH患者有17例(占35.42%)，而FH患者不存在HH。根據(jù)LES和膈腳(crural diaphragm，CD)的解剖關(guān)系，芝加哥食管動力障礙性分類標(biāo)準(zhǔn)[3]將EGJ形態(tài)結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅲ個(gè)亞型，Ⅰ型LES與CD無間隔；Ⅱ型LES與CD間隔1～2 cm；Ⅲ型LES與CD間隔＞2 cm。FH患者與NERD患者的EGJ分型存在差異，其中NERD患者的Ⅲ型比例明顯高于FH組；而研究顯示，Ⅰ～Ⅲ型EGJ患者的食管反流事件及食管酸暴露時(shí)間呈遞增趨勢，Ⅲ型EGJ患者反流事件次數(shù)、食管酸暴露時(shí)間和反流相關(guān)概率最高[12-13]。

表3 兩組HEM參數(shù)和24 h食管阻抗-pH監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的比較(x-±s)

24 h食管阻抗-pH值監(jiān)測是在連續(xù)食管pH值監(jiān)測的基礎(chǔ)上，聯(lián)合食管阻抗測量食管電流及其內(nèi)容物的電阻，主要用于測定各種形式的胃食管反流(液體、氣體和團(tuán)塊等)[14]。阻抗-pH值監(jiān)測與以往pH值監(jiān)測相比，可以區(qū)分反流物的酸堿性(酸性pH值＜4，弱酸性pH值4～7，非酸性物質(zhì)pH值＞7)、反流高度及次數(shù)發(fā)生次數(shù)、接觸時(shí)間和食管廓清能力等[15]。NERD組與FH組相比，立位酸性反流次數(shù)、液體反流物比例、立臥位酸暴露時(shí)間和DeMeester積分較高；而兩組患者的臥位反流次數(shù)并無明顯差異。此外，F(xiàn)H組患者的氣體反流比例明顯高于NERG組，也高于本身液體和混合性反流物質(zhì)，食管對于異常氣體反流的反應(yīng)，可能是引起燒心癥狀的重要因素。

FH和NERD患者都存在一定的食管功能異常和明顯的反流，HRM和24 h阻抗-pH檢查有助于NERG的鑒別診斷，而FH患者的癥狀可能與非酸性物質(zhì)反流，尤其是氣體反流有關(guān)。

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A analysis on the monitoring results of high resolution esophageal manometry and 24-Hour impedance-pH for the patients with functional heartburn and non-erosive reflux disease/

YU Xia, AIDACOULEE Abu-limit, JIANG Li-li//
China Medical Equipment,2017,14(9):92-95.

Objective: To analyze the monitoring results of high resolution esophageal manometry (HRM) and 24-Hour impedance-pH for the patients with functional heartburn (FH)and non-erosive reflux disease(NERD), and explore the effect of Gastroesophageal junction morphology, transient lower esophageal sphincter relaxation and regurgitation of gastric acid in FH and NERD. Methods: 86 patients with continuous heartburn who were negative under endoscope were divided into FH group(38 cases) and NERD group(48 cases), and gastrointestinal symptom rating scales (GSRS), the results of HRM and 24 h pH/impedance monitoring of the two groups were compared and analyzed. Results: The GSRS of sour regurgitation, abdominal distension, diarrhea and constipation of FH group were significantly higher than that of NERD group, respectively(t=-4.45, t=3.83, t=3.07, t=4.58, P＜0.05). The ratio of esophagogastric junction-III(EGJ-III)of FH group was significantly lower than that of NERD group (Z=-3.27, P＜0.05). And the ratio of esophageal hiatus hernia of FH group was significantly lower than that of NERD group(x2=16.01, P＜0.05). In HRM parameters, the differences of lower esophageal sphincter pressure (LESP), upper esophageal sphincter pressure(UESP), distal contractile integral(DCI)and esophagogastric junctioncontractile integral (EGJ-CI) between FH group and NERD group were statistically significant(t=6.99, t=-4.51, t=-2.91, t=-3.72; P＜0.05), respectively. On the other hand, the times of sour regurgitation in erect position, the ratio of fluid regurgitation, exposed time of erect position and clinostatism, and DeMeester integral of NERD group was statistically significant higher than that of FH group(t=-9.48, t=-13.00, t=-13.56, t=-18.31; P＜0.05). Conclusion: There are esophageal dysfunction in a certain degree and obvious regurgitation in both of two groups, and the detections of HRM and 24 h-impedance pH contribute to differential diagnosis for NERG. Besides, the symptom of patients with FH may be relative with regurgitation of non-acidic material, especially may be relative with regurgitation of air.

Functional heartburn; Non-erosive reflux disease; Gastroesophageal reflux disease; High resolution esophageal manometry; Lower esophageal sphincter

Department of Gastroenterology, General Hospital of Xinjiang Military Region of PLA, Urumqi 830000, China.

1672-8270(2017)09-0092-04

R571

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.025

2017-04-14

①新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科 新疆 烏魯木齊 830000

*通訊作者：339802874@qq.com

于霞,女,(1983- ),碩士，醫(yī)師。新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科，從事消化道常見疾病的診治工作。