郭 強(qiáng) 麻瑞晨黨彩艷 吳 婧 高曉猛

（西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，西安710003）

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兩種穿刺入路射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床比較

郭 強(qiáng) 麻瑞晨△黨彩艷 吳 婧 高曉猛

（西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，西安710003）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是頭面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的發(fā)作性的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，又稱為“天下第一痛”。三叉神經(jīng)三個(gè)分支中上頜支受累發(fā)生率最高，表現(xiàn)為在上頜神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，疼痛性質(zhì)如閃電、刀割，令人難以忍受。射頻溫控?zé)崮项M神經(jīng)干和三叉神經(jīng)節(jié)是治療本病的常用方法。射頻熱凝三叉神經(jīng)節(jié)是顱內(nèi)操作，對(duì)穿刺精度要求較高，往往需要多次調(diào)整針尖位置才能達(dá)到對(duì)上頜神經(jīng)的精確毀損；刺入三叉神經(jīng)節(jié)時(shí)病人疼痛劇烈，多數(shù)病人需要在全麻下完成治療；而經(jīng)圓孔穿刺上頜神經(jīng)，針尖進(jìn)入顱底翼額窩上頜神經(jīng)出顱處，毀損上頜神經(jīng)干即可，無需過多反復(fù)調(diào)整穿刺針方位與深度。上頜神經(jīng)穿刺損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，穿刺到位后，回抽無腦脊液及血液，經(jīng)穿刺針注入少量局麻藥，病人即感上頜神經(jīng)分布區(qū)麻木.行射頻溫控?zé)崮委煏r(shí)病人處于完全清醒且無痛狀態(tài)，具有較高的安全性[1,2]。C形臂X光影像介導(dǎo)下的經(jīng)乙狀切跡入路穿刺圓孔射頻熱凝術(shù)是治療該病的經(jīng)典手術(shù)入路。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分病人難于穿刺到位，特別是用直射頻穿刺針來穿刺的時(shí)候，這種情況尤為突出；經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路是新的穿刺技術(shù)，臨床尚無文獻(xiàn)報(bào)道，我科自2012年9月至2016年9月納入50例三叉神經(jīng)上頜支疼痛病人，分別采用兩種穿刺技術(shù)進(jìn)行治療并比較了臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

方 法

1.一般資料

自2012年9月至2016年9月，疼痛科納入三叉神經(jīng)上頜支疼痛病例50例。采用區(qū)組隨機(jī)的方法分成A、B兩組，其中男21例，女29例。所有病例經(jīng)過詳細(xì)詢問病史及嚴(yán)格體格檢查。結(jié)合影像學(xué)資料，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。病程9月～15年。50例病人中26例合并其它疾病，其中高血壓病14例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺心病4例。A組采用經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜支射頻熱凝術(shù)(n= 26)，B組采用經(jīng)乙狀切跡入路上頜支射頻熱凝術(shù)(n= 24)。兩組病人一般資料及術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)，病人滿意度評(píng)分 (patient satisfaction survey, PSS) 比較無顯著差異；手術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪工作由我科專職人員進(jìn)行并記錄。

2.手術(shù)方式

（1）A組病人經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路行上頜支射頻熱凝術(shù)。手術(shù)前準(zhǔn)備：按局部麻醉手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前靜脈注射地佐辛5 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。手術(shù)步驟：病人取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，在C形臂X光透視下確定翼腭窩位置，囑病人輕微張口顯露下頜骨冠突與顴弓間隙，取間隙中點(diǎn)為體表穿刺點(diǎn)，選用16G射頻穿刺套管針，進(jìn)針方向朝向翼腭窩后上端，局部麻醉后經(jīng)C形臂X光引導(dǎo)，套管針穿刺至3～4 cm深度后，先觸及翼突外側(cè)板，調(diào)整針尖方向從翼突外側(cè)板前緣劃過，抵達(dá)翼腭窩后上端，正位片顯示穿刺針抵達(dá)圓孔附近或上鼻甲側(cè)壁水平，穿刺成功后，病人上頜神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣刺痛。插入射頻電極測(cè)試，感覺測(cè)試頻率50 Hz、測(cè)試電壓0.3～0.6 V時(shí)，病人述疼痛且性質(zhì)與術(shù)前一致；運(yùn)動(dòng)測(cè)試頻率2 Hz、測(cè)試電壓0.3～1.0 V時(shí)，沒有下頜支支配區(qū)域的肌肉運(yùn)動(dòng)。明確靶神經(jīng)位置后，注射0.5%利多卡因0.3 ml，等待1分鐘后開啟標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式，分別給予60℃、70℃、75℃各60 s，隨后溫度升至78℃，給予60 s兩次。治療結(jié)束后測(cè)試病人上頜神經(jīng)支配區(qū)痛覺消失或明顯減弱，現(xiàn)場(chǎng)視覺模擬評(píng)分(visual analoguescale, VAS)評(píng)分降至2～3分后結(jié)束治療，觀察15 min病人未出現(xiàn)異常，送返病房。術(shù)后處理：術(shù)后囑病人口服鎮(zhèn)痛藥物逐漸減量，直至最后停止使用。伴隨糖尿病、肺心病等疾病的病人進(jìn)行相應(yīng)病情控制治療。

