鄧勇

摘要：新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度頒布后，公立醫(yī)院在開(kāi)展全成本核算的基礎(chǔ)上普遍提高了成本管理意識(shí)，成本核算更加精細(xì)化。然而，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院取消藥品加成降低藥品成本的同時(shí)，衛(wèi)生材料的快速增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重過(guò)大。為了控制衛(wèi)生材料不合理增長(zhǎng)，鞏固公立醫(yī)院公益性，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門于2015年下發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號(hào)），對(duì)“衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的（不含藥品收入）比例”、“個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例”等都提出了具體要求。本文以A醫(yī)院為例分析近年來(lái)衛(wèi)生材料的增長(zhǎng)情況，探究可單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料增長(zhǎng)的原因，并提出抑制過(guò)快增長(zhǎng)的管控措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 衛(wèi)生材料 管控

新醫(yī)改背景下，為切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患矛盾，如何才能有效地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)？因此，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)衛(wèi)生材料的收支管理，控制衛(wèi)生材料不合理增長(zhǎng)更值得思考。

一、衛(wèi)生材料快遞增長(zhǎng)的具體表現(xiàn)

以A醫(yī)院為例來(lái)看近三年衛(wèi)生材料的增長(zhǎng)情況。從A醫(yī)近三年住院主要收入項(xiàng)目和門診主要收入項(xiàng)目增長(zhǎng)情況來(lái)看，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，衛(wèi)生材料收入的增速最大，其他主要收入項(xiàng)目都有不同程度的降低。

表1是住院主要收入項(xiàng)目增長(zhǎng)情況，2016年衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)幅度最大，達(dá)到了29.38%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院總醫(yī)療收入和其他主要收入項(xiàng)目的增長(zhǎng)幅度；2016年增速與2015年增速相比，增加了42.28個(gè)百分點(diǎn)，住院總收入和其他主要收入項(xiàng)目都遞減的情況下，而衛(wèi)生材料收入?yún)s以巨大的增幅顯現(xiàn)。

表2是門診主要收入項(xiàng)目增長(zhǎng)情況，2015年衛(wèi)生材料收入增速達(dá)到了79.8個(gè)百分點(diǎn)，2016年衛(wèi)生材料收入增速達(dá)到了64.9個(gè)百分點(diǎn)，盡管2016年增速較2015年有所下降，那是在總門診收入下降的背景下的增速，相比其他主要收入項(xiàng)目的增速顯得非常搶眼，遙遙領(lǐng)先于其他主要收入項(xiàng)目。

由此可見(jiàn)，近幾年衛(wèi)生材料收入的增速是相當(dāng)巨大的，那么是什么原因引起衛(wèi)生材料如此過(guò)快增長(zhǎng)？下文將展開(kāi)分析。

二、衛(wèi)生材料增長(zhǎng)過(guò)快的原因分析

衛(wèi)生材料增長(zhǎng)過(guò)快的原因主要表現(xiàn)為：設(shè)備的更新?lián)Q代，引起所使用材料的更新；新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展和推廣，引起新品種衛(wèi)生材料的出現(xiàn)；進(jìn)口衛(wèi)生材料的引進(jìn)；衛(wèi)生材料單價(jià)上漲，等等。本文主要探討非理性、可控的衛(wèi)生材料的過(guò)快增長(zhǎng)。

（一）衛(wèi)生材料預(yù)算缺乏剛性

盡管目前很多醫(yī)院每年都在編制全面預(yù)算，但是所編制的預(yù)算大都是財(cái)務(wù)層面的資金預(yù)算，對(duì)于臨床科室的業(yè)務(wù)預(yù)算涉及的很少。醫(yī)院醫(yī)療收入預(yù)算只是一個(gè)收入總額，基本沒(méi)有細(xì)化為二級(jí)明細(xì)收入，沒(méi)有具體到衛(wèi)生材料收入是多少，因而預(yù)算對(duì)衛(wèi)生材料的控制和約束非常弱。另外，衛(wèi)生材料涉及的品種、規(guī)格較多，而采購(gòu)和倉(cāng)儲(chǔ)人員大多缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，這樣，臨床科室在請(qǐng)購(gòu)和使用過(guò)程中擁有較大的自主權(quán)。這樣就會(huì)造成預(yù)算制度執(zhí)行不力，耗材使用隨意性增大，由此導(dǎo)致衛(wèi)生材料不合理的快速增長(zhǎng)。

（二）衛(wèi)生材料采購(gòu)不規(guī)范

臨床科室衛(wèi)生材料的采購(gòu)很多沒(méi)有計(jì)劃，即使有計(jì)劃也沒(méi)有按計(jì)劃采購(gòu)，臨床科室根據(jù)需要隨時(shí)申請(qǐng)，零星采購(gòu)的現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)院采購(gòu)辦對(duì)院內(nèi)自行采購(gòu)的衛(wèi)生材料隨意性較大，應(yīng)該進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)的衛(wèi)生材料未進(jìn)行公開(kāi)采購(gòu)，未能進(jìn)行有效競(jìng)價(jià)機(jī)制；即便進(jìn)行院內(nèi)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，往往也是流于形式，未能達(dá)到質(zhì)優(yōu)價(jià)低效果。另外，臨床科室直接自行先采購(gòu)衛(wèi)生材料的現(xiàn)象普遍存在，直接讓供應(yīng)商將衛(wèi)生材料送到科室，然后再補(bǔ)辦入庫(kù)手續(xù)。因此，采購(gòu)價(jià)格的確定非常不規(guī)范，造成衛(wèi)生材料成本較高。

