孫克理，程 龍，姜貴宇，王懷斌，隋天奇，袁 志

·短篇論著·

鎖定鋼板治療老年性脛骨Pilon骨折

孫克理，程 龍，姜貴宇，王懷斌，隋天奇，袁 志

目的探討鎖定鋼板治療老年脛骨Pilon骨折的方法和療效。方法回顧性分析鎖定鋼板內(nèi)固定治療11例老年P(guān)ilon骨折的臨床資料；根據(jù)MüllerAO分型：B2型2例，B3型1例，C1型3例， C2型2例，C3型3例； Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例， Ⅲ型4例。11例在無明顯手術(shù)禁忌情況下，均行開放復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪13～25個月，平均18個月，骨折均愈合。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Mazur評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率81.8%。結(jié)論根據(jù)老年P(guān)ilon骨折特點，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，采用合適的內(nèi)固定治療，利于早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量。

Plion骨折； 鎖定鋼板； 內(nèi)固定； 骨質(zhì)疏松； 老年

Pilon骨折是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，多由高能暴力引起，常伴有關(guān)節(jié)面嵌插及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨的壓縮；是一種治療棘手、并發(fā)癥多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)強度下降,脆性增加[1]，骨折時關(guān)節(jié)面碎裂嚴(yán)重，骨質(zhì)壓縮、缺損明顯；同時基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險較大，使Pilon骨折的復(fù)位固定和術(shù)后康復(fù)更加困難。本研究于2011年12月—2014年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院采用鎖定鋼板共治療11例老年P(guān)ilon骨折患者，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

本組男性5例，女性6例；年齡60～76歲，平均66.0歲。致傷原因：道路交通傷7例，重物砸傷2例，扭傷2例。左側(cè)5例，右側(cè)6例；均為閉合性骨折。合并同側(cè)腓骨骨折8例，其他部位骨折3例；合并骨質(zhì)疏松癥9例，糖尿病1例，高血壓病3例，冠心病2例。根據(jù)MüllerAO分型：B2型2例，B3型1例，C1型3例， C2型2例，C3型3例。Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例， Ⅲ型4例。傷后至手術(shù)時間為6h～14d，平均為8.5d。其中急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)10例。7例患者行植骨術(shù)，重組合異體骨植骨6例，自體髂骨植骨1例。

2術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，維持生命體征平穩(wěn)，請相關(guān)科室會診，指導(dǎo)圍手術(shù)期疾病治療。對患肢腫脹不明顯、軟組織條件允許、無明顯手術(shù)禁忌者，傷后6～8h內(nèi)行急診開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對患肢腫脹明顯，有張力性水泡形成者，跟骨牽引、抬高患肢、消腫等處理[2]，囑患者翻身拍背1次/2h，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡和肺部感染，待7～14d，軟組織腫脹消退，皮膚干燥后，擇期手術(shù)。術(shù)前復(fù)查雙下肢動靜脈彩超，對于深靜脈血栓形成者，放置濾器；行CT掃描，三維重建，利用Mimics軟件分析了解骨折情況，模擬固定，便于術(shù)中骨折塊復(fù)位固定。

3手術(shù)方法

本組患者在聯(lián)合麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，合并腓骨骨折者，取腓骨后外側(cè)切口，解剖復(fù)位后，1/3管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定。脛骨遠(yuǎn)端采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，直達(dá)骨膜，不做皮下游離，小心剝離骨膜，避免加重骨折塊血供的損傷[3]。根據(jù)骨折情況，拉開前內(nèi)側(cè)和(或)前外側(cè)骨折塊，顯露骨折的中心，直視下以距骨關(guān)節(jié)面為模具復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面和干骺端骨折[4]。解剖重建后，克氏針臨時固定，防止關(guān)節(jié)面回縮；根據(jù)骨折的類型選用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)或內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板固定，較大的游離骨折塊可經(jīng)皮(或不經(jīng)皮)螺釘固定，術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)缺損情況予以植骨(見圖1)。

a b c d

圖1 患者男性，64歲，道路交通傷，診斷為左側(cè)脛骨Pilon骨折，傷后8d行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前CT(左側(cè)Pilon骨折);b.術(shù)后內(nèi)固定第1天X線;c.術(shù)后6個月X線片；d.術(shù)后12個月X線片

