江宗興，劉彥莉，肖 樂，梁鴻寅，湯禮軍，戴睿武

·論 著·

“橋接法”在閉合性椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂中的應(yīng)用

江宗興，劉彥莉，肖 樂，梁鴻寅，湯禮軍，戴睿武

目的探討“橋接法”在閉合性椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料。2012年5月前采用胰十二指腸切除或胰腸吻合術(shù)的13例患者設(shè)為常規(guī)手術(shù)組，2012年5月后，采用“橋接法”的15例患者設(shè)為“橋接法”手術(shù)組。觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)出血量、胃管拔出時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果“橋接法”手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間分別為(2.6±1.4)h和(5.8±3.9)h；“橋接法”手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組手術(shù)相關(guān)出血量分別為(147.3±79.2)mL和(160.3±75.6)mL，胃管拔出時(shí)間分別為(3.4±1.2)d和(4.2±1.3)d，ICU入住時(shí)間分別為(1.2±0.4)d和(2.5±1.1)d，住院時(shí)間分別為(8.3±3.3)d和(11.7±5.9)d，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?！皹蚪臃ā笔中g(shù)組與常規(guī)手術(shù)組術(shù)后胰瘺(6.7%vs. 7.3%)、腹腔感染(13.3%vs. 14.7%)，術(shù)后出血(13.3%vs. 15.3%)、肺部感染(33.3%vs. 30.7%)，術(shù)后腹瀉(6.7%vs. 8.3%)及糖尿病(5.7%vs. 6.7%)，上述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論“橋接法”在閉合性椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂的病例中不增加術(shù)后胰瘺、腹腔感染、出血、肺部感染以及隨訪當(dāng)中腹瀉、糖尿病等胰腺功能減退情況發(fā)生率，且在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血以及縮短胃管拔出時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間更加具有優(yōu)勢(shì)。

胰腺損傷； 橋接法； 胰管斷裂； 椎前區(qū)

由創(chuàng)傷導(dǎo)致的胰腺損傷發(fā)生率并不高，占腹部創(chuàng)傷的1%～3%，病死率卻高達(dá)20%[1-2]。因胰腺橫跨于腰椎前方，可受腰椎反彈外力導(dǎo)致椎前胰腺損傷，且容易造成胰管斷裂。以往針對(duì)椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂的病例，多采用胰頭部胰管關(guān)閉，遠(yuǎn)端胰管空腸Roux-Y吻合術(shù)，或進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)[3-5]。但傳統(tǒng)手術(shù)方式耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后恢復(fù)較慢。本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料，旨在探討“橋接法”在椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，比較“橋接法”與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集28例椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂患者的臨床資料，其中男性20例，女性8例；年齡8～55歲，平均40.6歲。2012年5月前采用胰十二指腸切除或胰腸吻合術(shù)的13例患者設(shè)為常規(guī)手術(shù)組，2012年5月后，采用“橋接法”的15例患者設(shè)為“橋接法”手術(shù)組。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、合并傷及AAST-OIS分級(jí)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2診斷

28例患者均接受超聲檢查，19例行CT檢查，術(shù)前確診胰腺損傷合并胰管斷裂24例，均為超聲或CT檢查確診，另外4例為術(shù)中確診。13例超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水，腹腔穿刺抽取液淀粉酶>500mmol/L。

3手術(shù)方式

24例均開腹手術(shù)。

橋接法具體手術(shù)方式如下：徹底清除腹腔內(nèi)積血及空腔臟器溢出物，作Kocher切口，探查十二指腸情況，切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺。0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，對(duì)于活動(dòng)性出血用4-0可吸收線縫扎止血。清除斷面部分碎爛組織使斷面較為整齊，找到主胰管兩側(cè)斷端，向近端胰管內(nèi)放入0.25in斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端進(jìn)入十二指腸，將內(nèi)徑2.0mm的引流管順引導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，拔出導(dǎo)絲，將引流管縫合固定。若胰管直徑>2.0mm，且邊緣整齊，可用5-0可吸收線作3～4針端對(duì)端縫合。胰腺完全斷裂的用3-0非可吸收Proline線對(duì)后胰腺緣作U型或連續(xù)縫合，再將引流管置入遠(yuǎn)端胰管，3-0非可吸收Proline線縫合胰腺前緣，距離屈氏韌帶10cm行空腸造瘺術(shù)，并放置8#空腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)合胰腺斷面上、下各放置一根腹腔三套管[6]作引流。胰十二腸切除術(shù)及胰腸吻合術(shù)具體手術(shù)方式參考之前報(bào)道[7]。合并其他臟器損傷時(shí)：脾破裂行脾臟切除術(shù)，肝破裂行肝修補(bǔ)術(shù)，十二指腸挫裂傷行修補(bǔ)后再行胃造瘺術(shù)，引流管遠(yuǎn)端放置在十二指腸內(nèi)。

