徐 婧 任衛(wèi)東

多普勒獲得的胎兒血流信息在妊娠糖尿病診斷中的意義

徐 婧①②任衛(wèi)東①*

目的：探討胎兒多臟器血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)評(píng)價(jià)妊娠晚期胎兒的供氧供血應(yīng)用情況。方法：選取在醫(yī)院就診的42例妊娠期糖尿病患者為觀察組，另選取42名健康妊娠婦女為健康對(duì)照組，采用多普勒四維彩超儀分別對(duì)兩組受試者腹中胎兒進(jìn)行多普勒檢查，觀察兩組胎兒的臍動(dòng)脈(UA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期與舒張期比值(S/D值)，記錄兩組受試者發(fā)生胎兒窘迫的胎兒例數(shù)，并計(jì)算胎兒窘迫率同妊娠糖尿病間的關(guān)系。結(jié)果：觀察組妊娠糖尿病患者胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI及S/D值較健康對(duì)照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.52，t=6.04，t=8.69；P＜0.05)；觀察組妊娠糖尿病患者胎兒臍動(dòng)脈的PI、RI及S/D值較健康對(duì)照組增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.95，t=9.78，t=8.95；P＜0.05)；觀察組患者胎兒的窘迫率明顯高于健康對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=19.56，P＜0.05)。結(jié)論：多普勒獲得的胎兒血流信息在診斷妊娠糖尿病中的診斷意義十分重要，并且證實(shí)了妊娠期糖尿病同胎兒窘迫率間的關(guān)系，為臨床中的預(yù)防和治療提供了有利的依據(jù)。

妊娠糖尿病；搏動(dòng)指數(shù)；阻力指數(shù)；胎兒窘迫率；四維彩超診斷儀

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]是妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量降低，是妊娠期較為常見的并發(fā)癥，也是一種以胰島素分泌不足、糖代謝異常為表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制與妊娠期胎盤分泌多種胰島素拮抗的激素有關(guān)。GDM促使胎兒胰島B細(xì)胞增生肥大，分泌大量胰島素，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、巨大兒、羊水過多、早產(chǎn)及難產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。胎兒血流的各項(xiàng)阻力指標(biāo)(resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)及收縮期與舒張期比值(S/D值)是測(cè)定胎兒臍帶血外周阻力及胎兒生長發(fā)育情況的重要指標(biāo)，可以反映胎兒的實(shí)時(shí)狀態(tài)。因此，本研究對(duì)胎兒多臟器血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，以觀察妊娠晚期胎兒的供氧供血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒在母體內(nèi)的狀態(tài)，為臨床的診斷治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院門診就診的42例GDM患者作為觀察組，年齡22～36歲，平均年齡(27.58±6.61)歲；另選取42名志愿妊娠期健康婦女為健康對(duì)照組，年齡23～35歲，平均年齡(26.94±7.08)歲；對(duì)兩組進(jìn)行胎兒多臟器血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，觀察分析兩組妊娠晚期胎兒的供氧供血情況。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在22～37歲之間的育齡婦女；③無心血管、肝腎、造血系統(tǒng)及慢性呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病或精神疾病伴發(fā)者；④無家族遺傳病史及習(xí)慣性流產(chǎn)者；⑤除本研究中妊娠糖尿病外無伴發(fā)其他重大疾?。虎藁颊弑救思凹覍僦榍彝馊虢M觀察者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞22～37歲范圍的早孕或大齡產(chǎn)婦；②患者伴發(fā)心血管、肝腎、造血系統(tǒng)及慢性呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病或精神疾病者；③無家族遺傳病史及習(xí)慣性流產(chǎn)者；④患者家屬或本人不知情或知情后反對(duì)入組觀察者。

1.3 儀器與材料

采用Voluson E8 Expert型婦產(chǎn)四維彩超診斷儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

應(yīng)用婦產(chǎn)四維彩超診斷儀進(jìn)行檢查。胎盤同臍動(dòng)脈的連接處通常被認(rèn)為是探查臍動(dòng)脈(umbilical artery，UA)血流S/D的最優(yōu)選位置。選取多普勒取樣線為切入長軸同血管長軸成25°角，以完成各項(xiàng)胎兒基本常規(guī)信息的收集。選取規(guī)范的雙頂徑切面，掃描胎兒的腦橫斷面，通過蝶骨大翼，尋找胎兒的大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)，確定后選取近場(chǎng)一側(cè)，記錄需要的數(shù)據(jù)資料。對(duì)待查孕婦取仰臥位于掃描床上，掃描前將膀胱排空，首先確定臍帶位置區(qū)域，后獲得臍動(dòng)脈血流頻譜圖，測(cè)量UA、MCA收縮期最大血流速度、舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)，最后計(jì)算S/D比值。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察兩組胎兒的UA和MCA的PI、RI、收縮期與舒張期比值(S/D值)以及兩組胎兒的窘迫率。

