林智勝 鄧 婕 王娜琴 滕 婷 趙 宇

應(yīng)用品管圈質(zhì)量管理方法降低X射線影像重照率*

林智勝①鄧 婕①王娜琴①滕 婷①趙 宇②*

目的：通過(guò)應(yīng)用品管圈質(zhì)量管理(QCC)方法來(lái)降低放射科X射線影像重照率。方法：建立放射診斷科QCC管理機(jī)制，全體人員集思廣義，使用各項(xiàng)質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析并提出改善策略進(jìn)行問(wèn)題改善，在改善策略執(zhí)行后檢驗(yàn)改善前與改善后的X射線影像重照率，并進(jìn)行比較以確認(rèn)成效。結(jié)果：改善策略后3個(gè)月X射線檢查重照率由原來(lái)的5.26%降為3.89%，改善輻度為26%。結(jié)論：整體QCC改善分為有形及無(wú)形的成果，經(jīng)由改善方案的導(dǎo)入，有效縮短患者影像檢查等待時(shí)間屬于有形的結(jié)果，而全組人員在參與QCC管理更成熟的運(yùn)用各種分析工具和手法，并使得本QCC成員更緊密結(jié)合則屬無(wú)形成果。

品管圈；X射線影像重照；醫(yī)療；改善

隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)院各種大型的檢查設(shè)備也日新月異，尤其影像科檢查因?yàn)槟軌蛴弥庇^的影像來(lái)探索人體，因此影像的質(zhì)量控制至關(guān)重要。放射檢查難免會(huì)因各種因素而重照，也因此讓患者接受不必要的輻射曝露，雖然是低劑量，但長(zhǎng)期接觸仍會(huì)對(duì)于癌癥的誘發(fā)有很大的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。然而，放射檢查控制要有最大的益處和最小的風(fēng)險(xiǎn)，并排除不必要的檢查[3]。因此，減少圖像重拍至關(guān)重要，減少不必要的醫(yī)療輻射劑量、不但可以避免浪費(fèi)醫(yī)療資源并且是醫(yī)院放射影像科室的質(zhì)量保證[4-6]。為此，成立質(zhì)量控制小組，運(yùn)用目前在質(zhì)量管理中常用的工具——質(zhì)量控制(品管圈)[7](quality control circle，QCC)，確立改善主題為降低影像重照率，透過(guò)圈組全員參加的腦力激蕩來(lái)相互啟發(fā)，進(jìn)行問(wèn)題與原因的分析，最后集思廣益尋找對(duì)策，解決問(wèn)題，以持續(xù)改善影像重照率。

1 材料與方法

1.1 材料

本研究以回顧性方式收集2015年6月-10月南京某三級(jí)醫(yī)院放射科X射線檢查的13258張影像資料，統(tǒng)計(jì)其影像重照與影像重照率，再收集導(dǎo)入改善措施后2015年11月至2016年3月檢查的11543張影像重照與重照率比較其差異。

1.2 方法

確認(rèn)放射科團(tuán)隊(duì)9名合作人員，其中醫(yī)師1名、行政人員1名、放射技師6名、護(hù)士1名成立組成QCC小組，所有人員全程參與并且每月召開(kāi)1～2次會(huì)議，依甘特圖擬訂計(jì)劃，進(jìn)行會(huì)議內(nèi)容的討論和各項(xiàng)對(duì)策的實(shí)施。

(1)主題選定。經(jīng)所有參與成員討論后提出影像重照會(huì)造成患者接受不必要的輻射線引起身體上的遺傳效應(yīng)傷害，也直接影響科室的整體品質(zhì)和資源的浪費(fèi)。經(jīng)由全體圈員從重要性、迫切性、可行性以及參與度4個(gè)方面進(jìn)行投票，以5分最高、3分普通、1分最低，總分第一順位確認(rèn)本期QCC活動(dòng)主題為“降低X射線影像重照率，也為接下來(lái)的步驟擬定活動(dòng)計(jì)劃。QCC強(qiáng)調(diào)的是團(tuán)隊(duì)能力與分工合作，每個(gè)步驟都有負(fù)責(zé)的圈員來(lái)進(jìn)行資料的收集和分析，見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)主題選定

