成 軍 周 玲 陳 濤 李曉剛 廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外科，襄陽 441021)

·臨床研究·

保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)*

成 軍 周 玲 陳 濤 李曉剛 廖曉鋒**

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外科，襄陽 441021)

目的探討腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中處理腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)時(shí)保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery,LCA)的可行性及臨床價(jià)值。方法回顧性分析我院2010年5月～2014年10月85例腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)的臨床資料，其中保留LCA 44例，IMA根部結(jié)扎(不保留LCA)41例，比較2組臨床病理資料、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移率均無顯著性差異(P>0.05)。保留LCA組無游離脾曲及末端回腸造口，不保留LCA組6例游離脾曲(P=0.010)，3例行末端回腸造口(P=0.108)。2組術(shù)后吻合口漏、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)保留LCA可以保障近端結(jié)腸血運(yùn)，保證第3站淋巴結(jié)根治性。

低位直腸癌； 左結(jié)腸動脈； 腸系膜下動脈； 第3站淋巴結(jié)

第3站淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期直腸癌根治的基本原則，為了更好地清除中央組淋巴結(jié)，傳統(tǒng)直腸癌低位前切除術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery,LCA)，行腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)根部高位結(jié)扎，部分患者因血供不佳被迫切除較多腸管，甚至游離脾曲。為避免此類情況發(fā)生，我們清除淋巴結(jié)后，行保留LCA的IMA根部低位結(jié)扎。本研究回顧性分析2010年5月～2014年10月我院腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)85例臨床資料，其中保留LCA 44例，不保留LCA 41例，探討保留LCA的IMA根部低位結(jié)扎術(shù)的可行性及臨床價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

85例均為同一組醫(yī)師行腹腔鏡手術(shù)，腫瘤距肛緣4～7 cm，排除合并腸梗阻、遠(yuǎn)處及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者。前41例不保留LCA(不保留組)，后44例保留LCA(保留組)，2組一般資料比較見表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

保留組：全麻，頭低腳高右傾分腿位。采用五孔法，中央入路，于乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜黃白色交界線處打開，沿Toldt筋膜充分游離腎前間隙，注意保護(hù)自主神經(jīng)、左輸尿管、左側(cè)生殖血管。清掃IMA根部淋巴脂肪組織，解剖并骨骼化IMA，顯露LCA，裸化LCA至腸系膜下靜脈處，清掃IMA根部、LCA、腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein,IMV)之間的腸系膜組織，完成第3站淋巴結(jié)清掃。在LCA遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈，其余操作按全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則進(jìn)行。低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣距腫瘤>2 cm，近端切緣距腫瘤10 cm，若血供不滿意則>10 cm，行端端吻合，若有張力則游離脾曲。若吻合后不滿意，則行末端回腸預(yù)防性造口。

不保留組：IMA根部0.5 cm結(jié)扎離斷，不顯露LCA，其余操作同保留組。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷提取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否游離脾曲、是否預(yù)防性回腸造口等，以及第3站淋巴結(jié)清掃情況(病理單)、吻合口漏等。術(shù)后術(shù)者專家門診復(fù)診隨訪，沒有到門診復(fù)診者進(jìn)行電話隨訪，隨訪1年觀察腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析處理，分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。2組觀察指標(biāo)比較見表2。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目和轉(zhuǎn)移率無顯著性差異(P>0.05)。不保留LCA組6例因乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)缺血，被迫擴(kuò)大切除范圍，從而游離脾曲；3例吻合后血運(yùn)不滿意，行末端回腸造口。保留LCA組未行脾曲游離及末段回腸造口，2組差異有顯著性(P<0.05)。保留LCA組無吻合口漏，3例術(shù)后12、13、18個(gè)月肝轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后14個(gè)月復(fù)發(fā)；不保留組1例吻合口漏，2例術(shù)后11、15個(gè)月肝轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)。隨訪期間無死亡。2組吻合口漏、肝轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要方式，轉(zhuǎn)移方向主要在腸系膜內(nèi)腫瘤旁[1]。IMA根部淋巴結(jié)是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的第3站，渡邉昌彥等[2]認(rèn)為第3站淋巴結(jié)的范圍分布在IMA起始部、LCA、IMV之間，進(jìn)展期直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.6%～26.8%，Hida等[3]研究認(rèn)為IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率為38.5%，因此IMA根部第3站淋巴結(jié)對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后有重要作用，必須清掃。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為IMA根部高位結(jié)扎可以整塊徹底清除淋巴結(jié)，有利于降結(jié)腸的松解，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，操作簡單。近年來的研究[4，5]顯示IMA高位結(jié)扎對直腸癌患者生存及預(yù)后并沒有顯著改善，IMA低位結(jié)扎也有較好效果。美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)指南[6]以及美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)指南[7]都沒有將IMA高位結(jié)扎作為推薦術(shù)式。本組資料顯示，只要遵循TME原則并規(guī)范清掃淋巴結(jié)，保留LCA不影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及轉(zhuǎn)移率與是否保留LCA無關(guān)。

