呂煒，鄧姍

(1.內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，包頭 014040；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 100730)

育齡期子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤變性1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂煒1，鄧姍2*

(1.內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，包頭 014040；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 100730)

目的報道1例以“間斷發(fā)熱”為主要表現(xiàn)的育齡期子宮肉瘤病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對臨床處理提出警示。方法病例報告附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果35歲育齡期女性，間斷發(fā)熱2月余，感染內(nèi)科全面排查未發(fā)現(xiàn)明確病原體，盆腔增強(qiáng)MRI提示子宮多發(fā)肌瘤變性，最大肌瘤結(jié)節(jié)位于子宮后壁，大小約60.9 mm×60.5 mm×96.7 mm。因患者有生育要求，第1次手術(shù)行開腹肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后病理提示中分化子宮平滑肌肉瘤，再次行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理為子宮平滑肌肉瘤，侵及左側(cè)宮旁組織。術(shù)后分期ⅡB期，輔以順鉑-表阿霉素-異環(huán)磷酰胺(PEI)化療中。子宮肉瘤是比較罕見的疾病，因缺乏特異性癥狀和體征，沒有敏感的腫瘤標(biāo)志物，影像學(xué)診斷特異性不高，術(shù)前診斷較為困難。子宮肉瘤及子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)相似，但兩者的手術(shù)范圍、生存率、復(fù)發(fā)率等截然不同。結(jié)論盡管存在一定困難，仍應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、術(shù)中情況等各個環(huán)節(jié)爭取對子宮肉瘤實(shí)現(xiàn)早期鑒別診斷。

子宮肉瘤； 子宮肌瘤； 鑒別診斷； 預(yù)后

(JReprodMed2017，26(9)：915-920)

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的子宮腫瘤，且以良性居多，惡變率不超過1%。育齡期子宮肌瘤的變性以妊娠相關(guān)的紅色變性或缺血性的玻璃樣變性和囊性變更常見，而絕經(jīng)后以鈣化多見，且惡變率較絕經(jīng)前增加。本文所述病例發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤近10年，若非發(fā)熱的病程遷延較久，多發(fā)肌瘤相關(guān)的常見癥狀，如異常子宮出血、壓迫癥狀等并不明顯，因未規(guī)律隨診，所以不能判斷肌瘤的生長速度是否在短期內(nèi)有加速的不良跡象，無論影像學(xué)還是腫瘤標(biāo)志物，均未高度提示惡性，且因患者較年輕，仍有生育要求，醫(yī)患雙方都傾向于認(rèn)為系子宮肌瘤變性所致發(fā)熱，甚至在第1次術(shù)中看到大體肌瘤標(biāo)本，仍考慮壞死與發(fā)熱、感染相關(guān)，僅留取了細(xì)菌培養(yǎng)卻未送冰凍切片病理檢查。當(dāng)然子宮腫瘤的冰凍病理準(zhǔn)確率相對較低，最終確診還需依賴石蠟切片病理檢查，本病例的處理在充分知情告知的情況下并無不妥，但仍給予臨床醫(yī)生明顯的警示，即便是育齡期的子宮肌瘤，以發(fā)熱、變性為主要表現(xiàn)，也應(yīng)及早考慮到惡變的可能。