（2）B組病人經(jīng)乙狀切跡與顴弓間入路行上頜支射頻熱凝術(shù)。手術(shù)前準(zhǔn)備：按局部麻醉手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前靜脈注射地佐辛5 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。手術(shù)步驟：病人取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，在C形臂X光透視下確定翼腭窩位置，實(shí)際穿刺點(diǎn)位于患側(cè)耳屏前3～4 cm、顴弓下0.5～1 cm處或顴弓與乙狀切跡中點(diǎn)前0.5 cm處，選用16G射頻穿刺套管針，進(jìn)針方向朝向同側(cè)瞳孔方向，局部麻醉后經(jīng)C形臂X光引導(dǎo)，套管針穿刺至3～4 cm深度后，先觸及翼突外側(cè)板，調(diào)整針尖方向從翼突外側(cè)板前緣劃過，抵達(dá)翼腭窩后上端，正位片顯示穿刺針抵達(dá)圓孔附近或上鼻甲側(cè)壁水平，穿刺成功后的測(cè)試及治療過程與A組一致；治療結(jié)束后送返病房，術(shù)后處理與A組一致。

3.觀察指標(biāo)

記錄兩組病人術(shù)前1 d與術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），病人滿意度評(píng)分(patient satisfaction scores, PSS)。VAS評(píng)分：0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。PSS評(píng)分：0分表示滿意度最低，100分表示滿意度最高，能夠回到正常的工作與生活當(dāng)中；分別比較兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和PSS評(píng)分及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差和PSS評(píng)分差、記錄手術(shù)時(shí)間、穿刺成功率、副作用、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0數(shù)據(jù)處理軟件包統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間評(píng)分差比較，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，否則使用t' 進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前l(fā)天VAS評(píng)分及PSS評(píng)分比較，均有顯著性差異(P＜ 0.05，見表1、 2)。兩組病人術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及PSS評(píng)分組間比較，則無顯著性差異。47例病人術(shù)后VAS評(píng)分0～3分，3例術(shù)后VAS評(píng)分分別為5、6、6分(A組2例，B組l例)，行眶下神經(jīng)射頻熱凝術(shù)后VAS降至3分。術(shù)后所有病人隨訪1年，均在1周內(nèi)完全停用鎮(zhèn)痛藥物，所有病人VAS保持在0～3分。手術(shù)時(shí)間：A組全部順利完成治療，平均用時(shí)37分鐘，B組病人中有5例穿刺困難，改為經(jīng)側(cè)方下頜骨冠突與顴弓間入路后完成治療，平均用時(shí)56分鐘。術(shù)后副作用：兩組病人均出現(xiàn)上頜神經(jīng)支配區(qū)域不同程度的皮膚麻木。由于疼痛的大幅度減輕以及術(shù)前對(duì)于副作用的告知，所有病人對(duì)于以上手術(shù)副作用均能接受。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：兩組術(shù)后均沒有發(fā)生翼腭窩穿刺部位血腫、穿刺入鼻腔等情況以及眼、鼻等主觀不適；兩組均無感染及死亡病例。術(shù)后復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪12個(gè)月兩組病人均無復(fù)發(fā)病例。

表1 兩組病人圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和PSS評(píng)分比較(±SD)

表1 兩組病人圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和PSS評(píng)分比較(±SD)

術(shù)后1天 1周 1月 6月 1 2月V A S 評(píng)分 A 8.2 2±1.0 0.9 7±0.7* 1.0 5±0.8* 1.5 2±0.7 8* 1.6 9±0.7 5* 2.1±0.9 4*B 8.1 5±1.0 5 0.8 5±0.6 6* 0.9 5±0.7 5* 1.4 3±0.6 7* 1.5 7±0.7 6* 2.0 5±0.8 5*PS S 評(píng)分 A 6.5±2.3 8 2±6.3* 8 5±5.9* 8 7±6.7* 8 9±7.6* 8 9±7.4*B 6.3±2.5 8 1±5.7* 8 6±6.4* 8 6±7.0* 9 0±7.3* 8 9±7.7*分組 術(shù)前1天

