李天民

2016年，廣西以全民醫(yī)保為主線(xiàn)，立足“?；尽?，經(jīng)過(guò)頑強(qiáng)拼搏，制度進(jìn)一步完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)取得了顯著成效。

一、2016年廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況

（一）實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障目標(biāo)

廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊抓住新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的契機(jī)，不斷完善政策體系，積極擴(kuò)大覆蓋面，到2016年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1096.42萬(wàn)人（其中職工醫(yī)保530.71萬(wàn)人，居民醫(yī)保565.74萬(wàn)人），比2015年1077.59萬(wàn)人增長(zhǎng)1.75%，參保率穩(wěn)定在97%以上，跨入全民醫(yī)保時(shí)代。

（二）基金收支平衡并穩(wěn)健運(yùn)行

1.2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金174.60億元，比2015年140.59億元增長(zhǎng)24.19%，其中統(tǒng)籌基金收入105.22億元，比2015年82.8億元增長(zhǎng)27.08%?；鹬С?38.25億元，比2015年121.32億元增長(zhǎng)13.96%；其中統(tǒng)籌基金支出84.44億元，比2015年74.7億元增長(zhǎng)13.04%。當(dāng)期基金結(jié)余36.35億元，當(dāng)期基金結(jié)余率達(dá)到20.82%，其中當(dāng)期統(tǒng)籌基金結(jié)余20.78億元，當(dāng)期基金結(jié)余率19.75%。結(jié)余較多主要是自治區(qū)下?lián)芷飘a(chǎn)企業(yè)退休人員參保補(bǔ)助3.2億元和補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)。2016年年末基金滾存結(jié)余231.54億元（其中統(tǒng)籌基金103.94億元）；比照2016年基金支出水平，基金滾存結(jié)余可支撐14.77個(gè)月。到2016年年底，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余赤字。

2.2016年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入250411萬(wàn)元，參保人均繳費(fèi)收入503元，其中個(gè)人繳費(fèi)99元，財(cái)政補(bǔ)助404元?；鹬С?30067萬(wàn)元，參保人均基金支出261元。當(dāng)期基金收支結(jié)余120344萬(wàn)元，當(dāng)期基金結(jié)余率48.06%。2016年年末基金滾存結(jié)余544090萬(wàn)元，比照2016年基金支出水平，基金滾存結(jié)余可支撐50個(gè)月。

（三）醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高

職工醫(yī)保出院次均醫(yī)療費(fèi)從2010年7655元增加到2016年的8915元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例從2010年71.97%增加到2016年的78.57%，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助每人每年從2015年的380元提高到2016年的420元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出院次均醫(yī)療費(fèi)從2010年的4143元增加到2016年的6423元，基金報(bào)銷(xiāo)比例從2010年的48.26%增加到2016年的56.04%，其中在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例已達(dá)75%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍。

（四）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，所有城市均實(shí)施了市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了市轄縣政策統(tǒng)一、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例統(tǒng)一、基金統(tǒng)一管理、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一、業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)統(tǒng)一，城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)療待遇，公平性進(jìn)一步提升。

（五）北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)保制度同城化進(jìn)一步發(fā)展

統(tǒng)一北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策，同城化覆蓋1區(qū)（自治區(qū)本級(jí)）6個(gè)市，覆蓋南寧、欽州、北海、防城港、玉林、崇左、自治區(qū)本級(jí)7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)518.62萬(wàn)名參保人員，占全區(qū)總參保人數(shù)的50.3%。制度同城化前，欽州、防城港、玉林3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，2015—2016年實(shí)施制度同城化后，7個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)基金全部實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。從運(yùn)行情況看，制度同城化符合實(shí)際，符合民意，運(yùn)行總體優(yōu)良，比預(yù)期要好，新舊制度銜接平穩(wěn)，得到社會(huì)和廣大參保人員的認(rèn)同與支持。

（六）居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌普遍建立

廣西14個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已建立居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病，保障范圍從大病延伸到門(mén)診小病，充分體現(xiàn)了醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，同時(shí)促進(jìn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的機(jī)制建設(shè)。

（七）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)惠及全區(qū)

城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)全面覆蓋到廣西所有城市。從運(yùn)行情況來(lái)看，推進(jìn)平穩(wěn)，成效初現(xiàn)，享受大病保險(xiǎn)待遇人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高10%以上，大大減輕了大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，取得了較好社會(huì)效益。

（八）全面推行醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算

建立自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，截至2016年年底，廣西實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2313家，占總數(shù)的91.2%；實(shí)現(xiàn)異地購(gòu)藥直接結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店4233家，占總數(shù)的93.5%，已貫通自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打通了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)最后一公里；覆蓋了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、離休干部服務(wù)人群，實(shí)現(xiàn)了普通門(mén)診、住院、轉(zhuǎn)診、門(mén)診特殊慢性病、藥店購(gòu)藥等異地就醫(yī)結(jié)算。同時(shí)，廣西還開(kāi)通廣東、云南、重慶等跨省異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，基本解決參保人“跑腿、墊付”難題，促進(jìn)了人力資源有序流動(dòng)。

