王春琛 陳志剛 馬昕宇

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院，北京，100078)

臨證體會

金針王樂亭經驗方治療緩解期復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化8例的臨床觀察

王春琛1陳志剛2馬昕宇1

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010； 2 北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院，北京，100078)

目的：觀察針刺對于復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化(RRMS)緩解期患者的療效。方法：選取RRMS緩解期患者8例，予以金針王樂亭經驗方“老十針”“督脈十三針”“手足十二針”及隨證加減穴位治療，每周針刺5天，2周為1療程，后休息2周，治療共12周，隨訪至少2年。計算患者治療前后擴展殘疾功能量表(EDSS)評分變化，對年復發(fā)率進行相關分析。結果：8例患者完成治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%；2例患者有效，占25%；無效患者1例。經過隨訪，年復發(fā)率呈下降趨勢。結論：取王樂亭經驗方治療緩解期RRMS患者具有臨床療效。

針刺；王樂亭經驗方；多發(fā)性硬化；EDSS；年復發(fā)率

多發(fā)性硬化(Multiple Sclerosis，MS)作為中樞神經系統(Central Nervous System，CNS)自身免疫性脫髓鞘疾病的代表已經遍布世界各國，它困擾了250萬患者的生活，造成了數十億元的醫(yī)療花費和經濟損失，其潛在的致殘風險也令患者及其家人產生恐懼與憂慮[1]。此病常累及腦室周圍、視神經、近皮質、腦干、小腦和脊髓，臨床特點為病灶的空間多發(fā)性和時間多發(fā)性。起病多在20～40歲，男女比例為1∶1.5～1∶2，多為亞急性起病，臨床表現為肢體運動障礙、肢體感覺異常、眩暈、視力下降、復視、膀胱直腸功能障礙等。80%以上病程呈復發(fā)緩解型，疾病表現為明顯的復發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復，不留或僅留下輕微后遺癥，隨年齡增長，病程表現為原發(fā)進展型的比例逐漸上升，具有高復發(fā)率和致殘率[2-3]。MS由于病因及機制不完全明確，病理生理過程復雜多樣，迄今尚不能完全治愈。多發(fā)性硬化屬于中醫(yī)的“風痱”“痿病”“視瞻昏渺”等病系范疇。近4年筆者收治多發(fā)性硬化患者8例，應用王樂亭針刺經驗治療復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化緩解期的患者，取得了較好療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 8例患者來自2008年5月至2012年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心就診的患者。其中住院患者5人，門診患者3人。其中男3例，女5例，年齡為38～65歲，平均年齡44.63歲；病程2～11年，平均8.9年；從起病至今明確發(fā)作次數為2～5次，平均2.25次。所有患者無明確的家族遺傳史，無藥物濫用史，無乙型肝炎病毒感染史，無腫瘤病史，無中毒及其他疾患可解釋臨床癥狀的全身性疾病。此8例為緩解期患者，治療時無激素靜脈治療或口服治療，未使用免疫抑制藥物或接受其他有關治療。隨訪患者1～4年。

1.2 診斷標準 所有患者均符合2005年修訂版McDonald對復發(fā)緩解型MS(Relapsing-remitting MS)的診斷標準[4]，患者臨床表現為眩暈、肢體癱瘓、面肌癱瘓、軀體感覺障礙、視力下降、復視、平衡協調障礙、言語異常、動作緩慢、二便障礙、情緒異常等。符合診斷標準與辨證標準，有明確復發(fā)緩解特點，病程≥1年，至少有2次臨床發(fā)作；緩解期的患者。中醫(yī)辨證肝腎不足4例，痰瘀內蘊3例，脾腎兩虛1例。各證型均有虛證表現，兼有實邪2例。

1.3 納入標準 符合2005年修訂版McDonald對復發(fā)緩解型MS診斷標準的患者；年齡大于18歲；被醫(yī)生記錄發(fā)作大于2次，近期3年內至少發(fā)作1次；發(fā)病非急性期；治療前6個月內未應用過疾病修飾藥物治療的患者。

