趙春剛 許 林 牛亞玲

MRI對孤立性肺結(jié)節(jié)良性和惡性病變鑒別診斷的價值研究

趙春剛①許 林①牛亞玲②

目的：探討磁共振成像(MRI)在孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)良惡性鑒別診斷中的臨床價值。方法：回顧性分析在醫(yī)院胸外科診治的120例SPN患者資料，所有患者術(shù)前均接受MR掃描，包括MRI、動態(tài)對比度增強磁共振(DCE-MR)及擴散加權(quán)成像(DWI)，所有患者均接受術(shù)后病理學(xué)或者活組織病理學(xué)檢查，對比300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2不同彌散敏感因子b值條件下的表觀彌散系數(shù)(ADC)值。結(jié)果：在300 s/mm2、800 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值與惡性結(jié)節(jié)的ADC差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.195，P＞0.05)；在500 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值顯著的高于惡性結(jié)節(jié)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.313，P＜0.05)；當(dāng)b值為500 s/mm2時，良性結(jié)節(jié)的ADC值顯著的高于惡性結(jié)節(jié)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.313，P＜0.05)，且MR鑒別診斷良惡性SPN的靈敏度為85.71%、特異度為74.00%、漏診率為14.29%、誤診率為26.00%。結(jié)論：MR檢查在鑒別診斷SPN良惡性中具有較高的靈敏度，作為早期檢查手段具有一定的臨床應(yīng)用價值。

磁共振成像；孤立性肺結(jié)節(jié)；良惡性；鑒別

孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodule，SPN)是肺癌早期常見的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)之一，通常根據(jù)其放射學(xué)和形態(tài)學(xué)特征進行良性和惡性鑒別，從而為臨床治療提供依據(jù)，其中CT掃描是最為常用的鑒別診斷方式[1-2]。但有研究表明，CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)仍存在一定的困難，單純依靠病變內(nèi)鈣化成分和兩年隨診觀察病灶體積而鑒別良惡性并非可靠，且CT輻射劑量累計危害和輻射污染已被高度重視。因此，尋求一種安全有效的無創(chuàng)性檢查方法、快速有效地診斷和鑒別診斷肺癌對于提高患者的預(yù)后具有重要的意義[3-4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是一種常用的影像學(xué)檢查技術(shù)，尤其是MRI擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)技術(shù)能夠進行活體水分子擴散測量及成像，進而從微觀分子水平反映人體組織、器官的病理生理情況，但其診斷和鑒別孤立性結(jié)節(jié)的具體應(yīng)用價值仍需做進一步的研究[5-6]。為此，本研究收集120例SPN患者的資料進行回顧性分析，探討MRI對SPN良性和惡性鑒別診斷的臨床價值，旨在為臨床對SPN患者的診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年10月在達州市中心醫(yī)院胸外科、呼吸內(nèi)科診治的120例SPN患者臨床資料進行回顧性分析。其中男性69例、女性51例；年齡34～79歲，平均年齡(55.2±14.1)歲；惡性結(jié)節(jié)70例，包括腺癌62例、鱗癌4例、小細胞癌4例；良性結(jié)節(jié)50例，包括肺結(jié)核球22例、肺硬化性細胞瘤6例、錯構(gòu)瘤3例、炎性結(jié)節(jié)19例；結(jié)節(jié)直徑7～35 mm，平均直徑(24.2±9.0)mm。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者年齡范圍＞18周歲者；②經(jīng)胸外科手術(shù)、纖支鏡活檢或呼吸內(nèi)吸針活檢病理學(xué)檢查證實為SPN者；③患者入院后完善CT、MR檢查；④影像學(xué)資料完整者。

(2)排除標準：①妊娠期婦女或孕婦；②MR檢查禁忌癥者；③影像學(xué)檢查前行放化療者。

1.3 檢查儀器與掃描方法

(1)采用西門子Skyra skary型3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(德國西門子公司)。

