都 雯 趙桂香

缺血修飾白蛋白和氨基末端腦鈉肽前體聯(lián)合動態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血診斷中的價值

都 雯①趙桂香①

目的：評價缺血修飾白蛋白(IMA)和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)聯(lián)合動態(tài)心電圖(DEG)檢查對無癥狀心肌缺血的臨床診斷價值。方法：對114例疑診冠心病無癥狀心肌缺血患者進行IMA、NT-proBNP和DEG檢測，并與冠狀動脈造影(CAG)檢查結(jié)果對比分析。結(jié)果：114例疑診患者中，CAG陽性68例，占59.65%；IMA測定60例為陽性患者，與CAG結(jié)果比較其特異度為82.61%，靈敏度為88.24%；NT-proBNP測定63例為陽性患者，與CAG結(jié)果比較其特異度為80.43%，靈敏度為92.64%；DEG檢查57例為陽性患者，與CAG結(jié)果比較其特異度為86.96%，靈敏度為83.82%；3項聯(lián)合測定66例為陽性患者，與CAG結(jié)果比較其特異度為95.65%，靈敏度為97.06%。聯(lián)合檢查特異度和靈敏度明顯提高，與單獨IMA、NT-proBNP和DEG結(jié)果比較其差異均有統(tǒng)計學意義(F=140.637，F(xiàn)=255.467；P＜0.05)。結(jié)論：將IMA、NT-proBNP和DEG聯(lián)合檢查結(jié)果進行綜合分析，既可提高診斷的特異性，也可提高診斷的敏感性，可做為無癥狀心肌缺血早期診斷的重要篩查手段。

無癥狀心肌缺血；缺血修飾白蛋白；氨基末端腦鈉肽前體；動態(tài)心電圖；冠狀動脈造影

目前，針對心肌缺血的冠狀動脈造影(cor-onary arteriography，CAG)被認為是診斷冠心病心肌缺血的“金標準”，但是由于多種原因，在臨床上作為一種常規(guī)檢查存在一定困難。因此，尋找早期更為靈敏和方便的心肌缺血標記物具有重要的臨床意義。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年來發(fā)現(xiàn)的新的心肌缺血診斷標志物，是反映心肌缺血的敏感指標，在心肌缺血發(fā)生5～10 min內(nèi)血液中IMA水平即可升高，而此時尚未發(fā)生心肌細胞壞死，臨床研究證明，其對可逆性心肌缺血比其他心肌損傷生化標志物反應更靈敏[1]。IMA可作為無癥狀心肌缺血早期診斷的一項重要篩查指標[2]。血清B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)檢測可以準確發(fā)現(xiàn)早期的和輕度的心力衰竭[3]。NT-proBNP對于無癥狀心肌缺血患者是一個很好的預警指標[4]。動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DEG)是一種無創(chuàng)檢查，對心律失常、無癥狀心肌缺血的診斷具有重要參考價值，已被廣泛應用于臨床實踐[5]。本研究對無癥狀心肌缺血患者血清IMA和NT-proBNP水平進行檢測，觀察DEG并對其測定結(jié)果進行靈敏性和特異性分析，旨在探討血清IMA和NT-proBNP的水平、DEG測定結(jié)果3項指標在急性心肌缺血早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2013年10月至2015年9月在新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院收治的114例疑診為冠心病患者資料，其中男性70例，女性44例；年齡43～80歲，平均年齡(60.1±7.8)歲；所有患者無胸痛、胸悶及心悸癥狀，無持續(xù)性房顫、心肌病、心力衰竭、傳導阻滯、預激綜合征及藥物影響致繼發(fā)ST段改變，之前兩周內(nèi)無劇烈運動、無手術(shù)或其他有創(chuàng)性檢查治療史。兩組資料在年齡、性別等無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①為心肌缺血患者；②均處于穩(wěn)定期；③不伴有嚴重的肝腎病。

(2)排除標準：①患者伴有意識障礙；②伴有糖尿病、高血壓等嚴重的內(nèi)科疾病，影響檢測結(jié)果；③患者服用改善心肌供血的藥物；④臨床數(shù)據(jù)缺失。

1.3 儀器與材料

Mars PC Holter記錄儀(美國MARS公司)；Roche E170免疫電化學發(fā)光分析儀、Roche P800全自動生化分析儀和Roche試劑均購自上海羅氏(美國)制藥有限公司；IMA檢測試劑盒(上海通蔚實業(yè)有限公司)。

1.4 檢查方法

1.4.1 冠狀動脈造影

CAG采用Judkin法經(jīng)股動脈徑路，多角度投照至少4個體位。以通用直徑法估測右冠狀動脈，左冠狀動脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄≥50%者為陽性，反之為陰性。

