吳 迪，張 穎，向江俠

·論 著·

支鏈氨基酸對創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后影響的Meta分析

吳 迪，張 穎，向江俠

目的系統(tǒng)評價支鏈氨基酸對創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后的影響，為臨床治療提供循證參考。方法通過計算機網(wǎng)上檢索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫，收集支鏈氨基酸對創(chuàng)傷患者代謝及預(yù)后影響的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，對納入研究進行質(zhì)量評價和提取后，采用Rev Man 5.3 統(tǒng)計軟件對同質(zhì)性結(jié)果進行合并分析。結(jié)果共納入13項符合標準的隨機對照試驗相關(guān)文獻，合計656例患者。Meta分析顯示，與平衡氨基酸相比，創(chuàng)傷患者術(shù)后給予支鏈氨基酸能更好地改善氮平衡[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]，提高總蛋白水平[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]和白蛋白水平[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]，減少術(shù)后并發(fā)癥[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。結(jié)論支鏈氨基酸對創(chuàng)傷患者代謝有著積極的作用，但對預(yù)后的影響有待進一步研究證實。

創(chuàng)傷； 支鏈氨基酸； 營養(yǎng)代謝； 預(yù)后

營養(yǎng)支持是創(chuàng)傷患者治療中的一個重要措施，其中氨基酸的補充是創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持的重點。由于創(chuàng)傷患者應(yīng)激后機體氨基酸濃度及氨基酸譜發(fā)生一系列變化，因此代謝支持的氨基酸類型是否適合機體的需求，將直接影響機體的氨基酸代謝[1-2]。不適宜的氨基酸類型不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起機體代謝的紊亂。目前相關(guān)指南及共識均提出了嚴重創(chuàng)傷患者體內(nèi)氨基譜的改變，尤其是支鏈氨基酸的變化[3-4]。因此，研究嚴重創(chuàng)傷患者支鏈氨基酸和平衡氨基酸對其營養(yǎng)支持治療的作用有重要的意義。

為了客觀比較支鏈氨基酸和平衡氨基酸對創(chuàng)傷患者早期營養(yǎng)代謝的影響，指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持，本文對國內(nèi)、外相關(guān)研究進行了收集、整理和Meta分析。

資料與方法

1資料來源

通過計算機網(wǎng)上檢索Medline、Cochrane、EMbase、CNKI、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)、外發(fā)表的文獻，檢索時間為2000年1月—2016年12月。中文關(guān)鍵詞(或MeSH主題詞)：“支鏈氨基酸”、“創(chuàng)傷”、“營養(yǎng)支持”；英文關(guān)鍵詞：“Branched-chain amino acid”、“trauma”、“nutritional support”。通過查閱相關(guān)性較強文章的參考文獻等方法收集所有相關(guān)文獻。

2文獻篩查

2.1入選標準 (1)臨床隨機對照試驗(RCT)；(2)創(chuàng)傷患者術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持治療；(3)每項研究均應(yīng)包括支鏈氨基酸和平衡氨基酸兩個對照組；(4)文獻中納入研究患者的一般資料齊全。

2.2排除標準 (1)非隨機對照試驗；(2)重復(fù)發(fā)表；(3)研究資料不完整；(4)研究數(shù)據(jù)錯誤。

3資料整理與方法學(xué)評價

由兩位人員通過同一表格進行質(zhì)量評價和資料提取，然后進行交叉核對整理。對納入標準的各項文獻，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1 版偏倚風險評估標準進行質(zhì)量評價。對其隨機方法、分配隱藏、盲法和退出/失訪情況進行評估和分級。根據(jù)發(fā)生偏倚可能性的高低分為A、B、C三級。其中：(1)完全滿足上述評估標準為A級；(2)有1項或1項以上評估標準未描述為B級；(3)有1項或1項以上評估標準的不正確或未使用為C級。

4結(jié)局指標

主要指標為患者氮平衡、總蛋白水平和白蛋白水平；次要指標為患者并發(fā)癥發(fā)生率。

5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Rev Man 5.3統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資

料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示；采用χ2檢驗納入研究異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析；若異質(zhì)性過大時，則分析異質(zhì)性來源和原因，并進行亞組分析。

結(jié) 果

1研究的基本信息及質(zhì)量評價

收集相關(guān)文獻189 篇，通過整理、篩查，剔除不符合納入標準的文獻176篇，最終有1 篇RCT研究文獻納入研究，共計656例患者[5-16]。文獻納入流程見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

納入研究的13項研究[5-16]均為隨機對照研究，均采用“隨機”方法，部分文獻未報道分配隱藏以及盲法情況，所有文獻均基于意向性分析，且均有退出和失訪報道。納入研究的基本信息及質(zhì)量評價見表1。

表1 研究的基本信息及質(zhì)量評價

2Meta分析結(jié)果

2.1氮平衡 10項研究[5-7,9-11,13,15-16]報道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的氮平衡，各研究間無異質(zhì)性(P=0.42，I2=3%)，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示，支鏈氨基酸組患者的術(shù)后氮平衡顯著高于平衡氨基酸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01]。見圖2。

2.2血清總白蛋白 11項研究[5-10,12-13,15-16]報道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的總蛋白情況，各研究間無異質(zhì)性(P=0.39，I2=6%)，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示，與平衡氨基酸組相比，支鏈氨基酸組患者的總蛋白濃度顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01]。見圖3。