(2)所有患者均進行胸部常規(guī)掃描，采用16通道體部相控陣線圈成像，掃描參數(shù)：①T1-容積內(nèi)插體部檢查(T1-volume interpolated body examination，T1-VIBE)序列：采用軸位心電門控技術(shù)，重復(fù)時間(repetition time，TR)800 ms，回波時間(echo time，TE)10 ms，層厚5 mm，層間隔3 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)45 cm，矩陣320×400；②T2-Blade序列：采用呼吸門控技術(shù)，TR 7000 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，層間隔2 mm，F(xiàn)OV 45 cm，矩陣320×400，掃描時間2.8 min；③動態(tài)對比度增強磁共振(dynamic contrast enhanced-magnetic resonance，DCE-MR)檢查：采用肝臟快速容積采集技術(shù)，TR 4.4 ms，TE 2.2 ms，層厚5 mm，矩陣256×160，F(xiàn)OV 36 cm。在盡可能包住病灶和縱膈的前提下最大可能地縮短掃描時間，單次掃描時間控制在5～7 s，總計掃描18個增強時相，延遲12 min；④彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)：采用自由呼吸相單次激發(fā)自旋回波與回波平面成像技術(shù)，TE 26.4 ms，各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)分數(shù)值為450，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣256×128，層厚8 mm，間隔2 mm，采用多b值=300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1000 s/mm2成像方式。

1.4 圖像處理

由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師利用funk tool工作軟件對圖像進行后處理，對每個肺結(jié)節(jié)在每個DWI擴散敏感因子參數(shù)(b值)條件下分別進行測量，比較不同b值情況下的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，通過圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測量病變區(qū)ADC值，盡量避開結(jié)節(jié)壞死和囊變區(qū)。手動測量每個時相下肺結(jié)節(jié)的DCE-MR圖像上的信號強度(signalintensitv，SI)數(shù)值，并進行分析研究和描繪時間一信號強度曲線。

1.5 評價指標

比較不同b值中良性和惡性SPN的ADC值，并計算MR鑒別診斷良惡性SPN的靈敏度、特異度、漏診率及誤診率，分析不同疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有計量指標均采用均數(shù)±標準差(x-±s)進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗；靈敏度=篩檢試驗陽性人數(shù)÷確診陽性人數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗陰性人數(shù)÷確診陰性人數(shù)×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同b值的SPN良性和惡性ADC值比較

在不同b值情況300 s/mm2、800 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值與惡性結(jié)節(jié)的ADC值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.195，t=1.920；P＞0.05)；在500 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值顯著的高于惡性結(jié)節(jié)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.313，P＜0.05)，見表1。

表1 不同b值情況下良性和惡性SPN的信號強度ADC值比較(x-±s)

2.2 MRI鑒別診斷良性和惡性SPN的臨床價值

在b值為500 s/mm2的情況下MRI鑒別診斷良性和惡性SPN的靈敏度為85.71%、特異度為74.00%、漏診率為14.29%、誤診率為26.00%；見表2。

2.3 不同類型病變影像學(xué)表現(xiàn)

微浸潤癌在MR掃描中，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，T2信號稍長，外觀形態(tài)不規(guī)則(如圖1所示)。

表2 MRI鑒別診斷良性和惡性SPN的臨床價值[例(%)]

圖1 MR掃描顯示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則圖像

腺癌在MR掃描中，外觀多呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部T2呈不均勻或中等信號(如圖2所示)。

圖2 MR掃描結(jié)節(jié)內(nèi)部T2呈不均勻或中等信號圖像

鱗癌在MR掃描中，與微浸潤癌、腺癌相似，形態(tài)不規(guī)則，與肺門結(jié)構(gòu)相連，呈不均勻中等T2信號影(如圖3所示)。

圖3 MR提示病灶形態(tài)不規(guī)則圖像

3 討論

SPN主要是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤30 mm以及周圍為含氣肺組織所包繞的病變，無肺不張、肺門淋巴結(jié)增大或胸腔積液等表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[7-8]。SPN主要分為良性病變和惡性病變兩種，惡性疾病主要有肺腺癌、細支氣管肺泡癌和肺鱗狀細胞癌；而良性疾病主要有肺錯構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤、肺炎假性瘤、肺結(jié)核球、肺曲霉菌球和血管濾泡型淋巴結(jié)增生等[9-10]。目前，臨床上多依據(jù)患者的臨床資料和腫瘤相關(guān)標志物檢測和影像學(xué)檢查等，影像學(xué)常用的檢查方式主要有X光片、CT和MRI等；而多層螺旋CT一直被作為為篩選和鑒別SPN的診斷金標準，已經(jīng)在臨床工作中得到認可，但其帶來的輻射危害限制了在臨床廣泛應(yīng)用[11-12]。磁共振DWI可對全身器官和組織提供定性和定量信息，近年來在肺部的應(yīng)用也越來越受到關(guān)注，尤其是在提高肺癌化療療效方面。