4術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察患者生命體征，加強陪護(hù)，翻身拍背；繼續(xù)墊高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕組織腫脹；常規(guī)抗生素預(yù)防感染，消腫、止疼、預(yù)防血栓等治療。支具保護(hù)4～6周，術(shù)后1周鼓勵患者活動踝關(guān)節(jié)。3周后扶拐不負(fù)重活動；8～12周不完全負(fù)重活動，因老年人骨質(zhì)疏松，不完全負(fù)重活動時間應(yīng)適當(dāng)延長，根據(jù)X線片的復(fù)查和隨訪情況，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。

5評價標(biāo)準(zhǔn)

評價采用Mazur評分系統(tǒng)[5]。結(jié)果：優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評分>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：關(guān)節(jié)功能評分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)正常，需要服用非甾體類抗炎藥；差：<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié) 果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間13～25個月，平均18個月，全部獲得骨性愈合，無深部感染。1例2年后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎；1例糖尿病患者傷口淺層感染，經(jīng)清創(chuàng)，加強換藥，抗生素應(yīng)用，調(diào)整血糖等處理后，4周痊愈。根據(jù)Mazur評分系統(tǒng)，手術(shù)療效評價結(jié)果為：優(yōu)4例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率81.8%。

討 論

1老年P(guān)ilon骨折特點

老年人常伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)流失、骨礦物質(zhì)含量減少，骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，骨骼強度下降，脆性增加，因此當(dāng)老年人遭受輕微外力時極易發(fā)生骨折[6]。Pilon骨折多由高能暴力引起，所以較非老年患者，骨折粉碎程度更高，移位更大，解剖標(biāo)志受損，導(dǎo)致不易解剖復(fù)位，固定強度不高。另外老年人常伴有復(fù)雜的內(nèi)科疾病，機體整體狀況、耐受手術(shù)能力亦較差，相對于非老年患者，手術(shù)風(fēng)險更大，所以手術(shù)方式應(yīng)以簡單、操作簡便、符合生物力學(xué)要求、縮短手術(shù)時間為原則[7]。

2治療要點

2.1手術(shù)方法和技巧 老年患者踝部軟組織菲薄，血液循環(huán)比較差，更易出現(xiàn)傷口問題。術(shù)前應(yīng)充分評估，術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)、消毒，操作輕柔，術(shù)中對軟組織的保護(hù)，是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施，盡量減少對軟組織的牽拉和不必要的剝離，防止出現(xiàn)皮膚壞死、感染[8]。根據(jù)骨折類型，選擇手術(shù)入路，通常內(nèi)翻畸形時選擇內(nèi)側(cè)支撐鋼板，選擇內(nèi)側(cè)切口，外翻畸形時選擇外側(cè)鋼板固定，選擇前外側(cè)入路[9]。合并腓骨骨折時應(yīng)重視腓骨的解剖重建，其在恢復(fù)下肢的穩(wěn)定性和脛骨復(fù)位中起著重要的作用；通過腓骨的復(fù)位可將脛骨外側(cè)的關(guān)鍵Chaput結(jié)節(jié)、Volkman結(jié)節(jié)復(fù)位到正確的位置上。老年人骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面"天花板"骨折后，壓縮或塌陷通常較為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面應(yīng)爭取解剖復(fù)位，復(fù)位前可清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，以距骨關(guān)節(jié)面為模具，按照由后向前、由外向內(nèi)、由遠(yuǎn)端到近端的順序進(jìn)行。后方骨塊常常是復(fù)位的關(guān)鍵，用克氏針撬撥糾正旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位關(guān)節(jié)面后，用克氏針臨時固定，近端壓縮骨折塊用骨刀撬撥復(fù)位，形成的腔隙進(jìn)行植骨。放置預(yù)置鋼板，后位骨折塊可經(jīng)皮螺釘固定，最終固定前必須透視復(fù)位情況，防止螺釘打入關(guān)節(jié)腔。老年患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，特別是老年女性患者，骨質(zhì)較差，術(shù)中操作復(fù)位時應(yīng)輕柔，避免暴力夾持、牽引，內(nèi)固定放置要盡量一次到位，不要反復(fù)更換調(diào)整，以免造成二次骨質(zhì)破壞。