（九）深化醫(yī)保支付方式改革

以基金預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金支出年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。廣西建立了以付費(fèi)總額控制為主，以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按日間手術(shù)付費(fèi)等復(fù)合式支付制度，實(shí)現(xiàn)了基金總體上收支平衡，略有結(jié)余。

（十）啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合

經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)，下發(fā)《廣西壯族自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（桂人社發(fā)〔2016〕43號(hào)），明確將新農(nóng)合歸口人社部門(mén)統(tǒng)一管理。自治區(qū)編委下發(fā)《關(guān)于自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)調(diào)整的通知》（桂編〔2016〕110號(hào)），撤銷(xiāo)自治區(qū)新農(nóng)合管理辦公室，將衛(wèi)計(jì)委承擔(dān)的新農(nóng)合相關(guān)職能劃入人社廳。出臺(tái)《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（桂政發(fā)〔2016〕53號(hào)），加快了整合的步伐。endprint

二、當(dāng)前廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中面臨的主要問(wèn)題

（一）地區(qū)發(fā)展不平衡

一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織參保率不高，部分用人單位回避社會(huì)責(zé)任，選擇性參保問(wèn)題突出，簽訂勞動(dòng)合同的農(nóng)民工參保率較低。二是各地制度不統(tǒng)一，政策性差異較大，待遇水平參差不齊，互相攀比情況突出。三是部分地方統(tǒng)籌能力較弱，履責(zé)管理有待加強(qiáng)。

（二）基金安全存在風(fēng)險(xiǎn)

截至2016年年底，廣西職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余90.44億元，統(tǒng)籌基金結(jié)余127.6億元，個(gè)人賬戶(hù)大量結(jié)余、無(wú)法發(fā)揮保險(xiǎn)共濟(jì)作用。醫(yī)院按市場(chǎng)化運(yùn)作，使醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)藥價(jià)格不斷攀升，廣西職工醫(yī)保住院率從2005年的8.8%增加到2016年的21.4%，防城港市高達(dá)25.8%；居民醫(yī)保住院率從2010年的3.4%增加到2016年的7.52%，河池市高達(dá)15.51%，增加了基金支出。2016年廣西職工醫(yī)保15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中，百色、賀州、河池3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收不抵支，基金面臨壓力。

（三）老齡化影響逐漸加深

2016年職工醫(yī)保，在職退休比從改革之初的3.55∶1下降到目前的2.42∶1，退休老年人員增多并不用繳費(fèi)，在職繳費(fèi)人數(shù)減少，退休人員的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支出占總統(tǒng)籌基金支出68.11%，將對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)支出帶來(lái)深遠(yuǎn)、持久影響。

（四）依法行政有待加強(qiáng)

在制度層面上，雖然對(duì)進(jìn)城農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)沒(méi)有政策性障礙，但依法主體不清，沒(méi)有嚴(yán)格依法行政，強(qiáng)制性參保措施比較軟弱，有的地方政府出于招商引資需要，保護(hù)低成本的投資環(huán)境，不準(zhǔn)到企業(yè)動(dòng)員參保，對(duì)不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位不敢動(dòng)真格。

（五）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理

目前，對(duì)年度醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率、住院率、平均住院日、次均住院醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率、最高報(bào)銷(xiāo)比例等指標(biāo)沒(méi)有頂層標(biāo)化；對(duì)合理檢查用藥治療、冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項(xiàng)目、虛假治療用藥等行為的界定、缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意性較大。

（六）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難度增大

目前醫(yī)院使用的診療項(xiàng)目和用藥缺乏適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，包圍檢查治療用藥等過(guò)度醫(yī)療無(wú)法判定；推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，雖然取消了藥品加成，但由此減少的收入通過(guò)調(diào)整提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格給予補(bǔ)償，為醫(yī)院濫檢查、過(guò)度治療提供了方便。

三、2017年廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展展望

黨的十八大明確提出建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度的改革目標(biāo)，廣西將進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障體系，積極推進(jìn)醫(yī)療保障統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，以提升全民醫(yī)保質(zhì)量為主線(xiàn)，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，今后重點(diǎn)抓好以下工作。

（一）實(shí)施全民參保登記計(jì)劃

圍繞加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦精確管理，適應(yīng)城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、人口流動(dòng)性，建立全民參保登記制度，實(shí)現(xiàn)登記管理模式從以單位為依托向以社區(qū)為依托、以個(gè)人為對(duì)象的轉(zhuǎn)變。建立全區(qū)統(tǒng)一的社會(huì)保障號(hào)碼為每個(gè)參保人唯一參保標(biāo)識(shí)、全面覆蓋的社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)時(shí)更新，可進(jìn)行全區(qū)聯(lián)網(wǎng)比對(duì)查詢(xún)，以提高參保率，防范重復(fù)參保。