(2)葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)[2]：妊娠24～28周時(shí)直接做75 g OGTT，即前一日正常飲食后，空腹8～14 min，于第二日先抽取空腹時(shí)靜脈血，然后服用75 g葡萄糖混合150 ml水，測(cè)量1～2 h靜脈血糖值，正常值上限分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果有一項(xiàng)達(dá)到或者超過正常值即可診斷為GDM。診斷標(biāo)準(zhǔn)變化后使血糖控制在一個(gè)較為穩(wěn)定的水平，降低GDM患者妊娠及分娩并發(fā)癥的概率；同時(shí)對(duì)GDM患者的分娩方式也有一定的影響，巨大兒的減少增加了自然分娩的概率[3]。

(3)胎兒窘迫的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：胎兒監(jiān)護(hù)反映宮縮應(yīng)激試驗(yàn)重復(fù)提示胎心晚期信號(hào)減弱，12 h內(nèi)胎動(dòng)低于10次/min，且情況未見好轉(zhuǎn)，羊水減少或出現(xiàn)渾濁既可以確定為胎兒窘迫癥[4]。將所有檢測(cè)值與胎兒圍產(chǎn)期產(chǎn)科記錄進(jìn)行比對(duì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，對(duì)各組間數(shù)據(jù)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與健康對(duì)照組胎兒UA血流數(shù)據(jù)比較

觀察組妊娠糖尿病患者胎兒UA的PI、RI及S/D值明顯高于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.95，t=9.78，t=8.95；P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與健康對(duì)照組胎兒UA的PI、RI和S/D值比較(x-±s)

2.2 觀察組與健康對(duì)照組胎兒MCA血流數(shù)據(jù)比較

觀察組妊娠糖尿病患者胎兒MCA的PI、RI及S/D值明顯低于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.52，t=6.04，t=8.69；P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組與健康對(duì)照組胎兒MCA的 PI、RI和S/D值比較(x-±s)

2.3 觀察組與健康對(duì)照組胎兒窘迫率比較

觀察組妊娠糖尿病患者胎兒窘迫率明顯高于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，兩組胎兒窘迫率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.553，P＜0.05)，見表3。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病[5]。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害和功能障礙。GDM指的是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，又稱為GDM[6]。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機(jī)會(huì)增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜。對(duì)母嬰均有較大危害，必須引起重視。隨著近年來GDM的發(fā)病率不斷提升，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于該疾病也愈發(fā)的重視。GDM可致使圍產(chǎn)兒出現(xiàn)足月低體重，低血糖，窒息以及巨大胎兒等情況產(chǎn)生。對(duì)妊娠患者的UA和MCA進(jìn)行胎兒PI，RI及多普勒指標(biāo)的檢查，綜合判定其預(yù)后是產(chǎn)科多普勒的發(fā)展趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測(cè)上述指標(biāo)可有效預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧情況的發(fā)生[7]。當(dāng)多普勒檢查發(fā)現(xiàn)異常后，胎兒一段時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)受損現(xiàn)象，故合理利用多普勒對(duì)GDM患者進(jìn)行檢查極為重要。

表3 觀察組與健康對(duì)照組胎兒窘迫率比較(%)

胎兒UA血流的RI、PI和S/D值指標(biāo)是測(cè)定胎盤外周阻力的指標(biāo)，可以反映胎盤的循環(huán)狀態(tài)[8]。當(dāng)出現(xiàn)任何導(dǎo)致胎盤絨毛小動(dòng)脈內(nèi)徑減小的因素時(shí)均能引起UA血流阻力指標(biāo)的升高。GDM可以引起胎盤絨毛血管的痙攣、水腫等從而使胎盤絨毛動(dòng)脈內(nèi)徑變小，進(jìn)而發(fā)生胎盤循環(huán)障礙，使胎兒UA舒張末期血流減少，胎兒因此缺血缺氧而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫等癥狀。

胎兒MCA隨著孕周的增大，胚胎的逐步發(fā)育，腦容量也隨之增大，血氧的供應(yīng)需求也漸漸增大，MCA的各項(xiàng)阻力指標(biāo)會(huì)隨著孕周的增大而逐漸降低，表明胎兒的腦血管隨孕周發(fā)育逐漸增加，血管管徑增粗，阻力減少，血容量增加[9]。當(dāng)出現(xiàn)相對(duì)缺氧的情況時(shí)，胎兒機(jī)體通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，使大腦、心臟等重要器官血管擴(kuò)張，阻力指標(biāo)降低，血流灌注增加[10]。

