余 超， 賀亞敏， 肖 君

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院病理科；3.江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

藍(lán)激光成像技術(shù)在上消化道早癌中的診斷價(jià)值

余 超1， 賀亞敏2， 肖 君3

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院病理科；3.江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

上消化道早癌是近年來國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)話題，定義為浸潤深度不超過黏膜下層或局限于黏膜層的消化道癌癥，包括早期食管癌、早期胃癌；由于一些病灶微小，普通內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診和誤診。消化內(nèi)鏡診療技術(shù)如窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicropy, CLE)、智能電子分光技術(shù)(Fuji intelligent chromo-endoscopy, FICE)的發(fā)展，明顯提高了上消化道早癌的診斷能力。消化內(nèi)鏡已由過去單純的診斷演變?yōu)樵\斷與治療為一體的重要工具。本文主要分析富士新型藍(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging, BLI)在上消化道早癌中的應(yīng)用，為臨床診療提供參考依據(jù)。

藍(lán)激光成像技術(shù)；上消化道早癌；診斷

我國是消化系惡性腫瘤高發(fā)國家，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，消化系惡性腫瘤占總惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上，其中胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌分別居腫瘤發(fā)病的第1、4、6位?，F(xiàn)階段我國腫瘤防治的重心，已從中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)移到預(yù)防、干預(yù)和早診早治方面[1]。對(duì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師也提出了更高要求，進(jìn)一步提高內(nèi)鏡下消化道早癌的診療水平尤為重要。

1 白光內(nèi)鏡(white-light imaging, WLI)在上消化道早癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其局限性

我國上消化道早癌的檢出率與日本等國尚存在較大差距，WLI下發(fā)現(xiàn)可疑病灶是我們診斷早癌的首要步驟，但因其自身局限性，一些微小及平坦病灶在WLI下表現(xiàn)并不具有明顯特征。檢查時(shí)需特別注意與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部黏膜改變，如局部黏膜的色澤變化(變紅、發(fā)白或褪色)，局部黏膜呈細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平，局部黏膜呈隆起或凹陷，淺表糜爛或潰瘍，黏膜下血管網(wǎng)消失，黏膜的皺襞中斷或消失，組織質(zhì)地，管腔局部僵硬或變形等，并對(duì)可疑的早癌病灶取病理組織活檢以明確診斷。但鑒于某些病灶形態(tài)如平坦Ⅱb型早癌及鏡下色調(diào)及對(duì)比差異較小等問題，WLI下仍易出現(xiàn)漏診、誤診。

2 藍(lán)激光成像技術(shù)(blue laser imaging, BLI)的特點(diǎn)及優(yōu)勢

富士于2012年推出了采用激光光源的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)“LASEREO”。最先應(yīng)用激光光源代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氙氣光源，從而可以發(fā)射出適合不同觀察需求的光強(qiáng)度，不使用濾光片即可實(shí)現(xiàn)窄帶域光的照明。能夠突顯出早期癌癥的特征，如黏膜表層微細(xì)血管等變化的圖像。采用白色光源進(jìn)行觀察時(shí)，很難發(fā)現(xiàn)黏膜表面的微細(xì)變化。LASEREO配備了波長450 nm的“白光觀察用激光”和波長410 nm的“窄帶光觀察用激光”。白光呈現(xiàn)自然色彩的圖像，而“窄帶光觀察用激光” 通過色彩對(duì)比，增加黏膜表層微血管和微結(jié)構(gòu)的對(duì)比性，從而突顯病灶。這種利用窄帶光觀察，用激光顯示黏膜表層微細(xì)血管及結(jié)構(gòu)的功能稱作“藍(lán)激光成像技術(shù)(BLI)”，是一種新型的圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)。日本相關(guān)學(xué)者對(duì)2012年-2015年京都府立醫(yī)科大學(xué)530例患者進(jìn)行單中心、前瞻性研究，用以評(píng)估BLI在早期胃癌中的診斷價(jià)值。分別對(duì)患者用傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡(C-WLI)和放大內(nèi)鏡(M-BLI)觀察，分析了127個(gè)病灶(32個(gè)癌癥和95個(gè)非癌癥)。M-BLI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為92.1%、93.8%和91.6%。C-WLI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為71.7%、46.9%和80.0%。M-BLI與C-WLI相比，明顯提高了早期胃癌的診斷率。同時(shí)，該研究中還提到M-BLI與M-NBI診斷率相似[2]。在臨床運(yùn)用中，我們可以依據(jù)不同觀察目的和觀察部位選擇以下照明模式。