（三）衛(wèi)生材料的收費(fèi)行為不規(guī)范

一方面，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療收費(fèi)政策業(yè)務(wù)不熟，未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的除外內(nèi)容和說(shuō)明，造成將衛(wèi)生材料用在不該用的收費(fèi)項(xiàng)目上；另一方面，目前多數(shù)公立醫(yī)院仍以科室業(yè)務(wù)收入作為績(jī)效考核的主要依據(jù)，這樣勢(shì)必引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員盡量增加醫(yī)療收入包括增加衛(wèi)生材料的收入，從而提高科室的績(jī)效水平。

三、加強(qiáng)衛(wèi)生材料的管控措施

（一）加強(qiáng)衛(wèi)生材料預(yù)算約束

醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理制度，運(yùn)用信息技術(shù)手段提高耗材預(yù)算的精細(xì)化管理水平。不僅要做好財(cái)務(wù)層面的資金預(yù)算，更需要做好業(yè)務(wù)層面的預(yù)算，做到預(yù)算全面化、精細(xì)化。臨床科室的業(yè)務(wù)收入不能僅停留在一個(gè)總額上，應(yīng)將收入預(yù)算做到二級(jí)、三級(jí)明細(xì)，如衛(wèi)生材料的收入金額以及具體到每種衛(wèi)生材料的收入金額的預(yù)算。采購(gòu)辦做到無(wú)預(yù)算不采購(gòu)，同時(shí)倉(cāng)儲(chǔ)人員要嚴(yán)格把關(guān)，做到只有按正規(guī)采購(gòu)程序購(gòu)置的衛(wèi)生材料方可入庫(kù)。

（二）加強(qiáng)衛(wèi)生材料采購(gòu)管理

衛(wèi)生材料采購(gòu)成本不僅關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)效益，只有通過(guò)有效的競(jìng)價(jià)，降低衛(wèi)生耗材采購(gòu)成本，方能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值增值。醫(yī)院采購(gòu)部門充分利用網(wǎng)上公開(kāi)交易信息，通過(guò)院內(nèi)公開(kāi)招標(biāo)、競(jìng)談等有效方式，提高議價(jià)能力，積極推進(jìn)衛(wèi)生材料的陽(yáng)光采購(gòu)，力爭(zhēng)采購(gòu)的衛(wèi)生材料質(zhì)優(yōu)價(jià)低，同時(shí)，醫(yī)院紀(jì)檢和審計(jì)部門需加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)程序的有效監(jiān)督。

（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)的價(jià)格政策，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)的除外內(nèi)容和相關(guān)說(shuō)明的要求進(jìn)行收費(fèi)，對(duì)于可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料，不得超收項(xiàng)目范圍使用和收取相關(guān)衛(wèi)生材料費(fèi)用。醫(yī)院加大對(duì)衛(wèi)生材料特別是高值耗材的跟蹤監(jiān)控制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格公示制度、費(fèi)用清單和查詢制度。醫(yī)保物價(jià)科、醫(yī)務(wù)科等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督檢查，對(duì)于錯(cuò)用、套用和過(guò)度使用衛(wèi)生材料的行為進(jìn)行有效處罰。

（四）強(qiáng)化衛(wèi)生材料收支相關(guān)指標(biāo)納入績(jī)效考核

績(jī)效導(dǎo)向是公立醫(yī)院提升管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率的有力抓手。長(zhǎng)期以來(lái)，多數(shù)醫(yī)院在績(jī)效管理上都偏向以收入導(dǎo)向?yàn)橹鳎剖铱?jī)效、個(gè)人績(jī)效都與醫(yī)療收入緊密相連，管理模式處于重收入、輕成本、重短期、輕長(zhǎng)期的粗放管理。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院管理層更加重視醫(yī)院的精細(xì)化管理，各科室開(kāi)展全成本核算，加強(qiáng)成本控制，各科室績(jī)效管理也由收入導(dǎo)向向社會(huì)效益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。醫(yī)院制定內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，應(yīng)將衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入（不含藥品收入）比例與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核指標(biāo)掛鉤，以此來(lái)約束各科室增強(qiáng)節(jié)約成本意識(shí)，促進(jìn)各科室衛(wèi)生材料收支更加規(guī)范、更加合理。

（五）積極推進(jìn)醫(yī)保支付和醫(yī)療收費(fèi)方式改革

政府應(yīng)積極推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元、總額預(yù)付等復(fù)合式的付費(fèi)方式。同時(shí)，逐步推行普通門診按人頭、住院按床日以及部分手術(shù)病例、部分綜合治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“打包收費(fèi)”方式，促進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員由被動(dòng)控制衛(wèi)生材料成本變?yōu)橹鲃?dòng)控制衛(wèi)生材料成本。

總之，加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理是提升現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，控制公立醫(yī)院衛(wèi)生材料不合理增長(zhǎng)又是當(dāng)前醫(yī)改的迫切需要，醫(yī)院必須在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，降低衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入（不含藥品收入）的比例，合理使用衛(wèi)生材料，降低衛(wèi)生材料成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，建立節(jié)約型醫(yī)院，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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（作者單位：深圳市職業(yè)病防治院）endprint