沈薦等[8]的研究表明，IMA高位或低位結(jié)扎后吻合口漏發(fā)生率并沒有差異，但對近側(cè)結(jié)腸血供有影響，在是否回腸造口、近側(cè)結(jié)腸切除長度、是否游離脾曲等方面存在差異。Lange等[9]認(rèn)為LCA高位結(jié)扎后吻合口低灌注可引起便急、便頻、氣便失禁等為主要表現(xiàn)的低位前切綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)。IMA高位結(jié)扎后，近側(cè)斷端的結(jié)腸血供來源于結(jié)腸中動脈左支，經(jīng)由邊緣動脈弓和Riolan血管弓到達(dá)。Riolan血管弓由結(jié)腸中動脈左支與LCA分支吻合構(gòu)成，不分出直血管到腸壁，出現(xiàn)率7.6%[10]，管徑細(xì)小，只有在動脈粥樣硬化、腸系膜上動脈或IMA狹窄或閉塞時(shí)才擴(kuò)張開放。邊緣動脈弓是結(jié)腸血供的直接來源，它的連續(xù)性、灌注性決定了有活力腸管的范圍[11]。Seike等[12]通過彩超檢查觀察到IMA結(jié)扎后結(jié)腸斷端血供分?jǐn)?shù)明顯下降，并且與年齡有關(guān)，年齡越大，下降越明顯。Guo等[13]的研究顯示邊緣動脈壓力與外周血壓呈正相關(guān)，與遠(yuǎn)端結(jié)腸長度及年齡呈負(fù)相關(guān)，而在排除以上因素后，保留LCA平均邊緣動脈壓明顯高于IMA高位結(jié)扎。這表明老年患者動脈粥樣硬化后對結(jié)腸斷端血供有影響，低位直腸前切除術(shù)中近側(cè)結(jié)腸路徑較長，不保留LCA，僅靠邊緣動脈供血，斷端血供將受到影響，嚴(yán)重者可呈臘腸樣改變。本研究在清掃第3站淋巴結(jié)的同時(shí)保留LCA，并沒有發(fā)生血管損傷和吻合口張力高的表現(xiàn)，但是確切有效地保證了吻合口近側(cè)結(jié)腸的血供，防止吻合口漏的發(fā)生，避免因血供不滿意被迫切除較多腸管從而游離脾區(qū)或預(yù)防性小腸造瘺的可能。

腹腔鏡下視野放大清晰，能夠很好做到直腸癌第3站淋巴結(jié)清掃，在IMA低位結(jié)扎時(shí)通過裁剪腸系膜，即使低位直腸前切除術(shù)也能自然下垂無張力吻合，有力地保障吻合口血供，同時(shí)不增加手術(shù)出血量及時(shí)間，我們認(rèn)為對于老年患者值得臨床應(yīng)用。

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EffectonPreservationoftheLeftColonicArteryinLaparoscopicAnteriorResectionofLowRectalCarcinoma

ChengJun,ZhouLing,ChenTao,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

Correspondingauthor:LiaoXiaofeng,E-mail:xfliao@medmail.com.cn

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical significance of preservation of the left colonic artery (LCA) in laparoscopic anterior resection of low rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 85 cases of laparoscopic low rectal anterior resection in our hospital from May 2010 to October 2014 were retrospectively analyzed, including 44 cases with preservation of LCA and 41 cases without preservation of LCA. The surgical effect, clinical pathological parameters and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThere were no differences in surgical time, blood loss, postoperative exhaust time, and the number of D3 lymph nodes between the two groups (P>0.05). No case in the preservation group needed the dissection of the splenic flexure of colon or terminal ileum stoma, while there were 6 cases in the non-preservation group needed the dissection of the splenic flexure of colon (P=0.010) and 3 cases receiving terminal ileum stoma following anastomosis (P=0.108). The incidences of anastomotic leakage, recurrence and liver metastasis were similar between the two groups (P>0.05).ConclusionLaparoscopic anterior resection of low rectal carcinoma with preservation of the LCA can effectively retain the blood supply of proximal and ensure radical dissection of D3 lymph nodes.

Low rectal carcinoma; Left colonic artery; Inferior mesenteric artery; D3 lymph node

A

：1009-6604(2017)09-0780-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.005

2016-07-19)

(

2017-01-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

襄陽市科技局課題(襄科計(jì)[2014]9-1)

**通訊作者，E-mail:xfliao@medmail.com.cn