陳靜勿， 周彩紅， 謝新鳳， 黃飚

《請您診斷》病例126答案：骨髓移植后免疫重建炎性綜合征合并巨細(xì)胞病毒腦炎

陳靜勿， 周彩紅， 謝新鳳， 黃飚

免疫重建炎性綜合征； 巨細(xì)胞病毒腦炎； 磁共振成像； 診斷，鑒別

病例資料患者，女，39歲，急性髓系白血病骨髓移植后5月余，咳嗽頭痛1周，神志不清2天?；颊?個月前骨髓移植，移植后持續(xù)血CMV-DNA(+)，服用更昔洛韋、賽美維、磷鉀酸鈉后降至正常?；颊?周前咳嗽、頭痛，查血CMV-DNA(+)，低熱伴有乏力，視力下降，抗感染治療后咳嗽好轉(zhuǎn)；2天前因神志不清、抽搐入住我院。查體：嗜睡，呼之有反應(yīng)，對答部分切題，定向力不完整，輕度水平眼震，左下肢肌力5級，雙側(cè)腱反射減弱，病理征(-)，腦膜刺激征(+)。入院后腰椎穿刺示腦脊液透明度清，顱內(nèi)壓190 mmH2O，白細(xì)胞6×106/L，葡萄糖3 mmol/L，氯化物123 mmol/L，微量蛋白487 mg/L；病毒PCR檢測：血CMV-DNA(+)、腦脊液CMV-DNA(+)、房水CMV-DNA(+)；眼科會診考慮巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(血、腦脊液)：抗NMO/AQP4抗體IgG、抗MOG抗體IgG、抗MBP抗體IgG均顯示陰性；腦脊液結(jié)核桿菌及利福平耐藥檢測結(jié)果陰性。腦電圖:彌漫性4～7 Hz，20～50 uVθ活動，異常腦電圖。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測(細(xì)胞活檢)：細(xì)胞學(xué)呈淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)型，以淋巴細(xì)胞為主。頭顱MRI：腦白質(zhì)內(nèi)見彌漫性圓點狀、斑片狀異常信號灶，T1WI呈低信號(圖1)，T2WI及FLAIR均呈高信號(圖2、3)，增強掃描未見明顯強化(圖4)，DWI示腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)圓點狀擴散受限病灶，呈"滿天星"狀(圖5)，雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見條帶狀擴散受限病灶(圖6)。給予抗病毒治療后復(fù)查血、尿、腦脊液巨細(xì)胞病毒均轉(zhuǎn)陰，但患者臨床癥狀加重。最終診斷：巨細(xì)胞病毒腦炎，結(jié)合病史，符合骨髓移植后免疫重建炎性綜合征合并巨細(xì)胞病毒腦炎。

討論巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)屬于皰疹病毒家族，在人群中感染極為普遍，有報道稱北非和亞洲人群CMV血清學(xué)陽性率更高[1]。CMV是嬰幼兒最常見的先天性宮內(nèi)感染，可引起胎兒死亡、早產(chǎn)、先天性畸形和新生兒疾病。成人中的CMV感染也很常見，但在免疫功能正常的個體中大多表現(xiàn)為無癥狀的、輕微的、自限性的病程，發(fā)展為巨細(xì)胞病毒腦炎的較為少見。由CMV引起的腦炎經(jīng)常發(fā)生于免疫功能低下的患者，尤其是AIDS或器官移植患者，常表現(xiàn)為嗜睡、意識障礙、發(fā)熱等，其腦部的病理改變主要是散在性的小膠質(zhì)結(jié)節(jié)，其中包含巨細(xì)胞病毒核內(nèi)包涵體，腦實質(zhì)內(nèi)可見散在鈣化。CMV感染最常引起視網(wǎng)膜炎、玻璃體炎及色素膜炎等。

免疫重建炎性綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS)是指在免疫功能恢復(fù)過程中出現(xiàn)的調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致機體受損甚至死亡[2]。傳統(tǒng)IRIS發(fā)生在HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治療過程中，但近年來也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)非HIV感染的免疫缺陷患者在免疫恢復(fù)期間也會發(fā)生IRIS。IRIS多發(fā)生在免疫功能恢復(fù)早期，主要是因為免疫系統(tǒng)過度激活后引起機體對感染性或非感染性致病原產(chǎn)生過度的炎性反應(yīng)，其中結(jié)核分枝桿菌、新型隱球菌及巨細(xì)胞病毒引起的免疫重建炎性綜合征最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

IRIS患者的病死率高，預(yù)后不好，同時由于其臨床表現(xiàn)的多樣性，與特異性病原體直接引起的機會性感染患者相比，臨床表現(xiàn)常不典型，診斷非常困難，經(jīng)常因未被識別而錯過治療的最佳時機。影像學(xué)特別是MRI檢測腦內(nèi)早期病變的敏感性高，對病原體引起的過度炎性反應(yīng)有很好的提示作用，因此認(rèn)識其特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，有助于盡早確診IRIS，讓患者得到及時、有效的治療。

圖1 橫軸面T1WI示腦白質(zhì)內(nèi)呈低信號的多發(fā)圓點狀病灶。 圖2 橫軸面T2WI示腦內(nèi)呈高信號的多發(fā)圓點狀病灶。 圖3 橫軸面FLAIR示腦內(nèi)呈高信號的多發(fā)病灶。 圖4 橫軸面MRI增強掃描示腦內(nèi)病灶未見強化。 圖5 橫軸面DWI示腦白質(zhì)多發(fā)圓點狀擴散受限病灶。 圖6 橫軸面DWI示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)條帶狀擴散受限病灶(箭)，是巨細(xì)胞病毒腦炎的特異性改變。