1.4.2 血清IMA和NT-proBNP檢測

患者胸痛發(fā)作3 h內(nèi)抽取外周靜脈血3～5 ml置分離膠促凝管，離心半徑3000 r/min，離心10 min，取上清。利用IMA檢測試劑盒，在Roche P800全自動生化分析儀完成IMA檢測，檢測參考范圍為＜68 U/mL，結(jié)果超出參考范圍上限為陽性。NT-proBNP由Roche E170免疫電化學發(fā)光分析儀采用電化學發(fā)光法檢測，試劑為Roche原裝試劑，檢測參考范圍為＜0.125 pg/ml，結(jié)果超出參考范圍上限為陽性。

1.4.3 DEG檢查

采用美國Mars PC Holter記錄儀記錄12導聯(lián)心電圖，對24 h心電信息進行分析。Holter陽性標準：以R波為主的導聯(lián)上J點后80 ms處ST段水平及下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min。兩次心肌缺血發(fā)作至少有1 min間隔。

1.5 觀察與評價指標

檢測患者血清IMA和NT-proBNP水平；觀察患者DEG并對其測定結(jié)果進行靈敏度和特異度分析(公式1、公式2)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且組間方差齊，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，兩兩比較采用最小顯著性差異(leastsignificant difference，LSD)法檢驗，靈敏度和特異度分析采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈血管造影

按照CAG陽性判斷標準，在114例患者中，以大分支冠狀動脈血管中任一支狹窄≥50%者確診心肌缺血，陽性68例，占59.65%，陰性46例，占40.35%。

2.2 IMA測定、NT-proBNP測定和DEG檢查

(1)在114例患者中有68例IMA測定值大于參考值，包括60例CAG陽性患者(見表1)。

表1 IMA測定與判斷標準CAG比較(例)

(2) NT-proBNP測定值有72例大于參考值，包括63例CAG陽性患者(見表2)。

表2 NT-proBNP測定與判斷標準CAG比較

(3)DEG檢查有72例陽性，其中包括CAG陽性患者57例(見表3)。

表3 DEG測定與判斷標準CAG比較

2.3 聯(lián)合測定結(jié)果

(1)在114例患者中，聯(lián)合測定顯示68例陽性，其中包括CAG陽性66例，2例陰性(見表4)。

表4 114例冠心病患者聯(lián)合測定與判斷標準CAG比較

(2)聯(lián)合測定與單獨IMA、單獨NT-proBNP和DEG測定比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=1.324，t=6.543，t=8.432；P＜0.05)。

2.4 聯(lián)合檢查與各項指標特異度和靈敏度結(jié)果比較

(1)IMA特異度為82.61%、靈敏度為88.24%；NT-proBNP特異度為80.43%、靈敏度為92.64%；DEG特異度為86.96%、靈敏度為83.82%。聯(lián)合檢測特異度為95.65%、靈敏度為97.06%。

(2)聯(lián)合檢查特異度與單獨IMA、NT-proBNP和DEG結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=140.637，P＜0.05)；聯(lián)合檢查靈敏度與單獨IMA、NT-proBNP和DEG結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=255.467，P＜0.05)，見表5。

表5 聯(lián)合檢查與各項指標特異度和靈敏度結(jié)果比較

3 討論

冠心病在老年人群中有較高的發(fā)病率，且近年呈上升趨勢。冠心病早期往往表現(xiàn)為無癥狀心肌缺血，無癥狀性心肌缺血患者由于未見明顯臨床癥狀而不易早期診斷，故當此類患者麻醉時由于心臟的潛在代償能力有限，術(shù)中發(fā)生心血管不良事件的概率增大[7-8]。臨床工作中，有相當部分癥狀隱匿而未收入院治療的患者實際是心肌缺血患者，這些漏診患者的病死率比住院患者高1倍，因此早期診斷和治療非常重要[9]。

IMA是心肌缺血時血清白蛋白的氨基末端發(fā)生修飾改變，與過渡金屬元素，如Co、Cu及Ni等結(jié)合形成IMA。其形成機制可能為心肌缺血時局部心肌細胞因血流灌注不足而發(fā)生缺 氧、酸中毒、自由基損傷以及細胞膜能依賴的鈉鈣泵破壞致使金屬鈷離子從循環(huán)蛋白的金屬結(jié)合位點釋放，被還原為游離鈷離子等過程有關(guān)[10]。從理論上講，心肌以外組織或器官缺血也可產(chǎn)生IMA，但目前在其他組織如骨骼肌缺血和循環(huán)缺氧時，較少觀察到IMA升高，提示IMA可能具有心臟特異性，但具體機制尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)，在心肌缺血的早期，未發(fā)生心肌壞死的可逆性心肌缺血患者的血液中可觀察到IMA顯著升高[11]。本研究對114名疑診心肌缺血患者進行IMA測定，結(jié)果顯示，IMA檢查可做為冠心病心肌缺血早期診斷比較敏感的篩查指標。