2.1BLI模式通過增強(qiáng)窄波段觀察用激光的光照比率，略加入白光成分，實(shí)現(xiàn)窄帶光的觀察，并保持亮度。BLI提高黏膜表層微細(xì)血管的對(duì)比度，適用于近景觀察。

2.2BLI-bright模式通過均衡分配窄帶光觀察用激光和白光觀察用激光，在提高血管對(duì)比度的同時(shí)提高亮度，適用于在觀察部位條件差或在光量少則不易顯現(xiàn)對(duì)比度的中遠(yuǎn)景觀察。Kaneko等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在中遠(yuǎn)距離觀察中，BLI-bright模式可以維持足夠的亮度，觀察效果優(yōu)于NBI。此外，BLI-bright有助于對(duì)較深病變的觀察，如食管黏膜固有層或黏膜下層。

3 聯(lián)動(dòng)成像功能(linked color imaging, LCI)在上消化道早癌中的應(yīng)用

LCI是基于BLI-bright兩束激光的光照比率，通過主機(jī)軟件處理的特殊光成像技術(shù)，是搭載激光內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的另一種圖像處理功能。通過LCI可獲得黏膜表層血管、黏膜表層構(gòu)造信息強(qiáng)調(diào)的同時(shí)，對(duì)于發(fā)紅部位也可起到重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的作用，有利于消化道早期微小病變的診斷。日本學(xué)者Fukuda等[4]研究發(fā)現(xiàn)，LCI有助于發(fā)現(xiàn)早期平坦型胃癌的病變，該文中提到運(yùn)用LCI發(fā)現(xiàn)2枚平坦紅色病變直徑為30 mm和10 mm。LCI清晰可見惡性病變與周圍未被放大黏膜的界限，提高診斷率。

4 BLI結(jié)合高分辨放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy, ME)的技術(shù)特點(diǎn)

BLI結(jié)合高分辨ME可以使觀察到消化道表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)更鮮明，ME的到來是消化道內(nèi)鏡檢查的里程碑。ME可將胃黏膜放大幾十甚至上百倍，可以觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，與BLI、BLI-bright聯(lián)合使用，對(duì)黏膜微血管結(jié)構(gòu)(microvascular, MV)和表面結(jié)構(gòu)(microsurface, MS)顯示更加清晰。早期胃癌周邊黏膜表現(xiàn)為形態(tài)和分布均規(guī)律的上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)和黏膜表面微結(jié)構(gòu)，而腫瘤處上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，取而代之的是形態(tài)、粗細(xì)和分布不規(guī)律的腫瘤新生血管，MS也變得不規(guī)則，在胃癌和周圍正常黏膜之間形成分界線。有關(guān)“分界線(demarcation line, DL)”，日本學(xué)者八尾建史提出了窄帶成像(NBI)聯(lián)合ME下的胃黏膜表面微血管及表面微結(jié)構(gòu)的分型為Class型(VS分型)，V代表MV，根據(jù)觀察到的血管形態(tài)、管徑粗細(xì)、排列和分布情況，將其分為規(guī)則、不規(guī)則和血管消失三大類。S代表黏膜MS，根據(jù)胃黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)、大小、排列和分布情況，其相應(yīng)也被分為微結(jié)構(gòu)規(guī)則、不規(guī)則和消失三大類。因其識(shí)別早期胃癌的準(zhǔn)確性很高，逐漸被內(nèi)鏡學(xué)家所接受。符合以下兩條之一即可診斷：(1)不規(guī)則微血管伴有分界線；(2)不規(guī)則黏膜微結(jié)構(gòu)伴有分界線。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期胃癌的診斷率達(dá)97%[5]。在BLI+ME的使用中，我們發(fā)現(xiàn)，可疑病灶與正常組織之間的DL顯現(xiàn)更加清晰，貼近放大觀察黏膜表面的微血管形態(tài)和微結(jié)構(gòu)形態(tài)，診斷病變的良性和惡性，并為有效幫助判斷浸潤深度提供依據(jù)，助于對(duì)早癌的診斷。

5 BLI、LCI結(jié)合ME在臨床中的應(yīng)用

5.1胃竇黏膜病變案例報(bào)道患者,男，34歲，因“上腹部脹滿不適1年余”，擬診：胃竇黏膜病變，于2016年5月入住江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心。入院后完善相關(guān)檢查，具體內(nèi)鏡診療如下。

