徐 剛 張 紅 劉 奇 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

·臨床研究·

簡易膽道測壓法對膽囊切除術后綜合征患者行EST的指導意義*

徐 剛 張 紅①劉 奇 陳德興**

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

目的探討簡易膽道測壓法對膽囊切除術后綜合征 (post-cholecystectomy syndrome，PCS)行EST的指導意義。方法我院2011年1月～2015年12月對38例PCS經(jīng)十二指腸鏡膽道測壓，壓力升高者行EST，測量術后第1、2、3天膽管壓力并觀察癥狀緩解情況。結(jié)果膽道測壓35例壓力升高，壓力為(2.47±0.37)kPa，最高壓力為2.92 kPa，行EST治療后膽道壓力術后1 d下降為(1.23±0.37)kPa，術后2 d下降為(1.09±0.32)kPa，術后3 d下降為(1.15±0.34)kPa，顯著低于術前(P值均=0.000)，不適癥狀消失，右上腹痛癥狀消失，隨訪6～24個月，平均13.7月，無癥狀復發(fā)。3例膽管壓力未升高者給予心理治療等輔助治療后消化道和膽道癥狀逐漸緩解，腹痛發(fā)作頻率逐漸下降，治療后2周癥狀基本消失，電話隨訪半年，無癥狀復發(fā)。結(jié)論簡易膽道測壓法操作簡便，對PCS病人行EST有重要指導意義，有利于膽道測壓技術在更基層的醫(yī)院開展。

膽道測壓； 膽囊切除術后綜合征； 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開術

膽囊切除術后綜合征 (post-cholecystectomy syndrome，PCS)是指膽囊切除術后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎上又有新的癥狀發(fā)生的一組癥候群[1]，包括輕度非特異性的消化道癥狀(上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等)和特異性的膽道癥狀(右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等)。隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystomy，LC)的普及，PCS患者也隨之增多[3]?，F(xiàn)已證實部分PCS可行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)治療[2]。通過對膽道測壓來指導病人是否需要行EST治療具有重要意義。我院2011年1月～2015年12月對膽道測壓方法進行簡化，應用于38例PCS，根據(jù)測壓結(jié)果判斷PCS病人是否需要進行EST，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男11例，女27例。平均年齡53歲(35～65歲)。均有明顯的右上腹疼痛，進食后加重，疼痛性質(zhì)為絞痛，每周發(fā)作3～5次，無發(fā)熱，6例隱形黃疸。LC術后時間平均2.7年(6個月～5年)。胃鏡、肝膽彩超、MRCP等檢查排除膽系外疾病、膽囊殘余結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管損傷等疾病，禁油膩飲食、消炎、利膽、解痙、止痛、抑酸等對癥治療無好轉(zhuǎn)。

PCS診斷標準：目前，尚無統(tǒng)一標準，術前胃鏡、肝膽彩超、MRCP等檢查未見異常，經(jīng)對癥治療后無好轉(zhuǎn)，診斷為PCS。

病例選擇標準：胃鏡、肝膽彩超、MRCP等檢查排除膽系外疾病、膽囊殘余結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管損傷等疾病，禁油膩飲食、消炎、利膽、解痙、止痛、抑酸等治療無好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

膽道內(nèi)壓力測壓通過鼻膽引流管測定，使用生理記錄儀壓力記錄壓力數(shù)值。術前準備同一般ERCP檢查，術前不使用解痙藥物。通過十二指腸鏡將鼻膽引流管插入膽管內(nèi)，插入前將引流管內(nèi)注滿生理鹽水，外端連接生理記錄儀讀取插入每隔30 s數(shù)值，連續(xù)記錄5 min，取平均值。膽道正常壓力為0.98～1.37 kPa，如果壓力大于正常上限5%～10%且癥狀明顯則行EST，切開后繼續(xù)留置鼻膽引流管，記錄術后1、2、3 d膽管壓力。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

膽道測壓壓力升高35例，壓力為(2.47±0.37)kPa，最高壓力為2.92 kPa，此35例行EST治療并記錄術后膽道壓力變化(表1)，術前膽道壓力與術后各時間點比較P均<0.05。術后病人膽道壓力明顯下降，不適癥狀基本消失，進食后無不適。術后每個月電話隨訪1次，隨訪6～24個月，平均13.7月，無右上腹不適。3例膽道壓力未超過1.37 kPa，未行EST治療，術后給予心理治療(向病人講解手術方法，目前恢復情況，各項檢查結(jié)果的意義等相關知識)等輔助治療，消化道癥狀和膽道癥狀逐漸緩解，腹痛發(fā)作頻率逐漸下降，至治療后2周癥狀基本消失，電話隨訪半年，無癥狀復發(fā)。