病例資料

薛××，35歲，G2P1。因“間斷發(fā)熱2月余”在北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科診治。患者2016年9～11月間斷發(fā)熱，最高體溫37.5℃～40.2℃，發(fā)熱時伴下腹部持續(xù)性隱痛和白帶量增多，疼痛視覺模擬評分(VAS)3分左右，持續(xù)數(shù)小時可自行好轉(zhuǎn)。無明顯畏寒、寒戰(zhàn)、盜汗等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“感染”為指征，先后給予頭孢西丁、左氧氟沙星、頭孢美唑、替考拉寧治療，療效欠佳。后予甲強(qiáng)龍40 mg iv qd，6 d后改為地塞米松7.5 mg po持續(xù)6 d，體溫可降至正常。既往史：2007年發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤，2008年曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未處理肌瘤。平素月經(jīng)周期規(guī)律，無經(jīng)量增加、不規(guī)則陰道流血、流產(chǎn)病史。查體：生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未及，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢不腫。婦科查體：子宮增大如孕14周，表面凹凸不平，宮體有輕壓痛，活動度可。輔助檢查：血常規(guī)：WBC由28.47×109/L降至5.02×109/L，NEUT%由79.0%降至33.3%，HGB由123 g/L波動至110 g/L，PLT由549×109/L降至391×109/L；甲狀腺功能、凝血功能、血涂片陰性。感染方面篩查：除肺炎支原體IgG(+)外，受結(jié)核分枝桿菌抗原刺激而活化的效應(yīng)T細(xì)胞、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體、細(xì)小病毒B19 IgM抗體、巨細(xì)胞病毒DNA(CMV-DNA)、EB病毒DNA(EBV-DNA)均陰性。免疫方面篩查：IgG 17.05 g/L(↑)；抗核抗體(ANA)18項(xiàng)：抗組蛋白抗體(++)，抗可溶性抗原抗體(ENA)(4+7)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)抗體譜、抗磷脂抗體譜、補(bǔ)體(-)，TB細(xì)胞亞群：T4# 1 763/μl，T8# 1 176/μl，T4/T8 1.50%；腫瘤標(biāo)志物篩查：神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)16.5 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)、癌抗原(CA)19-9、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA15-3、CA242、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCAg)均陰性；血清蛋白電泳未見M蛋白；骨髓穿刺+活檢：未見明顯異常。胸腹盆腔增強(qiáng)CT：子宮體積增大并密度不均，多發(fā)子宮平滑肌瘤伴變性？盆腔及雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)。盆腔常規(guī)+增強(qiáng)MRI：子宮體部后壁偏左見巨大混雜信號腫塊，大小約60.9 mm×60.5 mm×96.7 mm，考慮變性；子宮體部前壁及后壁偏右見多發(fā)結(jié)節(jié)樣、腫塊樣等T1短T2信號影(2個)，較大者位于子宮體部前壁，大小約49.7 mm×28.2 mm×46.6 mm。子宮雙附件超聲：子宮多發(fā)肌瘤。

入院后停用激素，予樂松對癥退熱，予抗生素治療無效，考慮感染可能性小，發(fā)熱原因不除外子宮肌瘤變性所致壞死吸收熱，婦產(chǎn)科會診考慮有子宮肌瘤手術(shù)指征，充分向患者及家屬交代病情，結(jié)合尚有生育要求，決定行剖腹探查術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)，必要時二次手術(shù)。于2016年12月22日行開腹子宮肌瘤剔除+粘連松解術(shù)，術(shù)中見：大網(wǎng)膜與子宮宮底致密粘連，子宮不規(guī)則增大如孕14周，后壁明顯向外均勻膨隆，表面充血，質(zhì)地較軟，子宮左前壁另可見直徑4 cm的肌瘤結(jié)節(jié)，凸向左側(cè)闊韌帶，雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀未見明顯異常。子宮前壁與膀胱腹膜返折致密粘連。于子宮后壁膨隆明顯處注射稀釋的垂體后葉素，電刀縱行切開子宮肌層，顯露出局部質(zhì)地糟脆的肌瘤樣組織，肌瘤破潰處流出較多黃白色干酪樣組織，留取細(xì)菌培養(yǎng)。仔細(xì)辨認(rèn)肌瘤存在假包膜，分清層次后逐漸剔除大小約6 cm×10 cm肌瘤，分層縫合瘤腔無特殊。同法剔除子宮左前壁直徑4 cm肌瘤。觸摸探查，另在子宮右后壁剔除肌壁間2.0 cm×0.5 cm大小肌瘤。宮底另可見直徑約3 mm漿膜下肌瘤，予以擰除。共計剔除肌瘤4枚，稱重268 g(圖1)。