BNP前體(proBNP)主要由心室肌細胞合成和分泌，分泌釋放后分解為無活性的NT-proBNP(76個氨基酸)和有活性的BNP(32個氨基酸)。BNP在心血管疾病尤其心衰的診斷具有重要意義，已經(jīng)作為心衰標志物在臨床廣泛應用。有研究發(fā)現(xiàn)，除心功能不全之外，有活性的proBNP與心肌缺血密切相關(guān)，在心功能正常的冠心病患者中，proBNP隨著缺血加重而升高，隨著缺血的改善而下降[12-13]。由于NT-proBNP在血液中半衰期較長，代謝穩(wěn)定，血中濃度比高，不易受外源性BNP干擾且與BNP是等比例釋放，近年來，臨床多以檢測NT-proBNP代替BNP。本研究結(jié)果顯示，72例NT-proBNP測定值大于參考值，包括63例CAG陽性患者。與CAG結(jié)果比較，NT-proBNP特異性為80.43%、敏感性為92.64%。

DEG可完整地記錄患者自然生活狀態(tài)下 連續(xù)24 h的全信息心電信號，亦可定量反映心肌缺血程度、持續(xù)時間、發(fā)生陣次、晝夜節(jié)律及是否伴有臨床癥狀及與日常生活的關(guān)系等，是臨床心血管領(lǐng)域中重要的檢查方法之一，因其無創(chuàng)及操作簡單而在臨床得以廣泛應用[14]。但是，DEG在實際應用中也存在一定的局限性，如在冠狀動脈單支病變中，狹窄程度≤75%且供血區(qū)域小，出現(xiàn)分支代償，Hotler陰性概率高。同時，由于冠狀動脈循環(huán)具有很強的儲備功能，在冠狀動脈發(fā)生粥樣斑塊狹窄時，可通過其重構(gòu)作用加以代償，僅在冠狀動脈病變使血管下降至正常30%～65%才出現(xiàn)ST段改變[15-16]。本研究結(jié)果證實，DEG陽性72例，其中包括CAG陽性患者57例。與CAG結(jié)果比較，DEG特異度為86.96%、靈敏度為83.82%，敏感性較低，因此易出現(xiàn)假陰性而產(chǎn)生漏診。

IMA、NT-proBNP和DEG的3項指標在診斷心肌缺血方面各有利弊，且存在一定的互補性，因此本研究將3項指標聯(lián)合考察進行綜合分析，希望能夠發(fā)現(xiàn)其在提高冠心病心肌缺血的早期診斷方面的價值。聯(lián)合測定結(jié)果顯示，在68例陽性患者中包括CAG陽性66例，與CAG結(jié)果比較，其特異度為95.65%、靈敏度為97.06%。與單獨IMA、NT-proBNP和DEG結(jié)果比較，聯(lián)合檢查特異性和敏感性明顯提高，因此聯(lián)合檢查對冠心病心肌缺血早期診斷具有很高的臨床價值，應將IMA、NT-proBNP聯(lián)合DEG聯(lián)合檢查作為冠心病心肌缺血早期診斷的一項重要篩查指標。

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The value of the combined detection of IMA, NT-proBNP and dynamic electrocardiogram in the diagnosis of silent myocardial ischemia/

DU Wen, ZHAO Gui-xiang//
China Medical Equipment,2017,14(9):85-88.

Objective: To evaluate the clinical value of combined detection of ischemia modified albumin(IMA), N-terminal pro brain natriuretic peptide(NT-proBNP) and dynamic electrocardiogram(DEG) in the diagnosis of silent myocardial ischemia. Methods: IMA, NT-proBNP and DEG of 114 patients with silent myocardial ischemia who were suspected coronary heart disease were detected, and then these results were compared and analyzed with the results of coronary angiography(CAG). Results: In 114 patients with suspected coronary heart disease, 68 cases(59.65%)were positive as the results of CAG. And there were 60 cases were positive as the results of IMA detection, and the specificity and sensitivity of IMA compared with CAG were 82.61% and 88.24%, respectively. There were 63 cases were positive as the results of NT-proBNP, and the specificity and sensitivity of NT-proBNP compared with CAG were 80.43% and 92.64%, respectively. There were 57 cases were positive as the results of DEG, and the specificity and sensitivity of DEG compared with CAG were 86.96% and 83.82%, respectively. While there were 66 cases were positive as the combined detection of the three methods, and specificity and sensitivity of the combined detection compared with CAG were 95.65% and 97.06%, respectively. Therefore, the specificity and sensitivity of combined detection were significantly higher than that of alone detection of IMA, NT-proBNP and DEG (F=140.637, F=255.467, P＜0.05). Conclusion: The comprehensive analysis for the combined detections of IMA, NT-proBNP and DEG can increase both of the specificity and sensitivity of diagnosis, and it can be used as a important screening method for earlier finding silent myocardial.

Silent myocardial ischemia; Ischemia modified albumin; N-terminal pro brain natriuretic peptide; Dynamic electrocardiogram; Coronary artery fabrication

Department of Function, The Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830001, China.

1672-8270(2017)09-0085-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.023

2017-04-19

①新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院功能科 新疆 烏魯木齊 830001

都雯,女,(1977- ),本科學歷，副主任醫(yī)師。新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院功能科，從事心電圖診斷分析工作。