表1 35例膽道壓力升高者EST術前后膽道壓力比較 kPa

3 討論

目前，多數(shù)學者認為PCS應理解為膽囊切除術后出現(xiàn)的一種特殊綜合征，主要是由于膽道的生理解剖原因或膽汁排泄功能異常等造成右上腹痛、黃疸、惡心及嘔吐等上消化道癥狀的功能性病變[1,4，5]。過去廣義的PCS包含多種疾病，這些疾病中很多現(xiàn)已能夠通過檢查發(fā)現(xiàn)病因而被排除[6]，因此，對膽囊切除術后出現(xiàn)癥狀的病人應進行詳細詢問病史、查體并進行相關檢查以排除其他疾病引起的癥狀。檢查包括X胸片、心電圖、胃鏡、CT、核磁等排除胃潰瘍、反流性食管炎、食管裂孔疝、冠心病等非膽道因素相關性疾病。另外，膽囊切除過程中膽囊頸、管殘留過長則可能形成殘余小膽囊，造成膽囊殘余結(jié)石或術后殘余膽囊結(jié)石復發(fā)導致引起癥狀，還有膽管末端小結(jié)石殘留等膽系疾病也需要仔細甄別。

目前，十二指腸鏡技術已廣泛開展，十二指腸乳頭測壓十分適合PCS診斷，但十二指腸乳頭測壓需要更專業(yè)的設備和更細致的技術，這在許多醫(yī)院由于病人數(shù)量及設備均不足以開展十二指腸乳頭測壓。盲目行EST可能出現(xiàn)術后病人癥狀無緩解，從而引起醫(yī)患糾紛，同時EST破壞十二指腸乳頭功能，引起腸液返流的問題，繼發(fā)胰腺炎并發(fā)癥，故行EST治療應謹慎。

十二指腸乳頭狹窄或功能紊亂等引起的膽道壓力升高導致的PCS行EST是有效的，本組35例膽道壓力升高者術后膽道壓力與術前比較明顯降低(P均=0.000)，病人癥狀與體征消失，術后隨訪無復發(fā)；3例膽道壓力未升高者經(jīng)心理治療及對癥治療后癥狀明顯緩解，說明該方法也可以對PCS患者是否行EST治療起到一定指導作用。

通過簡化測壓方式，使膽道測壓能夠在更基層的醫(yī)院開展此項技術，同時能夠明確十二指腸乳頭是否需要切開，減少不必要的EST治療，降低病人治療風險及遠期并發(fā)癥。因此，簡化膽道測壓法是一種可以安全開展的方法，對于PCS病人行EST治療具有一定的指導意義。

1 湯朝暉，呂立升，全志偉.膽囊切除術后綜合征診治進展.中國實用外科雜志,2015，35(9)：1005-1007.

2 朱 紅,李智宇,王炳煌.膽囊切除術后綜合征的原因和處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):126-127.

3 祁軍安，江 奎,朱海林，等.12729例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥原因分析及對策探討.腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):362-365.

4 Fan MM，Li F，Zhang XW. Changes of the sphincter of Oddi motility in dog after cholecystectomy. J Dig Dis,2012,13(1):40-46.

5 Li F，Zhang XW，Li KW，et al. Effects of cholecystectomy on the changes of motility of Beagle dogs’ sphincter of Oddi. Acta Cir Bras,2014,29(4):237-244.

6 鄭樹國,王小軍.膽囊切除術后綜合征.中國實用外科雜志,2008,28(6):510-512.

SignificanceofSimpleBiliaryManometryforPatientswithPost-cholecystectomySyndromeReceivingEndoscopicSphincterotomy

XuGang*,ZhangHong,LiuQi*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,QianweiHospital,JilinProvince,Changchun130012,China

Correspondingauthor:ChenDexing,E-mail:JLchendexing@163.com

ObjectiveTo investigate the significance of simple biliary manometry for patients with post-cholecystectomy syndrome (PCS) recieving endoscopic sphincterotomy (EST).MethodsA retrospective analysis of medical records of 38 patients diagnosed as PCS in our hospital from January 2011 to December 2015 was made. The patient’s biliary pressures were measured through duodenoscopy. If the pressure rose above the normal, then the EST was implemented. The bile duct pressure was measured at 1, 2, and 3 days after operation and the symptoms were observed.ResultsThe bile pressure test showed that 35 patients with elevated pressure, with the maximum pressure of 2.92 kPa and the average pressure of (2.47±0.37) kPa. After EST treatment, the bile duct pressures were (1.23±0.37) kPa on the first day, (1.09±0.32) kPa on the second day, and (1.15±0.34) kPa on the third day, which were significantly lower than preoperative level (P=0.000). Discomfort symptoms and right upper abdominal pain symptoms disappeared. Follow-ups for 6-24 months (average, 13.7 months) found no recurrence. Three cases without elevated bile duct pressure were given psychological and symptomatic treatment, and gastrointestinal and biliary symptoms were gradually relieved, with frequency of abdominal pain gradually decreased and symptoms disappeared after 2 weeks of treatment. Follow-ups by telephone for six months showed no recurrence.ConclusionsSimple biliary manometry is easy to carry out. It has important guiding significance for patients with PCS receiving EST. It is beneficial to carry out biliary manometry in preliminary hospitals.

Biliary manometry; Post-cholecystectomy syndrome; Endoscopic sphincterotomy

A

：1009-6604(2017)09-0775-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.003

2016-12-14)

(

2017-05-09)

(責任編輯：李賀瓊)

吉林省衛(wèi)生廳科研課題(項目編號：7011S032)

**通訊作者，E-mail：JLchendexing@163.com

①(長春醫(yī)學高等?？茖W校，長春 130031)