術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤及中分化平滑肌肉瘤。免疫組化結(jié)果：CD10(部分+)，鈣調(diào)素結(jié)合蛋白(Caldesmon) (部分+)，雌激素受體(ER)(20%弱陽)，肌間線蛋白(Desmin)(部分+)，細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)(40%)，孕激素受體(PR)(-)，α-抑制素(inhibin) (-)，平滑肌肌動蛋白(SMA) (+)。術(shù)后先后予甲硝唑、頭孢美唑、舒普深抗感染治療，恢復(fù)平順未再發(fā)熱。2017年2月4日在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)后病理：子宮平滑肌肉瘤，浸潤子宮肌壁，侵及左側(cè)宮旁組織。術(shù)后分期ⅡB期，目前正在行順鉑-表阿霉素-異環(huán)磷酰胺(PEI)化療中。

A：子宮肌瘤整體側(cè)面觀，形似腎形；B：最大肌瘤剖面，可見肌瘤包膜，但多處壞死灶，無典型編織狀外觀；C：術(shù)中后壁肌瘤破潰處有網(wǎng)膜覆蓋，分離后可見干酪樣壞死組織圖1 子宮肌瘤剔除術(shù)中所見肌瘤的大體外觀

討 論

一、子宮肌瘤及其變性與肉瘤的鑒別要點(diǎn)

1.子宮肌瘤及子宮肉瘤鑒別：子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于30～50歲女性，至少有20%～30%育齡婦女有子宮肌瘤，早期多無或少有癥狀[1]。子宮肉瘤來源于子宮肌層、結(jié)締組織和內(nèi)膜間質(zhì)，極少可繼發(fā)于子宮平滑肌瘤(有報道平滑肌瘤肉瘤樣變約占肌瘤的0.1%～0.8%)。子宮肉瘤多發(fā)生在40～60歲，發(fā)病率低，占女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮惡性腫瘤的3%～7%[2]。子宮肉瘤術(shù)前診斷較困難，常需術(shù)后石蠟病理檢查才能明確，誤診率很高[3](表1)。

表1 子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷

中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院選擇2008年11月至2014年11月間共10 248例因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)的婦女進(jìn)行研究，共發(fā)現(xiàn)48例意外的子宮肉瘤(UUSs)，總發(fā)生率為0.47%，這在40～49歲的女性中更常見(56.25%)。子宮出血異常(39.58%)為主要臨床表現(xiàn)。超聲提示盆腔腫塊(12.5%)、豐富的血流信號(18.75%)和子宮肌瘤退變及變性可能(18.75%)表明UUS的可能性[4-6]。

2.子宮肌瘤變性及子宮肉瘤鑒別要點(diǎn)：子宮肌瘤變性發(fā)生率約為6.5%，常見的變性類型包括：玻璃樣變、囊性變、脂肪樣變、紅色樣變和鈣化5種[7]。肌瘤生長過快導(dǎo)致相對供血不足，部分組織水腫變軟，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失被均勻的透明樣物質(zhì)所代替，即玻璃樣變。在此基礎(chǔ)上變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成膠凍樣乳液或透明圓形囊腔即為囊性變。透明變性后期或壞死后可發(fā)生脂肪變性。紅色變性常見于妊娠或產(chǎn)褥期，是由于局部組織缺血、梗死、淤血或血栓阻塞造成局部組織貧血、溶血，血液滲入瘤體所致。肌瘤鈣化往往是由于雌激素水平降低，肌瘤變小、變硬，鈣鹽沉積于瘤體，最常見于絕經(jīng)期后婦女[8]。