1.4 排除標準 原發(fā)進展型、繼發(fā)進展型或進行性復發(fā)性MS患者；在6個月內應用過疾病修飾藥物治療的患者；任何有臨床意義的歷史疾病和精神類疾病的患者；惡性腫瘤病史及乙型肝炎病史患者；妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療原則 復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化急性期可有外感、情志、勞累等因素誘發(fā)，緩解期部分遺留臨床癥狀。該病臨床表現復雜多樣，總結各家觀點及經驗，現代醫(yī)家認為下焦虛衰為發(fā)病之本，濕熱瘀濁為標，本虛標實，此病與肝、脾、腎密切相關。以滋養(yǎng)肝腎、健脾補中、化痰通絡、開竅醒神、調和陰陽為治療原則。取穴為如下處方：1)王氏老十針：上腕、中脘、下脘、天樞、內關、足三里；2)王氏督脈十三針：風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強；3)王氏手足十二針：曲池、內關、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。肝腎虧虛者仰臥時加取太溪、太沖；痰瘀滯絡者加血海、豐隆；脾腎陽虛者加艾灸關元、命門；語竅不利坐位加針刺廉泉、通里、風池、完骨、翳風；視力下降坐位加針刺風池、攢竹、精明、球后；小便障礙側臥位加針刺中極、水道、次髎；認知障礙臥位加針刺百會、神庭、印堂。

1.5.2 操作方法 依據頭面、肢體、軀干等不同操作部位，針具選取30號1寸、1.5寸、2寸華佗牌針灸針，按照針刺操作規(guī)范進行操作。針刺深度、提插捻轉手法、艾灸均以《針灸學》[5]中相關內容為依據。治療時患者仰臥位取王氏老十針及王氏手足十二針，患者側臥位取王氏督脈十三針；采用平補平瀉手法，肝腎虧虛者采用補法，痰瘀滯絡者采用瀉法。留針30 min。每周連續(xù)針灸治療5 d，休息2 d，每月針刺治療連續(xù)2周，為1個療程，每月治療1個療程，針刺治療共3個療程。

1.6 觀察指標 療效評價指標：治療前后的患者臨床癥狀、神經功能體征、多發(fā)性硬化EDSS評分比較及疾病年復發(fā)率。經過至少2年隨訪，分別記錄治療前后復發(fā)次數，計算年復發(fā)率，治療前復發(fā)率=復發(fā)次數/病程年數，治療后年復發(fā)率=治療期間及治療后復發(fā)次數/治療至持續(xù)隨訪年數。

1.7 療效判定標準 采用尼莫地平評法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×療前積分，以百分數表示。治愈>85%；顯效50% ～85%；有效20% ～49%；無效<20%。

2結果

經3個療程治療，7例患者治療有效，其中顯效5例，占62.5%。2例患者有效，占25%。無效患者1例，無效患者EDSS評分8.5分?？傆行蕿?7.5%。見表1。

表1 治療前后患者臨床癥狀、神經功能體征及EDSS評分及年復發(fā)率比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3醫(yī)案舉例