DWI的主要參數(shù)是b值，b值越小圖像的信噪比和對比噪聲比越高，但血流灌注和T2透射效應(yīng)對DWI信號強度影響也較大；隨著b值的增加，圖像的擴散權(quán)重也不斷加大，進一步提高了DWI的敏感性，但同時磁敏感偽影增多會導(dǎo)致圖像信噪比降低；而b值較小時血流灌注和T2透射效應(yīng)對DWI信號強度影響較大。因此，b值的選擇是DWI的關(guān)鍵技術(shù)。本研究采用多b值(300 s/mm2、500 s/mm2和800 s/mm2)成像方式對患者進行掃描發(fā)現(xiàn)，在300 s/mm2、800 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值與惡性結(jié)節(jié)的ADC值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但在500 s/mm2的情況下，良性結(jié)節(jié)的ADC值顯著的高于惡性結(jié)節(jié)，這與陳洪亮等[13]的研究結(jié)果基本一致。伍建林等[14]研究表明，在b值為800 s/mm2時良性、惡性肺內(nèi)結(jié)節(jié)ADC值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究認為，當(dāng)b值超過800 s/mm2時雖然ADC值近組織真實的擴散值，但良性和惡性SPN在ADC圖上無法測量ADC值，從而失去診斷意義。

DWI是MR的一種功能成像方法，其可無創(chuàng)性評價水分子運動情況，進而從分子水平上反映組織、器官的病理生理情況。研究表明，腫瘤與非腫瘤組織在DWI上可能存在信號強度與ADC值的差別，而DWI可以反映癌腫的內(nèi)部分子生物學(xué)特征[15]。Guo等[16]的研究顯示，DWI有助于對乳腺良性和惡性疾病的鑒別。Ichikawa等[17]研究也表明，DWI在胰腺癌檢測和診斷中具有重要的價值。本研究進一步探討分析了MRI鑒別診斷良性和惡性SPN的臨床價值，結(jié)果顯示，在b值為500 s/mm2的情況下，MRI鑒別診斷良惡性SPN的靈敏度為85.71%、特異度為74.00%、漏診率為14.29%、誤診率為26.00%；提示MRI鑒別診斷良惡性SPN的靈敏度和特異度均較高，而漏診率和誤診率較低，可作為鑒別診斷SPN良惡性的一種檢查手段。

MRI檢查在鑒別診斷SPN良性和惡性中具有較高的靈敏度，作為早期檢查手段具有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究限于研究樣本的不足，對于MR鑒別診斷良惡性SPN的具體臨床應(yīng)用價值仍需作進一步的深入研究。

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The research on MRI for differential diagnosis of benign and malignant lesions of SPN/

ZHAO Chun-gang, XU Lin, NIU Ya-ling//
China Medical Equipment,2017,14(9):57-60.

Objective: To investigate the clinical value of magnetic resonance imaging (MRI) in differential diagnosis for benign and malignant lesions of solitary pulmonary nodules (SPN). Methods: 120 patients with SPN were enrolled in the retrospective analysis, and all of them underwent scan of MR including MRI, DCE-MR and diffusion weighted imaging (DWI) before their surgery. All of patients

detection of pathology or histopathological examination after their surgery, and the ADC values under different b values of dispersion sensitivity factor (300 s/mm2, 500 s/mm2and 800 s/mm2) were compared. Results: Under the conditions both of 300 s/mm2and 800 s/mm2, the differences of ADC value between benign nodule and malignant nodule were not statistically significant (t=1.195, P＞0.05). And under the condition of 500 s/mm2, the ADC value of benign nodule was significantly higher than that of malignant nodule (t=4.313, P＜0.05), and at this time, the sensitivity, specificity, rate of missed diagnosis and misdiagnosis rate of the differential diagnosis for benign and malignant lesions of SPN by using MR were 85.71%, 74%, 14.9% and 26%, respectively. Conclusion: MR examination has higher sensitivity in differential diagnosis for benign and malignant lesions of SPN, and it has a certain clinical value when it is used as early detecting method.

Magnetic resonance imaging; Solitary pulmonary nodule; Benign and malignant; Differentiation

Department of Radiotherapy, Dazhou Central Hospital, Dazhaou 635000, China.

1672-8270(2017)09-0057-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.016

2017-04-25

①達州市中心醫(yī)院放射科 四川 達州 635000

②達州市中心醫(yī)院功能科 四川 達州 635000

趙春剛,男,(1975- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。達州市中心醫(yī)院放射科，從事放射診療與研究工作。