較大的子宮肌瘤及妊娠晚期合并肌瘤易發(fā)生變性，絕大多數(shù)的肌瘤變性為良性變化，最常見玻璃樣變。紅色樣變比較特殊，可引起發(fā)熱、腹痛，變性引起的不適常具有自限性，持續(xù)數(shù)日到數(shù)周不等，通常對非甾體類抗炎藥有反應(yīng)[9-10]。超聲可用于子宮肌瘤變性的初步診斷，盆腔釓增強(qiáng)磁共振成像也可以協(xié)助診斷，變性的子宮肌瘤顯像一般不會增強(qiáng)[11]。在切除的過程中，子宮肉瘤與子宮肌瘤相比，失去典型的渦旋狀結(jié)構(gòu)，質(zhì)地均勻，質(zhì)軟，色黃，切開包膜時無膨起的表面，邊界不清，腫塊難以被切除，但某些肌瘤退行性變也可表現(xiàn)如此[12]。

3.誤診分析：子宮肉瘤誤診率高的原因可能包括：①臨床表現(xiàn)、癥狀和體征缺乏特異性，與子宮肌瘤混淆；②輔助診斷缺乏特異性，尚無特異性腫瘤標(biāo)記物或確定性影像學(xué)手段，診斷性刮宮是有效的診斷方法，但若瘤組織尚未累及宮腔，且診刮取檢范圍有限，因此假陰性率較高；③未重視術(shù)中剖視；④術(shù)中冰凍具有局限性：一方面冰凍組織切片對子宮腫瘤的判斷難以準(zhǔn)確，另一方面冰凍切片取材有限，有可能遺漏惡變病灶。盡管如此，對可疑病變組織送冰凍切片仍可以一定程度上降低誤診率[1]。⑤患者為年輕的、癥狀不典型的育齡期患者，臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查結(jié)果均不特異，加之患者保留生育功能的愿望強(qiáng)烈，愿意承擔(dān)二次手術(shù)風(fēng)險，選擇了一期保守性手術(shù)。

二、子宮平滑肌肉瘤的處理原則和預(yù)后

1.手術(shù)方式選擇：綜合以上，在選擇治療方式之前很有必要評估良惡性，當(dāng)出現(xiàn)以下高危因素時：病史上肌瘤快速增大；檢查時子宮較大，腫塊質(zhì)地較軟；超聲和MRI影像有異常，如超聲中混合回聲、回聲差、包塊內(nèi)壞死、混雜血流分布、低阻血流；MRI中如高信號強(qiáng)度，分界不清；術(shù)中剖視發(fā)現(xiàn)失去旋渦狀結(jié)構(gòu)，切面呈魚肉狀、呈爛肉樣壞死、血管特別豐富，應(yīng)警惕子宮肉瘤可能[11]。子宮肉瘤發(fā)病年齡范圍較廣，輔助術(shù)前診斷性刮宮及術(shù)中冰凍病理檢查可提高診斷率，利于我們選擇合適的手術(shù)方式，盡量減少術(shù)后才意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的情況，改善預(yù)后[13]。但由于子宮肉瘤發(fā)病率低，即使綜合高危因素、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，子宮肉瘤也難以在術(shù)前診斷。對于無癥狀、術(shù)前無可疑的，不需要為了證實(shí)良惡性一律手術(shù)切除子宮。術(shù)中可疑肉瘤可送冰凍病理，除非冰凍結(jié)果為惡性，不建議改變原本手術(shù)計劃[14-15]。

2.預(yù)后：子宮肉瘤的癥狀、體征與子宮平滑肌瘤相近，但預(yù)后完全不同[16]。影響預(yù)后的因素包括年齡、肉瘤類型、臨床分期、腫瘤大小(直徑>5 cm)、包膜情況(壓迫型或侵犯型)、有無壞死、細(xì)胞核異型性程度、血管浸潤、有無轉(zhuǎn)移及治療方法等[17]。據(jù)報道，子宮平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)率53%～71%，首次復(fù)發(fā)部位40%為肺部，13%為盆腔。中位生存期10個月，5年生存率為15%～25%。Ⅰ期和Ⅱ期患者的5年生存率分別為51%和25%，盆腔外轉(zhuǎn)移的患者基本于5年內(nèi)發(fā)生死亡[14，17]。