（二）加快統(tǒng)一廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架

以構(gòu)建統(tǒng)一廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系為目標(biāo)，按照系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性原則，從自治區(qū)層面逐步規(guī)范統(tǒng)一各市政策，重點(diǎn)先行統(tǒng)一廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策，適時(shí)再統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度促進(jìn)從制度分割走向制度相同或接近，實(shí)現(xiàn)制度、政策一致，實(shí)現(xiàn)廣西參保人員同政策、同待遇，實(shí)現(xiàn)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本定型。

（三）繼續(xù)做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦并軌工作

按照“人隨職能走”原則，整合自治區(qū)、市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理資源，將各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)的新農(nóng)合行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交至各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理。

（四）促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保

繼續(xù)鞏固職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率，通過(guò)加強(qiáng)勞動(dòng)保障監(jiān)察力度，提高服務(wù)質(zhì)量等措施，促進(jìn)勞動(dòng)者參保，以個(gè)體工商戶(hù)、私營(yíng)企業(yè)、與用人單位簽訂合同農(nóng)民工、新增從業(yè)人員等對(duì)象為重點(diǎn)，做好非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保工作，維護(hù)勞動(dòng)者權(quán)益。

（五）建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制

職工醫(yī)保，重點(diǎn)在費(fèi)基費(fèi)率等環(huán)節(jié)定政策、立標(biāo)準(zhǔn)，控制最低費(fèi)基，解決費(fèi)基差異過(guò)大問(wèn)題；規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)的構(gòu)成，以全額應(yīng)發(fā)工資作為繳費(fèi)基數(shù)，保證基金籌措總量；探索開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，淡化個(gè)人賬戶(hù)功能，規(guī)范劃入個(gè)人賬戶(hù)比例，逐步減少劃入個(gè)人賬戶(hù)比例，以增加統(tǒng)籌基金收入、減輕統(tǒng)籌基金支付壓力，進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)支付范圍。加強(qiáng)居民醫(yī)保制度建設(shè)，制定適宜發(fā)展的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，在籌資方式上，逐步從絕對(duì)數(shù)額改為按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使籌資水平隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高。

（六）建立重特大疾病保障機(jī)制

著力解決重特大疾病患者的因病致貧問(wèn)題，在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。

（七）進(jìn)一步深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革

按照“以收定支”的原則，以基金預(yù)算為依據(jù)，將醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)幅度控制在基金收入增長(zhǎng)范圍以?xún)?nèi)。在付費(fèi)總額控制前提下，開(kāi)展按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式的付費(fèi)方式，控制醫(yī)療服務(wù)成本，減輕參保人負(fù)擔(dān)。

（八）化解醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

幫助各地查找基金收不抵支問(wèn)題，深入分析基金收支變化原因，分類(lèi)指導(dǎo)，強(qiáng)化政策導(dǎo)向，合理控制待遇水平，防止泛福利化傾向。并把控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)擺在醫(yī)保管理更加突出的位置。在基金征繳環(huán)節(jié)上，要規(guī)范行業(yè)繳費(fèi)基數(shù)的核準(zhǔn)核定，重點(diǎn)稽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校參保職工繳費(fèi)基數(shù)的構(gòu)成，防止少報(bào)漏繳，做到應(yīng)收盡收。在支付環(huán)節(jié)上，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，細(xì)化協(xié)議管理措施，全面推行付費(fèi)總額控制，實(shí)施精細(xì)化管理，做到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，提高基金使用效率。

（九）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)

要加強(qiáng)依法行政，堅(jiān)持按照程序依法監(jiān)管和處理違法違規(guī)行為，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，完善醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理的內(nèi)容和方式，明確醫(yī)保醫(yī)生責(zé)任和義務(wù)。要充分利用“欺詐騙保入刑”契機(jī)，加大打擊懲處力度，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)查處典型案例，形成震懾。

（十）要建立醫(yī)保相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)

制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)比例，從宏觀(guān)層面上控制醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)；合理制定住院率、平均住院日、次均住院醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，明確規(guī)定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲、乙、丙類(lèi)醫(yī)療費(fèi)的使用比例，建立全方位控費(fèi)機(jī)制，為降費(fèi)率提供條件。開(kāi)展合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)的評(píng)價(jià)，明確冒名頂替住院、分解住院、掛床住院、串換項(xiàng)目、虛假治療用藥等行為的界定、衡量處罰辦法。建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，完善診療標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、用藥標(biāo)準(zhǔn)，制定不合理檢查及治療的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、不合理用藥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、濫用抗生素的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等，為監(jiān)管提供支撐。endprint