5.1.1 藍(lán)激光內(nèi)鏡下診療：以下列出相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用、術(shù)后標(biāo)本及病理。

5.1.2 病例分析討論：該病灶位于胃竇大彎側(cè)前壁，白光下觀察(見圖1A)，發(fā)現(xiàn)局部黏膜潮紅缺損，中央呈淺凹陷改變。初步診斷：胃竇黏膜病變。超聲胃鏡提示(見圖1G)：黏膜層次結(jié)構(gòu)欠清晰，黏膜層增厚，偏低回聲，黏膜下層結(jié)構(gòu)欠清晰，抬舉征(+)。進(jìn)一步予藍(lán)激光內(nèi)鏡觀察，在LCI模式下(見圖1B)，缺損部分紅色著色明顯，病灶更加突顯。BLI-brt、BLI+ME模式下(見圖1C、1D)，該病灶表現(xiàn)為0-Ⅱa+Ⅱc，DL(+)，IMVP(+)，IMSP(+)，WGA(+)。見圖1E中黃線標(biāo)出部分，可以看到病灶與周圍黏膜明顯的分界線DL(+)。另外，我們可以觀察到內(nèi)鏡下的“腫瘤標(biāo)志物”—WGA(+)。

圖1相關(guān)內(nèi)鏡、術(shù)后標(biāo)本及病理A：WLI；B：LCI-紅色淺凹陷；C、D：BLI-brt，BLI+ME:0-Ⅱa+Ⅱc，DL(+),IMVP(+),IMSP(+),WGA(+)；E：BLI+ME：0-Ⅱa+Ⅱc，DL(+)， WGA(+)；F：靛胭脂染色；G：超聲胃鏡；H、I、J：ESD術(shù)后標(biāo)本+病理(HE 100×)

Fig1Relatedendoscopy,postoperativespecimensandpathologyA: WLI; B: LCI-red shallow depression; C, D: BLI-brt, BLI+ME: 0-Ⅱa+Ⅱc; E: BLI+ME: 0-Ⅱa+Ⅱc, DL(+), IMVP(+), IMSP(+), WGA(+); F: indigo carmine staining; G: endosonography; H, I, J: specimen pathology after ESD+pathology (HE 100×)

內(nèi)鏡下的腫瘤樣征象，主要表現(xiàn)為：(1)白色不透光物質(zhì)(white opaque substance, WOS)是表現(xiàn)為黏膜上皮內(nèi)一種白色的不透光物質(zhì)，為腸化生上皮所吸收的脂肪小滴在ME下的表現(xiàn)，主要存在于表面隆起型病變，在腺瘤型和高級(jí)別瘤變/胃癌內(nèi)均可見到，但在腺瘤內(nèi)相對(duì)更為常見。所有腺瘤內(nèi)的WOS形態(tài)及分布均規(guī)則，呈細(xì)密點(diǎn)樣、線樣或網(wǎng)狀分布；96%腺瘤病變由于WOS的存在而無法觀察到清楚的MV結(jié)構(gòu)。大部分高級(jí)別瘤變/胃癌內(nèi)(83%)的WOS表現(xiàn)為形態(tài)和分布不規(guī)則，但仍能識(shí)別出不規(guī)則的MV。WOS的形態(tài)和分布特點(diǎn)有助于鑒別腺瘤和高級(jí)別瘤變/胃癌，敏感性和特異性分別為94%和96%；WOS可影響對(duì)MV的觀察，這對(duì)病變性質(zhì)的鑒別也有重要意義。(2)白色球狀物(white globe appearance, WGA)是指結(jié)合ME觀察到位于胃上皮下方的、小的球形白色病灶(<1 mm)。因其為球形結(jié)構(gòu)，故內(nèi)鏡下可見WGA中央亮度較周邊更亮，其上有微血管覆蓋[6]。Yoshida等[7]對(duì)994例行胃鏡檢查的患者進(jìn)行前瞻性研究，在這些被檢查者中尋找可疑癌灶，并對(duì)其進(jìn)行M-NBI及活檢組織病理學(xué)檢查，以了解早期胃癌(GC)及癌旁組織(NC)中WGA的存在情況。對(duì)156例患者的188處病灶進(jìn)行了病理檢測，組織學(xué)示：其中70處GC，118處NC；M-NBI示：WGA在GC出現(xiàn)率為21.4%(15/70)，在NC的出現(xiàn)率為2.5%(3/118)(P<0.001)。WGA對(duì)診斷GC的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度分別為69.1%、21.4%和97.5%。GC中WGA的患病率顯著高于NC。因此，我們也稱WOS、WGA為內(nèi)鏡下的“腫瘤標(biāo)志物”，在臨床內(nèi)鏡診療中具有重要意義。