某，男，52歲，于2014年11月20日入院。主訴：發(fā)作性肢體無力麻木、視物不清11年，加重伴言語不清、行走不穩(wěn)1個月。患者11年前外感后出現右側上肢力弱伴麻木，行動遲緩，反應慢，視物不清，行走尚可，約10余天后癥狀基本緩解，生活自理，工作未受影響；11年間曾反復發(fā)作視力下降、肢體無力、麻木、反應遲鈍、小便費力癥狀4次，后癥狀基本緩解，遺留精細活動差。1月前低熱咽痛后出現右側肢體力弱，言語欠清，反應慢，頭暈，體位改變時視物輕度旋轉，行走不穩(wěn)，需他人攙扶，小便費力。既往高血壓病史2年，血壓最高150/80 mmHg，否認過敏史、否認家族遺傳病史，否認吸煙飲酒史。查體：血壓140/70 mmHg，構音欠清，計算力下降(100-7，93-7)，雙眼視力下降，雙側水平細小眼震，咽反射減弱，右側肢體肌力Ⅴ-級，雙側腱反射活躍，右側針刺痛覺減退，雙側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗陽性，雙側巴氏征陽性，閉目難立征陽性，加強試驗陽性。MMSE評分23分。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑，尺脈沉。頭顱核磁：右側小腦半球、雙側放射冠、雙側半卵圓中心、皮層下多發(fā)白質病變，脫髓鞘可能性大。頸胸椎核磁：未見明顯髓內病變。視覺誘發(fā)電位：P100波形分化不佳。腰椎穿刺：腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。余大致正常。定位診斷：計算力下降定位于皮層及皮層下聯系纖維，構音障礙、咽反射存在，定位于雙側皮質腦干束，雙眼視力下降定位于視神經傳到通路，眼震、肢體共濟失調、閉目難立征陽性定位于腦干小腦及聯系系統，右側肌力下降、雙側腱反射活躍、雙側病理征陽性定位于雙側錐體束，右側針刺痛覺減退定位脊髓丘腦側束，結合頭顱影像，綜合考慮定位為多灶性。定性診斷：患者中年男性，病程整體呈復發(fā)緩解型，慢性進展加重，結合影像病灶以視神經、腦干、小腦、雙側大腦半球，損害以白質為主，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性，定性為免疫介導脫髓鞘。中醫(yī)辨病為痿痹病，辨證為腎虛為本，痰瘀滯絡為標。治療穩(wěn)定期以康復訓練同時采用上述針刺方法治療12周，經上述治療后患者頭暈癥狀明顯改善，右側肢體力弱麻木好轉，右側肢體力量增加，言語發(fā)音轉清晰，行走無偏斜，不需攙扶，反應遲鈍好轉。查體：計算力好轉(100-7，93-7,86-7,79-7,72-7)，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側針刺痛覺對稱存在，雙側輪替試驗、跟膝脛試驗較前穩(wěn)準，閉目難立征陰性，加強試驗陽性，步基寬。MMSE評分26分。余同前。

4討論

MS作為中樞神經系統自身免疫性脫髓鞘疾病的代表，臨床特點為病灶的空間多發(fā)性和時間多發(fā)性，近年隨診斷水平提高和臨床深入認識，MS發(fā)病趨勢明顯增高。MS由于病因及機制不完全明確，病理生理過程復雜多樣。MS是以細胞免疫為主的自身免疫疾病，多為急性或亞急性起病，多數病程呈復發(fā)緩解型，因其疾病反復發(fā)作，病灶沿腦脊髓軸擴展，從輕微癥狀進展至殘疾甚至死亡。急性期細胞因子網絡系統激活，促進淋巴細胞為主的炎性細胞套袖狀侵潤，導致髓鞘崩解，軸突受累較少；恢復期炎性改變減輕，出現大量星形膠質細胞增生，髓鞘再生[6]。中國多發(fā)性硬化專家共識指出MS急性期發(fā)作以控制病情、緩解癥狀、防止疾病惡化和最大程度減少軸索和神經元損傷為主，推薦大劑量甲基波尼龍沖擊、嚴重者應用大劑量免疫球蛋白和血漿置換；緩解期以預防復發(fā)、延緩病程、提高治療有效性和改善患者生命質量為主，包括康復訓練及免疫抑制藥物[7]。