4術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后入住ICU病房，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察引流液量及性質(zhì)，腹腔三套管持續(xù)負(fù)壓吸引。同時(shí)抗感染及腸外營(yíng)養(yǎng)治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生長(zhǎng)抑素3 000μg，2次/d靜脈泵入，抑制胰腺分泌。術(shù)后2d腸鳴音恢復(fù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1周開始經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后1個(gè)月拔除空腸造瘺管及胃造瘺管，3個(gè)月后通過十二指腸鏡取出胰腺內(nèi)導(dǎo)管。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

24例均康復(fù)出院，無胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。隨訪6～12個(gè)月，均未出現(xiàn)糖尿病、腹瀉等胰腺功能減退情況，無死亡病例。

“橋接法”手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)出血量、胃管拔出時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組在術(shù)后胰瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、肺部感染、術(shù)后腹瀉及糖尿病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)出血量、胃管拔出時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)后胰瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、肺部感染、術(shù)后腹瀉及糖尿病發(fā)生率比較(%)

討 論

近年來，由于道路交通和建筑業(yè)的發(fā)展，胰腺損傷發(fā)生率有所增加[8]。因胰腺位于椎體前方，當(dāng)上腹部遭到暴力打擊時(shí)容易發(fā)生椎前胰腺損傷，胰腺部分或完全斷裂是該損傷的一大特點(diǎn)，常合并有主胰管損傷,術(shù)前CT及腹水中淀粉酶>500mmol/L可以作為胰腺損傷的依據(jù)。筆者所在中心根據(jù)近年來收治胰腺損傷的病例特點(diǎn)，提出椎前區(qū)胰腺概念，即第一、二腰椎前方的胰腺區(qū)域，包括部分胰頭、胰頸部及部分胰體[9]。

發(fā)現(xiàn)椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂，以往多采用對(duì)壞死胰腺進(jìn)行清創(chuàng)后，胰頭部胰管關(guān)閉，遠(yuǎn)端胰管空腸Roux-Y吻合術(shù)，或進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，但仍面臨耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)后恢復(fù)較慢等問題。近年來，由于損害控制手術(shù)理念的影響，對(duì)胰管斷裂傷的分次手術(shù)治療，可以簡(jiǎn)化急救程序，但因此需要兩次手術(shù)，亦增加了患者的創(chuàng)傷[10]。因此，找到一種既能簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)及住院時(shí)間的手術(shù)方式顯得非常重要。鑒于這些因素，2012年5月后筆者針對(duì)椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂進(jìn)行斷裂主胰管"橋接"，斷端胰腺進(jìn)行U型縫合的方法，15例手術(shù)順利完成，術(shù)后胰瘺、腹腔感染及肺部感染發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)方式相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在減少手術(shù)相關(guān)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、拔出胃管時(shí)間、入住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間有明顯優(yōu)勢(shì)[11]。且在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)“橋接法”組與傳統(tǒng)手術(shù)組在腹瀉、糖尿病等胰腺功能減退的癥狀中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的臨床療效。

“橋接法”利用導(dǎo)絲引導(dǎo)在胰腺斷端兩側(cè)放置引流管操作相對(duì)方便，且縫合在直視下操作，縫合效果牢固可靠。同時(shí)，該術(shù)式無需須切除胰腺組織，保護(hù)了胰腺的內(nèi)外分泌功能，并且長(zhǎng)時(shí)間的胰管內(nèi)支撐可較好防止胰管狹窄的出現(xiàn)[12]?！皹蚪臃ā毙枳⒁庖韵聨c(diǎn)：(1)準(zhǔn)確找到主胰管損傷部位，徹底清除積血和胰腺斷面的壞死組織，對(duì)出血點(diǎn)要進(jìn)行縫扎止血；(2)胰腺導(dǎo)管一端放置在十二指腸內(nèi)，為防止導(dǎo)管探查出現(xiàn)假道，用0.25in斑馬導(dǎo)絲置入胰頭端胰管，輕輕向前探查，直至導(dǎo)絲前端進(jìn)入十二指腸，再順引導(dǎo)絲放入胰腺導(dǎo)管，導(dǎo)管的位置盡可能深，拔出導(dǎo)絲后用手?jǐn)D壓十二指腸，明確胰腺導(dǎo)管位置，再緩慢退出導(dǎo)管，使其在十二指腸內(nèi)有3.0cm的長(zhǎng)度，如果行胃造瘺者，可用膽道鏡通過胃造瘺進(jìn)入十二指腸，明確胰腺導(dǎo)管在十二指腸內(nèi)的位置；(3)在縫合胰腺斷面時(shí)需遵循先后緣再前緣的原則，用3-0可吸收線進(jìn)行縫合，針距3mm，確保對(duì)合面無死腔。若胰管直徑>2.0mm，且邊緣整齊，可用5-0可吸收線作3～4針端對(duì)端縫合。胰腺完全斷裂的病例用3-0非可吸收Proline線對(duì)后胰腺緣作U型或連續(xù)縫合，再將引流管植入遠(yuǎn)端胰管，3-0非可吸收Proline線縫合胰腺前緣[13]；(4)“橋接法”仍有胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需在對(duì)合胰腺斷面前、后方放置腹腔三套管，術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓吸引[14]；(5)為減少胰液分泌，降低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后2d腸鳴音恢復(fù)后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1周后開始經(jīng)口進(jìn)食。