綜上所述，WLI下發(fā)現(xiàn)病灶，經(jīng)過超聲胃鏡及藍(lán)激光的模式切換加放大內(nèi)鏡觀察等，我們初步判斷該病灶為胃竇早癌，術(shù)后病理提示：(1) 腺癌，中分化，癌組織局部侵及黏膜下層，病變大小為1.9 cm×1 cm×0.1 cm，浸潤深度約880 μm，癌腫距垂直切緣約880 μm。(2)脈管內(nèi)未見明顯腫瘤侵犯。(3)水平切緣及垂直切緣未見腫瘤。免疫組化示：CD31、D2-40標(biāo)記脈管，Desmin標(biāo)記黏膜肌，CKpan上皮及癌細(xì)胞(+)，彈力纖維染色：標(biāo)記大血管。結(jié)合患者術(shù)后病理，考慮病灶黏膜下層浸潤深度超過500 μm，與家屬詳細(xì)溝通后，家屬要求繼續(xù)追加外科手術(shù)，后患者于本院消化腫瘤外科行“遠(yuǎn)端胃切除術(shù)”，二次術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)癌組織，淋巴結(jié)掃查及網(wǎng)膜組織亦未見明顯異常。通過以上論述可見該病例最終病理診斷與我們藍(lán)激光內(nèi)鏡下所觀察的初步診斷吻合。

5.2食管黏膜病變案例報(bào)道患者，男，56歲，因“進(jìn)食梗阻感5個(gè)月余”，擬診食管黏膜病變，于2016年7月12日收住我院。完善相關(guān)檢查，具體內(nèi)鏡診療如下。

5.2.1 藍(lán)激光內(nèi)鏡下診療：以下列出相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用、術(shù)后標(biāo)本及病理。

5.2.2 病例分析討論：通過白光觀察(見圖2A)，食管黏膜粗糙，中段見片狀潮紅及蟲蝕樣改變，病灶界限欠清。LCI觀察病灶處黏膜發(fā)紅著色明顯(見圖2B)，BLI-brt遠(yuǎn)距離觀察可見病變邊界尚清，并呈現(xiàn)輕微棕褐色區(qū)域(見圖2C、2D)。BLI+ME模式下進(jìn)一步觀察，血管背景顏色顯現(xiàn)明顯，提高了對(duì)血管的認(rèn)知性。局部MV、MS不清，根據(jù)日本食管學(xué)會(huì)(JES)AB分型，該病例屬于TypeB1-B2，B1表現(xiàn)為擴(kuò)張、蛇形、粗細(xì)不同、形狀不均一的成襻樣異常血管，常提示病變浸潤至M1、M2；B2血管不再成襻，提示病變浸潤至M3、SM1。另外，我們在圖2E、2F中可以看到由TypeB血管圍成的無血管或血管增粗的領(lǐng)域AVA(avascular area)。其中AVA-small：≤0.5 mm(M1、M2)，AVA-middle：0.5～3 mm(M3、SM1)，AVA-large：>3 mm(SM2)[8]。簡言之，該區(qū)域的出現(xiàn)，不管其直徑多大，均提示浸潤深度至少在T1a-M1/M2。予Lugos碘液染色后(見圖2G、2H)，見中下段黏膜呈花斑樣改變，其中29～35 cm見不規(guī)則不染區(qū)，中央可見粉紅色征。超聲掃查：食管黏膜層及黏膜肌層局部增厚，回聲偏低，黏膜下層尚連續(xù)。考慮食管中段黏膜病變(M-SM1)。2016年7月18日患者行食管ESD術(shù)，術(shù)后病理示：局部中-重度異型增生，符合高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，病變大小約1.5 cm×1.0 cm×0.1 cm，水平及基底切緣已凈。綜上所述，術(shù)后病理與我們藍(lán)激光下觀察的病灶性質(zhì)基本吻合。

圖2相關(guān)內(nèi)鏡、術(shù)后標(biāo)本及病理A、B：WLI+LCI-0-Ⅱb；C、D：BLI-brt；E、F：BLI+ME：typeB1+AVA；G、H：Lugos碘液染色法及“粉紅色”征；I、J、K：ESD術(shù)后標(biāo)本+病理(HE 100×)