有研究表明，高血糖狀態(tài)可致使患者內(nèi)皮素及一氧化氮等活性物質(zhì)失衡，從而直視其血管收縮功能異常，產(chǎn)生損傷[11]。多數(shù)GDM患者胎兒胎盤均較同期正常妊娠患者重，該現(xiàn)象的產(chǎn)生與胎兒缺氧關(guān)系極為密切。國外有文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行報(bào)道，圍產(chǎn)兒新生發(fā)病概率及其死亡概率與胎盤系數(shù)間關(guān)系密切[3]。GDM患者胎盤極易出現(xiàn)氧化應(yīng)激增高，損傷了胎盤的功能以及結(jié)構(gòu)，使得胎盤氧氣儲(chǔ)備能力降低，極大程度增加了胎兒缺氧情況的產(chǎn)生概率[12]。一旦胎盤出現(xiàn)微循環(huán)阻力增大的情況，其血流灌注量會(huì)明顯下降，同時(shí)S/D值壁紙升高，故通過對(duì)血流的S/D值進(jìn)行檢測(cè)可有效了解胎兒狀態(tài)[13-14]。

彩色多普勒檢查對(duì)于GDM患者意義重大，對(duì)其進(jìn)行該項(xiàng)檢查，即可提升患者胎兒的檢查水平，又能精準(zhǔn)的將胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)反映，以便醫(yī)師盡快做出正確治療方案，是對(duì)胎兒及孕婦有力的保障[15]。同時(shí)，多普勒檢查具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，為了預(yù)防子宮形狀異常，感染等情況的發(fā)生，對(duì)高危孕婦進(jìn)行此項(xiàng)檢查價(jià)值極高[16]。

MCA是大腦半球血供最豐富的血管，其代表了胎兒的中央血管，可經(jīng)由其觀測(cè)胎兒顱腦循環(huán)的狀態(tài)[17-18]。隨著胎兒腦體積不斷增大，其對(duì)血供及氧氣的需求也隨之增大。MCA血流灌注的增加，各項(xiàng)阻力指數(shù)也會(huì)隨著妊娠時(shí)間的增加而不斷增大。本研究當(dāng)中觀察組GDM患者胎兒UA的PI、RI及S/D值明顯高于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，觀察組GDM患者胎兒MCA的PI、RI及S/D值明顯低于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，觀察組GDM患者胎兒窘迫率明顯高于健康對(duì)照組正常妊娠婦女，窘迫率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多普勒獲得的胎兒血流信息在診斷GDM中的意義十分重要，并且能夠證實(shí)GDM與胎兒窘迫率間的關(guān)系，可為臨床中的預(yù)防和治療提供有利的依據(jù)。

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The diagnostic significance of the blood flow information of fetus obtained from Doppler ultrasound in the diagnosis of gestational diabetes mellitus/

XU Jing, REN Wei-dong//
China Medical Equipment,2017,14(9):71-74.

Objective: To explore the application of fetal multi-organ hemodynamics in the detection and evaluation of oxygen supply and blood supply for fetus in the third trimester of pregnancy. Methods: 42 pregnant women with gestational diabetes mellitus and 42 healthy pregnant women were divided into observation group and control group, respectively. All of the fetuses of pregnant women

Doppler ultrasound examination, and the pulsatility index(PI), resistance index(RI) and systolic/diastolic(S/D) ratio of umbilical artery (UA)and middle cerebral artery (MCA) of every fetus in the two groups were observed. Besides, the number of fetal distress was recorded and the relationship between fetal distress rate and gestational diabetes mellitus were calculated. Results: The PI, RI and S/D of MCA of fetuses of pregnant women with gestational diabetes mellitus was significantly higher than that of healthy pregnant women (t=7.52, t=6.04, t=8.69, P＜0.05). And the PI, RI and S/D of UA of fetuses of pregnant women with gestational diabetes mellitus also was significantly higher than that of health pregnant women (t=11.95, t=9.78, t=8.95, P＜0.05). Besides, the fetal distress rate of observation group was significantly higher than that of control group (x2=19.56, P＜0.05). Conclusion: The fetal blood flow information which obtained from Doppler ultrasound has very importantly value in the diagnosis of gestational diabetes mellitus, and it verifies the relationship between fetal distress rate and gestational diabetes mellitus. It provides beneficial basis for the prevention and treatment of the gestational diabetes mellitus in the clinical practice.

Gestational diabetes mellitus; Pulsatility index; Resistance index; Rate of fetal distress; 4-D color Doppler ultrasound scanner

Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110014, China.

1672-8270(2017)09-0071-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.019

2017-04-02

①中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科 遼寧 沈陽 110014

②沈陽市婦嬰醫(yī)院超聲科 遼寧 沈陽 110014

*通訊作者：Renwd01@163.com

徐婧,女,(1983- ),碩士，主治醫(yī)師。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽市婦嬰醫(yī)院超聲科，從事醫(yī)學(xué)影像工作。