(2)現(xiàn)況分析。針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行分析，找出問(wèn)題的來(lái)源及發(fā)生原因，也可稱為現(xiàn)況分析。根據(jù)對(duì)改善措施前的13258張影像分析，其中有704張影像進(jìn)行重照，整體重照率為5.26%，用影像重照查檢表進(jìn)行影像重照的原因分析，其重照原因包括：①擺位未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的影像重照391次(占56.05%)；②患者身上金屬異物未完全移除導(dǎo)致的影像重照143次(占20.57%)；③患者移動(dòng)導(dǎo)致影像模糊的重照84次(占11.99%)；④攝影角度偏差導(dǎo)致的影像重照51次(占7.37%)；⑤影像對(duì)比不佳導(dǎo)致的影像重照28次(占4.02%)；⑥影像電子雜訊干擾導(dǎo)致的影像重照7次(占1%)，見(jiàn)表2。利用柏拉圖(如圖1所示)來(lái)表示[8]。以八二法則，選擇包含在80%內(nèi)的項(xiàng)錯(cuò)誤因素細(xì)項(xiàng)分析，作為對(duì)策擬定的問(wèn)題點(diǎn)可知上述前3項(xiàng)為本次改善重點(diǎn)。

表2 重照原因分析

圖1 品管圈活動(dòng)改善前柏拉圖

(3)目標(biāo)設(shè)定。分析顯示，影像重照率的現(xiàn)況值為5.26%，圈員對(duì)于自我能力的信心、QCC方法的熟悉度，即所謂的圈能力為75%，及前3項(xiàng)錯(cuò)誤主要原因?yàn)?6%，計(jì)算出改善值為3.4%(錯(cuò)誤率×圈能力×錯(cuò)誤主要原因百分比)，錯(cuò)誤率的目標(biāo)值(由現(xiàn)況值減去改善值后)，經(jīng)計(jì)算為34%，利用減少分析錯(cuò)誤的方式降低影像重照率。

(4)真因驗(yàn)證。通過(guò)特性要因圖(又稱魚(yú)骨圖)進(jìn)行特性要因分析，利用已發(fā)生錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)分析，找出造成錯(cuò)誤的因素，再經(jīng)過(guò)原因驗(yàn)證，最后確定造成影像重照的主要原因?yàn)椋孩倩颊咭蛩兀颊咭驗(yàn)椴皇煜じ铝鞒膛c更衣的注意事項(xiàng)，末將飾物取下而造成重照；②工作人員因素，經(jīng)過(guò)對(duì)重照影像原因分析后發(fā)現(xiàn)，擺位不正最常發(fā)生于脊柱的側(cè)位影像，是擺位的不熟練和未規(guī)范正確位置所引起，或一些特殊部位因經(jīng)驗(yàn)不足而造成擺位不正；③設(shè)備因素，因采集板上無(wú)明顯分界線，因而在擺位時(shí)常造成影像照野不全或有截?cái)嗟默F(xiàn)像發(fā)生，而產(chǎn)生的重照。上述三方面為主要的重照原因，也是本期QCC的改善重點(diǎn)(如圖2所示)。

圖2 特性要因魚(yú)骨圖

(5)對(duì)策擬定。經(jīng)由QCC所有成員的討論所提出的對(duì)策，依據(jù)對(duì)策執(zhí)行上的經(jīng)濟(jì)效益、可行性等考量進(jìn)行評(píng)分后，選定了5項(xiàng)對(duì)策措施：①制作明顯直觀的海報(bào)，放至所有更衣室內(nèi)，讓所有患者可依據(jù)海報(bào)上的提示進(jìn)行更衣，并取下身上的相關(guān)配件和飾品；②投射板立柱前貼上醒目提示，再次提醒工作人員與患者移除身上金屬異物，此項(xiàng)對(duì)策可用來(lái)減少因患者身上有金屬異物而造成的重照；③規(guī)范身體擺位姿勢(shì)，并制作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，以用來(lái)減少擺位未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)所造成的重照；④制作輔助標(biāo)示協(xié)助多角度時(shí)的擺位，以減少角度不正確而引起的重照；⑤將邊線明顯標(biāo)示后，可有效減少因擺位誤差所造成之影像重照率。