2.2鎖定鋼板應(yīng)用優(yōu)點 老年P(guān)ilon骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨骼的強度較差，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)痊F(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)固定松動，骨折復(fù)位丟失，畸形愈合或不愈合，影響手術(shù)效果。所以術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折的損傷程度，選用合適的內(nèi)固定。本組對骨折粉碎明顯的骨質(zhì)疏松患者采用鎖定鋼板固定，鎖定鋼板固定后形成一體框架結(jié)構(gòu)，每一枚鎖定螺釘都可以提供角度穩(wěn)定性，板釘之間具有較好的鉚合力和抗拉力，使之與普通皮質(zhì)螺釘相比抗拔出和抗扭轉(zhuǎn)能力明顯增強，特別適用于骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)和干骺端松質(zhì)骨。對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎者，李忠橋和李緒武[10]研究鎖定鋼板治療Pilon骨折32例，認(rèn)為鎖定鋼板能夠為骨質(zhì)疏松骨折提供較好的固定方法。

2.3充分植骨 脛骨遠(yuǎn)端干骺端為松質(zhì)骨，Pilon骨折常合并干骺端壓縮、骨缺損，尤其伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者，關(guān)節(jié)面及干骺端粉碎、壓縮更明顯，骨質(zhì)缺損更嚴(yán)重。在干骺端的大塊骨缺損，尤其靠近關(guān)節(jié)面處，力學(xué)支撐是必需的。可用重新組合異體骨或取自體髂骨填充。有明顯骨缺損的患者，可用帶雙皮質(zhì)的松質(zhì)骨作為支撐。通過植骨，增加內(nèi)固定的咬合點和把持力，增加骨折固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)成骨和骨折愈合。本組7例患者行植骨術(shù)，骨折愈合良好。

2.4抗骨質(zhì)疏松和內(nèi)科基礎(chǔ)病治療 術(shù)后長期固定可致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生，更重要的是骨質(zhì)疏松將直接影響到骨折愈合。對于老年患者，都應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，為骨折的愈合提供充足的基質(zhì)。臨床常用的內(nèi)科防治方法，如補充鈣劑和維生素D，口服阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽，利用雌激素或激素替代療法等[11]；同時加強戶外活動，防止鈣質(zhì)流失。老年患者常伴有復(fù)雜的內(nèi)科疾病，心腦血管疾病的發(fā)病率較高，機體代償、調(diào)節(jié)能力差；長期臥床，易出現(xiàn)深靜脈血栓、壓瘡和肺部感染。術(shù)中易出現(xiàn)心腦血管意外，危及生命，導(dǎo)致死亡。所以老年患者應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，請相關(guān)科室和麻醉醫(yī)師會診，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療，評估手術(shù)風(fēng)險；同時在排除明顯手術(shù)禁忌和軟組織條件允許后，應(yīng)盡早安排手術(shù)。