Fig2Relatedendoscopy,postoperativespecimensandpathologyA, B: WLI+LCI-0-Ⅱb; C, D: BLI-brt; E, F: BLI+ME: typeB1+AVA; G, H: lugos iodine solution staining and pink color sign; I, J, K: specimen pathology after ESD+pathology (HE 100×)

6 結(jié)論

BLI解決了WLI易遺漏微小及平坦病灶，彌補(bǔ)了FICE對(duì)于黏膜微血管觀察欠清及NBI光線偏暗等不足。BLI對(duì)深層的血管和對(duì)浸潤稍深的病灶診斷能力更強(qiáng)，有較強(qiáng)的胃黏膜微血管和微結(jié)構(gòu)的精確辨識(shí)能力，對(duì)于上消化道惡性腫瘤和周圍黏膜的腸化部分，以棕色癌變區(qū)域和綠色腸化生部分區(qū)別，且可以清晰看見腫瘤與化生的DL。另外，藍(lán)激光系統(tǒng)的多種模式的切換轉(zhuǎn)變，也為上消化道不同部位的病灶，提供了不同的觀察需求，明顯提高了上消化道早癌病變部位的可辨識(shí)度。

“No meat，No treat”，即“沒有診斷就沒有治療”。一個(gè)微小的早期病變在沒有全方面診斷之前行手術(shù)切除，沒有染色、沒有放大、沒有復(fù)原，我們將喪失最好的診斷時(shí)機(jī)。因此，術(shù)前的評(píng)估解讀和術(shù)后病理標(biāo)本的分析處理是衡量早癌診治水平的核心。新式內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)用后，上消化道早癌的治療逐漸形成了一種術(shù)前使用內(nèi)鏡新技術(shù)準(zhǔn)確的診斷、分期，隨后根據(jù)每例患者的自身情況選擇最為適宜的內(nèi)鏡治療方法(EMR、EPMR或ESD)或是外科治療的更加個(gè)體化的模式[9]。與此同時(shí)，為了提高上消化道早癌的診斷率，還需強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)增強(qiáng)上消化道早癌診斷的意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待每一位受檢者；(2)建立規(guī)范的內(nèi)鏡操作及診斷流程，內(nèi)鏡檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備尤其重要，包括檢查前禁食8 h，做到上消化道充分準(zhǔn)備，檢查過程中對(duì)黏附的黏液、泡沫及時(shí)清理，以免遮掩病灶；(3)對(duì)可疑部位進(jìn)一步通過染色、放大和病理取材等多種方法去證實(shí)；(4)對(duì)于上消化道早癌及癌前病變采取積極的干預(yù)治療?？偠灾?，對(duì)于上消化道早癌,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是我們不變的努力方向和追求目標(biāo)。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Diagnostic value of blue laser imaging technology in early carcinoma of upper gastrointestinal tract

YU Chao1, HE Yamin2, XIAO Jun3

1.Gastrointestinal Endoscopy Center, Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, the First Clinical Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210000; 2.Department of Pathology; 3.Gastrointestinal Endoscopy Center, Chinese Traditional Medicine Hospital of Jiangsu Province, China

Early carcinoma of upper gastrointestinal tract is a hot topic in the researches at home and abroad in recent years. It defined as infiltrating depth is less than submucosa or confined to mucous membrane layer of the digestive tract cancer, including early carcinoma of esophagus and stomach. Traditional endoscopy is difficult to find some tiny lesions, easily missed diagnosis and misdiagnosis. With the development of gastrointestinal endoscopic diagnosis and treatment technology, such as narrow band imaging (NBI), endoscopic ultrasonography (EUS), confocal laser endomicropy (CLE), Fuji intelligent chromo-endoscopy (FICE). The diagnostic ability of early carcinoma of upper gastrointestinal tract is obviously improved. Gastrointestinal endoscopy has evolved from the simple diagnostic tool to the important means of diagnosis and treatment integration. This paper mainly analyzed the Fuji new technology of blue laser imaging (BLI) system, which was applicated in the early carcinoma of upper gastrointestinal tract, and provided reference basis for clinical diagnosis and treatment.

Blue laser imaging; Early carcinoma of upper gastrointestinal tract; Diagnosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.09.024

R735

：A

：1006-5709(2017)09-1061-05

：2016-10-01

余超，助教，住院中醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學(xué)教學(xué)及消化系統(tǒng)疾病診療。E-mail: 48341536@qq.com

肖君，副主任中醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下診治及中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail: cutujun@aliyun.com