2 結(jié)果

QCC活動(dòng)經(jīng)對(duì)策實(shí)施后進(jìn)行1個(gè)月的統(tǒng)計(jì)，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)入改善方案后，當(dāng)月總影像數(shù)為11543張，而重照影像共450張，影像重照率由原來(lái)的5.26%下降為3.89%，重照率的減少輻度為26%，見(jiàn)表3。

表3 影像重照率改善效果

3 討論

3.1 QCC方法與工具

QCC活動(dòng)中運(yùn)用各項(xiàng)資源及各種改善手法，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作與行動(dòng)力，進(jìn)行問(wèn)題的討論及改善，能夠激發(fā)個(gè)人的潛能，同時(shí)也讓參與活動(dòng)的人對(duì)于團(tuán)隊(duì)更具向心力，而QCC也是廣泛用于醫(yī)院醫(yī)療管理和品質(zhì)改善的重要方法之一[9-10]。在QCC活動(dòng)中學(xué)習(xí)運(yùn)用各種管理工具來(lái)分析數(shù)據(jù)，如柏拉圖、甘特圖、柱形圖和流程圖等，提供了一個(gè)品管工具，在日后遇到問(wèn)題時(shí)能夠透過(guò)有架構(gòu)的思維和數(shù)據(jù)分析來(lái)解決問(wèn)題，持續(xù)的提高服務(wù)質(zhì)量也讓所有組員受益良多[11-13]。

3.2 降低影像重照率的重要性

在影像醫(yī)學(xué)放射線檢查中，若是因?yàn)橥鈦?lái)的因素而使影像無(wú)法取得有效的價(jià)值，則技術(shù)人員和工作人員會(huì)對(duì)其進(jìn)行重照而使得患者接受了不必要的輻射劑量，因此需盡量排除不必要的醫(yī)療照射。雖然在醫(yī)療診斷的X射線照射中是屬于低劑量，但有研究顯示，長(zhǎng)期接觸低劑量輻射對(duì)于癌癥的誘發(fā)還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[14]。由于醫(yī)學(xué)影像之照射對(duì)象以受檢者為主，故不能忽略對(duì)受檢者所造成的影響，同時(shí)，影像重照也會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源外，因此降低重照率是必要的工作也是影像科室的管理指標(biāo)和質(zhì)量的保證。

3.3 策略導(dǎo)入成效

QCC活動(dòng)確實(shí)能夠有效的改善重照率，而本研究所提出的對(duì)策，進(jìn)行改善的項(xiàng)目都是人為操作的部分，活動(dòng)中運(yùn)用改善策略的導(dǎo)入，成功的降低人為因素所造成的重照率，同時(shí)也對(duì)儀器端進(jìn)行了簡(jiǎn)單的優(yōu)化，達(dá)到重照率有效的控制。

3.4 持續(xù)的學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)積累

實(shí)施QCC管理后有效降低了X射線影像重照率，使其由5.26%降至3.89%，改善幅度為26%，但距離目標(biāo)值34%還有差距。在改善方案中除了患者與設(shè)備實(shí)施了相對(duì)的策略與提出各式的海報(bào)和標(biāo)語(yǔ)的提醒與標(biāo)示的提示之外，其最主要的關(guān)鍵是在人，雖用了角度的輔助設(shè)備，與教育訓(xùn)練課程，但一些困難的角度與拍攝方法還是需要工作人員在經(jīng)驗(yàn)上的累積，與持續(xù)的學(xué)習(xí)，相信在經(jīng)過(guò)系列的培訓(xùn)后會(huì)有更顯著的成果。

4 結(jié)論

運(yùn)用QCC管理方法進(jìn)行質(zhì)量改善活動(dòng)而得到的結(jié)果，可以區(qū)分為有形及無(wú)形的成果。經(jīng)由對(duì)策的實(shí)施所降低的影像重照率，提高了醫(yī)療的品質(zhì)和減少了患者所接受的輻射劑量，這些屬于有形的成果。而在無(wú)形的成果部分，成員在參與QCC活動(dòng)后，對(duì)于QCC中所用到的管理工具的使用更為熟悉，未來(lái)可運(yùn)用在更多的領(lǐng)域上，針對(duì)問(wèn)題的分析思路也更加的明確。團(tuán)隊(duì)的互助合作有更深的認(rèn)知，這部分是屬于無(wú)形的成果。

[1]Berrington de González A，Darby S.Risk of cancer from diagnostic X-rays：estimates for the UK and 14 other countries[J].Lancet，2004：363(9406)：345-351.