本病依據臨床特點，屬中醫(yī)“風痱”“痿病”“類中風風痱”“視瞻昏渺”“瘖痱”等病系范疇，中醫(yī)認為下焦虛衰為發(fā)病之本，濕熱瘀濁為標，本虛標實，此病與肝、脾、腎密切相關；部分醫(yī)家認為邪氣伏藏，邪氣過時而發(fā)為其致病特點[8]；部分醫(yī)家認為病患素體肝血、肝陰不足或外感邪氣，引發(fā)機體氣血陰陽失衡而致病。針灸認為人體經絡聯系臟腑與肢體，運行氣血，抵抗外邪。針灸調節(jié)作用設計免疫反應的各個環(huán)節(jié)，針刺不同腧穴可調節(jié)不同的免疫分子和免疫細胞。關于針刺治療多發(fā)性硬化的臨床研究較少，存在一些針刺有效治療MS的個案報道[9-11]，但缺乏對疾病分期的治療、部分缺少病例前后對照及選取適應的評價標準。聶卉[12]等治療12例MS患者，急性期以激素治療，輔助針灸治療；緩解期以針刺背俞穴為主，1次/d，20次為1療程，治療2～3個療程后，顯效2例，有效9例。楊兆剛[13]針刺治療多發(fā)性硬化69例，取穴以肝俞、腎俞、百會、三陰交、太溪、上星為主，根據癥狀隨證加減穴位，針刺治療1次/d，6次/周，2周1個療程，觀察4個療程，患者癥狀均有明顯改善。大量研究表明神經-內分泌-免疫網絡是針刺作用途徑的一個重要組成部分，針刺可促進中樞神經系統某些神經遞質含量變化，影響內分泌系統，共同作用于免疫系統，反作用于中樞使神經系統得以保護。動物基礎實驗研究結果提示電針督脈可防止神經纖維潰變，促進少突膠質細胞增生和神經纖維髓鞘再生，促進營養(yǎng)因子釋放[14]；電針刺激可誘導腦啡肽釋放，抑制炎性物質產生，保護神經系統[15],故針刺有效治療多發(fā)性硬化的機制可能與針刺調節(jié)神經免疫起到神經保護相關。

筆者選取穴位以北京地區(qū)已故著名針灸大師王樂亭的經驗為處方，以“老十針”“手足十二針”“督脈十三針”為主，隨證加減，臨床取得良好療效?！岸矫}十三針”組方因督脈通于腦，主一身陽氣，具有補髓益腦、強筋通陽之效；“老十針”組方可調理脾胃，理氣和血，起補中益氣之效；“手足十二針”組方以陽明經主穴配合陰經達行氣和血、調和陰陽、通經活絡之功。各方互為相應，隨證加減取穴，起到調理臟腑、調和氣血、陽生陰長、陰平陽秘之效。從本案分析，在MS緩解期針刺可延長疾病復發(fā)年限，提高神經功能缺損評分，可能與調節(jié)神經免疫及促進神經修復有關。其總有效率為87.5%，無效患者1例，其神經功能缺損較重，EDSS評分8.5分，預后不佳。采用針刺治療本病優(yōu)勢突出，效果明顯，可減少恢復期使用免疫抑制藥物的機率，減少藥物不良反應，MS恢復期使針刺和康復治療結合，應用于多發(fā)性硬化功能殘障恢復，進一步減少傷殘者社會功能障礙，使其重返社會，具有重要意義，值得進一步研究和探索。

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(2016-08-03收稿 責任編輯：徐穎)

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Clinicalobservationof8casesofrelapsingremittingmultiplesclerosisinremittingstagetreatedwithWangLaoting′sexperientialprescriptionsofmetalneedle

Wang Chunchen1, Chen Zhigang2, Ma Xinyu1

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China)

Objective:To observe the effects of needle insertion in treating the patients with relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS) in remitting stage.Methods:A total of 8 cases of RRMS in remitting stage were selected to be treated with “Experienced Ten Acupoints”, “Thirteen Governor Vessel Acupoints”, “Twelve hand-feet Acupoints” and their modified prescriptions. The treatments involved 12 weeks (5 days a week, 2 weeks a course, a rest after a course) and follow-ups lasting at least 2 years. The annual relapse rates were analyzed through the calculation of the changes of Expanded Disability Status Scales (EDSS) recorded before and after the treatments.Results:A total of 5 cases were treated markedly effective and 2 cases effective, while the left one ineffective. Through follow-ups, the annual relapse rates tended to decline.Conclusion:Wang Laoting′s experiential prescriptions in treating patients with RRMS in remitting stage are effective.

Needle insertion; Wang Laoting′s experiential prescriptions; Multiple sclerosis; Expanded Disability Status Scales (EDSS); Annual relapse rate

R242

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.032

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經費資助(ZYLX201412)；北京市屬醫(yī)院科研培育計劃項目(PZ2016005)

王春琛(1982.08—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針刺，神經系統疾病，E-mail:cc-wang1101@hotmail.com