2.3血清白蛋白 11項研究[5-13,15]報道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸和平衡氨基酸治療患者的白蛋白情況，各研究間無異質(zhì)性(P=0.30，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示，與平衡氨基酸組相比，支鏈氨基酸組患者的白蛋白濃度顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01]。見圖4。

2.4并發(fā)癥 4項研究[8,11,14,16]報道了創(chuàng)傷術(shù)后支鏈氨基酸與平衡氨基酸治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性(P=0.59，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示，在并發(fā)癥發(fā)生率比較中，支鏈氨基酸組的發(fā)生率顯著低于平衡氨基酸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]。見圖5。

2.5發(fā)表偏倚 應(yīng)用漏斗圖對主要氮平衡指標進行偏倚分析，如圖6可見，漏斗圖大致對稱，所有點均在95%可信區(qū)間內(nèi)，提示發(fā)表偏倚對結(jié)果影響的可能性較低。

圖2 兩組患者氮平衡的Meta分析森林圖

圖3 兩組患者總蛋白濃度的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者白蛋白濃度的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者并發(fā)癥的Meta分析森林圖

圖6 文獻發(fā)表偏倚評價的漏斗圖

討 論

營養(yǎng)支持是創(chuàng)傷患者治療中的一個重要措施，尤其是對于手術(shù)后存在營養(yǎng)不良風險的嚴重創(chuàng)傷患者，合理的營養(yǎng)支持不僅能夠減輕蛋白質(zhì)消耗，維持機體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，更能夠降低危重患者的病死率。所以對于創(chuàng)傷患者而言，蛋白質(zhì)的補充是創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持的重點[1]。但由于創(chuàng)傷患者應(yīng)激后機體氨基酸濃度及氨基酸譜發(fā)生一系列變化，代謝支持的氨基酸類型是否適合機體的需求，將直接影響機體的氨基酸代謝。不適宜的氨基酸類型不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起機體代謝的紊亂。因此，研究支鏈氨基酸對嚴重創(chuàng)傷患者的影響對臨床上嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持治療有著重要的意義[3]。

早在20世紀90年代，國內(nèi)外創(chuàng)傷專家便開展了對創(chuàng)傷患者氨基酸代謝的研究，尤其個體化的氨基酸配方對創(chuàng)傷患者蛋白質(zhì)合成代謝的影響。而其中不少研究也提到了支鏈氨基酸對于創(chuàng)傷患者代謝的作用，但由于納入人群和研究方法標準的不統(tǒng)一，目前對于支鏈氨基酸的影響還沒有明確的結(jié)論。

本文通過搜索國內(nèi)、國外范圍內(nèi)支鏈氨基酸在創(chuàng)傷患者應(yīng)用的文獻，納入符合標準的高質(zhì)量的隨機對照試驗13篇，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示創(chuàng)傷患者早期給予支鏈氨基酸能夠更好的改善患者氮平衡，提高總蛋白和白蛋白水平，減少術(shù)后并發(fā)癥。

當然，本次Meta分析研究還存在著一定的局限性：(1)隱藏分配組的不確定，這可能直接導(dǎo)致選擇性偏倚；(2)對于并發(fā)癥發(fā)生率的影響，納入的研究病例數(shù)量有限，研究質(zhì)量不高，沒有嚴重程度及相關(guān)性的分析，這可能直接導(dǎo)致結(jié)果偏倚；(3)未提及對患者預(yù)后的影響，尤其是對于患者生存率、住院時間等影響，限制了研究的進一步應(yīng)用；(4)目前尚缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗。

因此，期待以后國內(nèi)外的隨機對照試驗均能采用統(tǒng)一的臨床試驗報告標準開展一系列多中心、前瞻性、隨機分組，并進行隨機方案隱藏，采用盲法研究，全面報道研究結(jié)果，尤其是對于創(chuàng)傷患者生存率、住院時間等預(yù)后影響的研究，為進一步系統(tǒng)評價提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Effectofbranchedchainaminoacidsonmetabolismandprognosisoftraumaticpatients:Metaanalysis

WUDi1,ZHANGYing1，XIANGJiang-xia2

(1.Deparment of Pharmacy,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China; 2.Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

ObjectiveTo evaluate the metabolic and prognosis effects of branched chain amino acids on traumatic patients,so as to provide evidence-based reference for clinical treatment.MethodsThrough retrieving data from Medline，Cochrane Library,EMbase,CNKI,and Wanfang Database，randomized controlled trials(RCTs)about the effect of branched chain amino acids on metabolism and prognosis of traumatic patients were collected，and meta analysis was conducted by using Rev Man 5.3 statistical software after evaluating the quality of included studies and extracting the data.ResultsA total of 13 RCTs were included，involving 656 patients. Meta analysis showed that the nitrogen balance[MD=7.24，95%CI(5.16，9.32)，P<0.01],level of total protein[MD=1.06，95%CI(0.21，1.90)，P=0.01],level of albumin[MD=1.90，95%CI(1.27，2.54)，P<0.01],and the complication[OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P<0.01]in patients given branched chain amino acid were significantly better than those in patients given balanced amino ascid.ConclusionThe branched chain amino acids may be more suitable and effective for the postoperative traumatic patients on protein metabolism. Due to the limited research about the prognosis effect,more high-quality and large-scale long-term RCTs are required for further validation of the conclusion.

trauma; branched chain amino acid; nutritional metabolism; prognosis

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研課題(2016MSXM078)

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科(吳迪，張穎)，創(chuàng)傷外科(向江俠)

張穎，E-mail:23770070@qq.com

1009-4237(2017)07-0662-04

R 459.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.006

2017-01-23；

2017-04-11)