2.5術(shù)后康復(fù) 老年P(guān)ilon骨折患者術(shù)后應(yīng)盡量早期活動，晚期負(fù)重，并且不完全負(fù)重時間要適當(dāng)延長。按照循序漸進(jìn)、個體化原則，進(jìn)行不完全負(fù)重活動，防止扭傷、跌倒。因脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，加之老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥，為防止關(guān)節(jié)面塌陷和內(nèi)固定松動，不完全負(fù)重時間應(yīng)延長，通過應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合。完全負(fù)重時間應(yīng)根據(jù)X線片復(fù)查和隨訪情況決定。本組1例術(shù)后出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，考慮與關(guān)節(jié)面粉碎較重和骨質(zhì)疏松相關(guān)，給予活血、止疼等對癥處理后癥狀緩解。

對骨質(zhì)疏松老年P(guān)ilon骨折患者，制定科學(xué)而完善的術(shù)前計劃，采用鎖定鋼板治療，能提高和恢復(fù)患者生活質(zhì)量，是一種有效的治療方法。

[1] 楊丹,栗平,趙平.探討骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)影響因素及預(yù)防[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2014,20(2):152-155.

[2] 鄭繼會,胡思斌,鄧海峰.復(fù)雜Pilon骨折的分期治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(8):488-490.

[3] 王滿宜，曾炳芳.骨折治療的AO原則[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:155-156.

[4] 康錦,劉曉偉,馬成利,等.Pilon骨折粉碎骨軟骨關(guān)節(jié)面手術(shù)修復(fù)策略研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):45-48.

[5] Mazur JM,Schwrte E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-965.

[6] 何渝煦,魏慶中,熊啟良,等.骨質(zhì)疏松性骨折與骨密度關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2014,20(2):219-224.

[7] 楊海濤，王志生，王樂.老年P(guān)ilon骨折30例治療療效評價[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(16):3566-3567.

[8] 郭立平.Pilon骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定療效及其影響因素分析[J].中國矯形外科雜志,2015,23(4):371-374.

[9] 余光榮,李春光.Pilon骨折的手術(shù)入路及解剖[J].中華解剖與臨床雜志2016,21(4):377-382.

[10] 李忠橋，李緒武.鎖定鋼板治療pilon骨折32例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(3):516.

[11] 黃淑紓,林華.老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與預(yù)防[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志,2012,18(4): 381-386.

(本文編輯： 魏巧姝)

ThetreatmentwithlockingplatefortibiaPilonfracturesoftheelderly

SUNKe-li1,CHENGLong1,JIANGGui-yu1,WANGHuai-bin2,SUITian-qi3,YUANZhi3

(1.71336 Army Hospital of PLA,Anyang,Henan 455000; 2.Department of Orthopaedics,89 Hospital of PLA,Weifang,Shandong 261000,China;3.Department of Orthopaedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032，China)

ObjectiveTo explore the methods and efficacy with locking plate in the treatment of the senile Pilon fractures.MethodsThis retrospective research related to 11 patients with Pilon fractures treated by locking plate. According to Müller AO classification system,there were 2 cases of type B2,1 case of type B3,3 cases of type C,2 cases of type C2 and 3 cases of type C3. According to Ruedi-Allgower type,there were 2 cases of typeⅠ,5 cases of typeⅡ and 4 cases of typeⅢ. All the patients were treated by using open reduction and locking plate fixation after contraindication was excluded.ResultsAll the patients were followed up from 13 to 25 months (average of 18 months),and all fractures healed. According to the Mazur score system for ankle function,4 patients were excellent,5 were good,1 was fair and 1 was poor. The rate of excellent and good was 81.8%.ConclusionAccording to characteristics of the senile Pilon fracture,sufficient preoperative preparation and appropriate internal fixation could be benificial to early exercise，reduce complications and improve the life quality of the elderly.

Pilon fractures; locking plate; internal fixation； osteoporosis; elderly

455000 河南 安陽，解放軍71336部隊醫(yī)院(孫克理，程龍，姜貴宇)； 261000 山東 濰坊，解放軍89醫(yī)院骨科(王懷斌)； 710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(隋天奇，袁志)

袁志,E-mail:xjjilinyz@fmmu.edu.cn

1009-4237(2017)09-0698-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.015

2016-11-02；

2016-12-27)