與先天性巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染出現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)鈣化不同，IRIS的CMV腦炎好發(fā)于室管膜及室管膜下，常沿側(cè)腦室、透明隔、胼胝體及穹窿蔓延，因其室管膜及室管膜下病灶在常規(guī)T1WI、T2WI圖像上不能顯示，而且增強后常不強化，所以IRIS的CMV腦炎的特征性改變是在頭顱DWI圖像上出現(xiàn)室管膜下多發(fā)的條狀擴散受限病灶[3,4]。本例患者常規(guī)頭顱MRI檢查僅見腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)無強化的圓點狀病灶，而DWI除可見腦白質(zhì)彌漫圓點狀的擴散受限病灶外，側(cè)腦室室管膜下還可見條帶狀的明顯擴散受限病灶；這與Anderson等[3]報道的1例病例極為相似，該文獻(xiàn)報道了一位48歲HIV感染的女性患者在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了CMV-IRIS，其影像學(xué)表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在的結(jié)節(jié)狀病灶及雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下病灶，病灶在DWI上呈高信號，在ADC圖上呈低信號。Seok等[5]也報道過1例類似的病例。腦實質(zhì)內(nèi)及室管膜下多發(fā)彌漫的擴散受限信號，可能是由于巨細(xì)胞病毒具有靶細(xì)胞廣泛和潛伏活動的特性，巨細(xì)胞病毒可在宿主細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生包涵體，引起細(xì)胞毒性水腫、壞死，而從壞死細(xì)胞釋放出的巨細(xì)胞病毒又可迅速感染其他靶細(xì)胞，使病變進(jìn)一步擴散，因此在MRI上可呈現(xiàn)出多發(fā)和信號擴散受限的特點[3]。

CMV-IRIS需與其他幾種常見的病原體引起的神經(jīng)系統(tǒng)IRIS進(jìn)行鑒別：①新型隱球菌。IRIS相關(guān)新型隱球菌腦炎較常見，其影像學(xué)多表現(xiàn)為柔腦膜強化和交通性積水，當(dāng)HIV感染或骨髓移植后出現(xiàn)腦溝、腦膜或脈絡(luò)叢強化時可提示合并IRIS隱球菌腦膜炎[6]；②結(jié)核桿菌。IRIS相關(guān)腦結(jié)核較少見，其影像學(xué)多表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎，可出現(xiàn)彌漫性基底部軟腦膜的強化或腦室室管膜強化[7]，病灶無擴散受限的表現(xiàn)；③弓形蟲。IRIS弓形蟲腦炎少見，早期影像學(xué)表現(xiàn)為局灶性或多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶，強化較均勻，可有擴散受限表現(xiàn)，但與CMV-IRIS不同，病灶周圍常有水腫和占位效應(yīng)；④進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。其主要發(fā)生于皮層下白質(zhì)，典型發(fā)病部位是小腦角中部，多表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)的病變增大并互相融合，當(dāng)引起IRIS時，病變會出現(xiàn)強化，T2WI及FLAIR上的信號也會增高[6]。

總之，當(dāng)HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治療過程中或白血病骨髓移植患者免疫功能恢復(fù)過程中，頭顱MRI出現(xiàn)腦實質(zhì)尤其是側(cè)腦室室管膜下多發(fā)的擴散受限病灶時，應(yīng)高度懷疑CMV-IRIS的可能。

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R593.9; R512.3; R445.2

D

1000-0313(2017)09-0994-03

2017-05-22

2017-06-22)

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣東省人民醫(yī)院放射科 黃飚)

510080 廣東，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院放射科

陳靜勿(1992-)，女，廣東汕頭人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷工作，

黃飚，E-mail: cjr.huangbiao@vip.163.com

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.022

專家點評

免疫重建炎性綜合征(IRIS)最常見于HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治療過程中，近年來發(fā)現(xiàn)亦可見于骨髓移植后的免疫重建期的白血病患者。IRIS通常發(fā)生在成功控制機會感染之后，重建的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度的炎性反應(yīng)，如本例患者的感染已經(jīng)控制，而且沒有證據(jù)提示有新的感染，但患者的病情突然惡化，腦內(nèi)病灶迅速增多。IRIS中結(jié)核(IRIS-TB)和JC病毒(IRIS-PML)較多見，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染導(dǎo)致的IRIS(IRIS-CMV)較少見。CMV在人群中是普遍存在的，成人感染CMV后多無癥狀或只有極輕微的癥狀，是自限性的，但I(xiàn)RIS-CMV癥狀很重，是致命性疾病。先天性巨細(xì)胞病毒宮內(nèi)感染表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)鈣化，而IRIS-CMV無鈣化，病變好發(fā)于室管膜、室管膜下及腦白質(zhì)，室管膜、室管膜下是IRIS-CMV的特異性發(fā)病部位，這些病灶在T2WI上呈稍高信號，增強后一般不強化，缺乏特征性，但病灶擴散受限，DWI呈明顯高信號，DWI 往往比FLAIR、T1WI增強能更好顯示病灶，尤其是室管膜下多發(fā)條狀擴散受限病灶，是IRIS-CMV的特異性征象。