[2]Richardson DB，Cardis E，Daniels RD，et al.Risk of cancer from occupational exposure to ionising radiation：retrospective cohort study of workers in France，the United Kingdom， and the United States(INWORKS)[J].BMJ，2015，351：h5359.

[3]IAEA.Report of a consultation on justification of patient exposures in medical imaging[J]. Radiat Prot Dosimetry，2009，135(2)：137-144.

[4]Waaler D，Hofmann B.Image rejects/retakesradiographic challenges[J].Radiation Protection Dosimetry，2010，139(1-3)：375-379.

[5]Jones AK，Polman R，Willis CE，et al.One year's results from a server-based system for performing reject analysis and exposure analysis in computed radiography[J].J Digit Imaging，2011，24(2)：243-255.

[6]Vano E，Ten JI，F(xiàn)ernandezsoto JM，et al.Experience with patient dosimetry and quality control online for diagnostic and interventional radiology using DICOM services[J].Am J Roen-tgenol，2013，200(4)：783-790.

[7]梁銘會(huì)，劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，17(2)：37-39.

[8]Lorente-Ramos R，Azpeitia-Arman J，Munoz-Hernandez A，et al.Dual-Energy X-Ray absorptiometry in the diagnosis of osteoporosis：a practical guide[J].AJR，2011，196(4)：897-904.

[9]韋金翠，喬玫.品管圈活動(dòng)在低溫等離子滅菌系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(24)：54-55.

[10]International Atomic Energy Agency(IAEA). Report of a consultation on justification of patient exposures in medical imaging[J].Radiat Prot Dosimetry，2009，135(2)：137-144.

[11]張寶霞，周彬武.品管圈在婦產(chǎn)科護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，29(12)：29-30.

[12]黃婭娟，高俊龍，劉訓(xùn)，等.醫(yī)院有害物質(zhì)管理的品管圈實(shí)踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(9)：848-849.

[13]肖萬(wàn)玲，陳敬芳，肖兵，等.品管圈在門(mén)診預(yù)約的診療服務(wù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23(6)：23-24.

[14]周麗萍，郝建玲，劉燕芳，等.縮短中心患者接待時(shí)間的院前檢查[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(5)：428-429.

The application of quality management method of quality control circle on reducing re-radiation rate of X-ray/

LIN Zhi-sheng, DENG Jie, WANG Na-qin, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):36-39.

Objective: To reduce the re-radiation rate of X-ray in department of radiotherapy through applying quality management method of quality control circle (QCC). Methods: Through establishing QCC of department of radiotherapy, collecting all of advises, using various tools of quality management to analyze problem and propose improvement strategy for improving problem. The re-radiation rates of X-ray between pre-post improvement were compared to confirm the efficiency. Results: The re-radiation rate of X-ray reduced from 5.26% to 3.89% after the improvement strategy was implemented three months, and its magnitude of improvement was 26%. Conclusion: All of the improvement of QCC are divided into tangible result and intangible result. Through the implement of improving scheme, the shortened waiting time of imaging examination is tangible result, and the intangible result is that all of the members can more expertly use various analytical tools and methods and the cooperation is more closely among members during they take part in QCC.

Quality control circle; Re-radiation of X-ray; Medical treatment; Improvement

Department of Radiotherapy, Benq Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China.

1672-8270(2017)09-0036-04

R197.39

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.010

林智勝,男,(1978- ),碩士，主管技師。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院放射科，研究方向：影像技術(shù)與管理。

2017-02-27

江蘇省高等學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃(201510312031Z)“高校五年制醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生就業(yè)取向及其影響因素調(diào)查分析”；南京醫(yī)科大學(xué)2015年度教育研究課題(JYQ2015129)“基于E-learning課程平臺(tái)的醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)研究”；南京醫(yī)科大學(xué)2016年度哲學(xué)社會(huì)科學(xué)發(fā)展專項(xiàng)(2017ZSY012)“高校五年制醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生就業(yè)取向及其影響因素調(diào)查分析”

①南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210000

②南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系 江蘇 南京 210000

*通訊作者：635916388@qq.com