胰腺損傷的患者多為急重癥，常常合并其他器官功能損傷，因此胰腺損傷的處置更復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高，因此“橋接法”是一種相對(duì)創(chuàng)傷較小、可能具有一定治療前景的治療方式，近年來在筆者所在的中心得到廣泛采用。本研究首次通過對(duì)"橋接組"以及對(duì)照組的手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)情況的比較，認(rèn)為“橋接法”在椎前區(qū)胰腺損傷合并胰管斷裂，尤其是胰腺損傷為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的病例中的應(yīng)用是安全、可行的，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)胰腺功能。但本研究中病例數(shù)量較少，還有待大宗病例的收集及隨機(jī)對(duì)照組的設(shè)立。

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(本文編輯： 魏巧姝)

Applicationof“bridgingmethod”inpatientswithclosedpancreaticinjuryaccompaniedwithpancreaticductruptureintheanteriorvertebralregion

JIANGZong-xing,LIUYan-li,XIAOLe,LIANGHong-yin,TANGLi-jun,DAIRui-wu

(Department of General Surgery,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

ObjectiveTo explore the application value of "bridging method" in patients with closed pancreatic injury accompanied with pancreatic duct rupture in the anterior vertebral region.MethodsA retrospective cohort study was carried out. The clinical data of 28 patients with pancreatic injury and pancreatic duct rupture in our hospital from Oct. 2008 to Oct. 2015 were collected. Thirteen patients treated before May 2012 with pancreatic and duodenal resection or pancreatic intestinal anastomosis were established as the conventional surgery group. Fifteen patients treated after May 2012 with"bridging method" were established as the "bridge" surgery group. Observation indexes included: (1) the operation time and surgery related hemorrhage; (2) the time of tube pulled out,ICU stay,hospital stay and postoperative complications.ResultsTwo groups of patients were done surgery successfully. The operation time in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (2.6±1.4) h and (5.8±3.9) h,respectively. Surgery related hemorrhage in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (147.3±79.2) mL and (160.3±75.6) mL,respectively. The time of tube pulled out was (3.4±1.2) d and (4.2±1.3) d,ICU stay was (1.2±0.4) d and (2.5±1.1) d,the time of hospital stay was (8.3±3.3) d and (11.7±5.9) d,and there were statistically significant differences in the above indexes(P<0.05). The rate of postoperative pancreatic fistula in the "bridge" surgery group and conventional surgery group was 6.7%vs. 7.3%,of abdominal infection was 13.3%vs. 14.7%,of postoperative bleeding was 13.3%vs. 15.3%,of pulmonary infection was 33.3%vs. 30.7%,of postoperative diarrhea was 6.7%vs. 8.3% and of diabetes was 5.7%vs. 6.7%,and the differences were not statistically significant (P>0.05).ConclusionThe "bridging method" does not increase the incidence of postoperative pancreatic fistula,abdominal infection,hemorrhage,pulmonary infection and incidence of pancreatic diarrhea,diabetes,hypothyroidism during the follow-up in patients of closed anteriorvertebral pancreatic injury combined with pancreatic duct fracture. It has advantages in shortening operation time,reducing intraoperative bleeding，shortening the tube pulled out time,ICU stay time and hospital stay time.

pancreatic injury； bridging method； pancreatic duct rupture； anterior vertebral region

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)09-0673-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.008

2016-12-06；

2017-02-23)