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間等其他情況比較

討 論

三叉神經(jīng)感覺神經(jīng)纖維分為有髓鞘的A纖維與無髓鞘的C纖維兩種。射頻熱凝治療的原理是依據(jù)兩種神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受性的差異，特定溫度可優(yōu)先損毀傳導(dǎo)痛覺的Aβ和C類神經(jīng)纖維、而對(duì)觸覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維影響較小[3]，選擇性地毀損痛覺傳導(dǎo)纖維而相對(duì)保留觸覺傳導(dǎo)纖維，達(dá)到既可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺的目的[4]。因此，射頻熱凝術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經(jīng)大量已發(fā)表文獻(xiàn)驗(yàn)證，為有效的治療手段[5]。上頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)第2支，離開半月神經(jīng)節(jié)后穿圓孔出顱腔而入翼腭窩，根據(jù)三叉神經(jīng)上頜支的走行解剖特點(diǎn)，可以選擇經(jīng)翼腭窩射頻熱凝治療三叉神經(jīng)上頜支疼痛[6,7]。

翼腭窩是上頜骨后壁、腭骨垂直板、翼突外側(cè)板所圍成的一個(gè)在影像學(xué)上呈現(xiàn)一個(gè)倒置的“小辣椒”形的腔隙[8]。這一解剖學(xué)特點(diǎn)要求我們?cè)诖┐桃黼窀C時(shí)要繞過翼突外側(cè)板前緣，并滑過上頜骨后壁才能到達(dá)圓孔附近；這就要求穿刺路徑要盡可能成一直線，或者使用尖端彎曲的射頻穿刺針。傳統(tǒng)的三叉神經(jīng)上頜支射頻熱凝術(shù)是在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)乙狀切跡入路穿刺翼腭窩行上頜神經(jīng)熱凝毀損；但是從解剖上進(jìn)行分析，經(jīng)此入路穿刺角度較大，射頻穿刺針不易滑過上頜骨后壁；因此穿刺難度較大，成功率不高。

本研究結(jié)果表明：經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜支射頻熱凝術(shù)與經(jīng)乙狀切跡入路上頜支射頻熱凝術(shù)均有確切的臨床療效。兩者術(shù)后均產(chǎn)生了患側(cè)上頜神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙的不良反應(yīng)，且無明顯差異。在手術(shù)時(shí)間方面，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路明顯少于經(jīng)乙狀切跡入路；其原因可能是由于我們使用的是直射頻穿刺針，直穿刺針可彎曲度較差，要求穿刺路徑盡可能的成一直線，選擇經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路使穿刺路徑更直，更易劃過上頜骨后壁進(jìn)入翼腭窩。因此經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組病人均順利完成手術(shù)并且用時(shí)較少，而經(jīng)乙狀切跡入路組病人中有5例穿刺困難，改為經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路后完成治療。本研究中并未將經(jīng)乙狀切跡入路組的5例穿刺困難病人剔除，由于穿刺困難病人中途更改手術(shù)入路可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)更改手術(shù)入路后所有病人均成功穿刺到位；我們?cè)谌コ?jīng)乙狀切跡入路組中5例穿刺困難病人及與之配對(duì)的經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組5例病人后發(fā)現(xiàn)經(jīng)乙狀切跡入路組的平均手術(shù)時(shí)間仍然較經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路組延長(zhǎng)。

綜上所述，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路與經(jīng)乙狀切跡入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜支疼痛均有確切的臨床療效；但在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率上方面，經(jīng)下頜骨冠突與顴弓間入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)操作更加簡(jiǎn)便易行、明顯優(yōu)于經(jīng)乙狀切跡入路上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。

[1]Dash GP, Hari HH, Bithal PK,et al.Intracranial hemorrhage after percutaneous radiofrequency trigeminal rhizotomy.Pain Pract, 2009, 9:82 ～ 84.

[2]Meng Q, Zhang W, Yang Y,et a1.Cardiovascularresponses duringpercutaneous radiofrequencythermocoagulation therapy in primary trigeminalneuralgia.J Neurosurg-Anesthesiol, 2008, 20: 131 ～ 135.

[3]Huibin Q, Jianxing L, Guangyu H,et a1.The treatmentof first division idiopathic trigeminal neuralgia with radiofrequency thermocoagulation of the peripheral branches compared to conventional radiofrequency.J Clin Neurosci, 2009, 16:1425 ～ 1429.

[4]韓濟(jì)生,樊碧發(fā).疼痛學(xué).第一版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2012, 446 ～ 447.

[5]Emril DR, Ho KY.Treatment of trigeminal neuralgia: role of radiofrequency ablation.J Pain Res, 20l0, 12:249 ～ 254.

[6]曹啟旺,徐慧巧,程云高,等.經(jīng)翼腭窩與經(jīng)卵圓孔射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)上頜支疼痛的臨床比較,中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(5): 282 ～ 285.

[7]薛同慶, 戴建虎,袁威威,等.經(jīng)皮穿刺圓孔射頻治療上頜神經(jīng)痛的臨床研究.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012, 18(5): 269 ～ 273.

[8]蔣勁,廖翔,羅裕輝,等.經(jīng)翼腭窩與經(jīng)卵圓孔上頜神經(jīng)介入射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效比較.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(10): 609 ～613.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.013

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