3.治療及預(yù)后：治療原則以手術(shù)為主，根據(jù)臨床分期決定手術(shù)范圍。輔助治療對改善生存率的價值尚不明確。放射治療可能對局部復(fù)發(fā)的控制有幫助。聯(lián)合阿霉素或者多西他賽、吉西他濱化療可用于晚期或復(fù)發(fā)患者，反應(yīng)率27%～36%。他比特啶(trabectedin)等靶向治療用于晚期或者轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤曾獲得較好的疾病控制率[14](表2)。

4.本例病例反思：臨床工作中，子宮肌瘤的隨診工作應(yīng)被重視，該患者自發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤到手術(shù)經(jīng)過10年時間，期間未規(guī)律隨診，未在腫瘤進(jìn)行性增大達(dá)手術(shù)指征時及時手術(shù)，而是當(dāng)肌瘤發(fā)生變性才就診，不得不手術(shù)，對患者本人是莫大的遺憾。本例中，術(shù)前雖考慮不排除子宮肉瘤的可能，但因患者年紀(jì)較輕，有生育要求，臨床癥狀不典型，選擇了一期的子宮肌瘤剔除術(shù)，好在是縱切口經(jīng)腹肌瘤剔除，即便手術(shù)過程中腫瘤表面局部破潰，遠(yuǎn)較腹腔鏡肌瘤分碎所造成的盆腔播散風(fēng)險低，這一點(diǎn)也值得我們吸取經(jīng)驗(yàn)，時刻謹(jǐn)記?；颊叨问中g(shù)的術(shù)后病理：子宮平滑肌肉瘤，浸潤子宮肌壁，侵及左側(cè)宮旁組織。術(shù)后分期ⅡB期，預(yù)后較差，5年生存率大約為25%，復(fù)發(fā)率53%～71%[14]。目前正在行PEI化療，雖可以一定程度控制復(fù)發(fā)，但總體預(yù)后仍可能不佳。

表2 子宮肉瘤的處理及預(yù)后

綜上所述，盡管變性子宮肌瘤及子宮肉瘤之間很難鑒別，但在臨床工作中，我們還是需要對具體病例進(jìn)行盡可能的分辨及詳盡分析。尤其是對于以反復(fù)發(fā)熱等不典型臨床表現(xiàn)為首診癥狀，且輔助檢查提示肌瘤變性者，即使為年輕患者，仍需警惕子宮肉瘤的可能性。對于有陰道脫垂物或腫物明顯凸向?qū)m腔的，可術(shù)前進(jìn)行診刮或活檢?？梢傻牟±龖?yīng)避免行腹腔鏡剔除手術(shù)，以減少術(shù)中播散風(fēng)險。開腹手術(shù)過程中應(yīng)秉持無瘤的防患原則，盡量使用保護(hù)套或隔離墊，避免術(shù)野內(nèi)其他組織和器官的污染和播散。另外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察切除的標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)可疑的跡象，借助冰凍病理爭取及時診斷，即便結(jié)論不明確，也應(yīng)第一時間向患者家屬交代病情變化的可能性以及二次手術(shù)的必要性。

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[編輯：肖曉輝]

Uterinesarcomamisdiagnosedasdegenerationofmyomainapatientwithreproductiveageandliteraturesreview

LU Wei1，DENG Shan2*

1.DepartmentofObstetrics&Gynecology，BaotouCityCentralHospital，InnerMongolia，Baotou014040 2.DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Objective： To report a medical record of a patients with uterine sarcoma in reproductive age，and provide a warning for clinical treatment.

Methods： The medical record was reported and the literatures were reviewed.

Results： The 35 years old woman presented with multiple fibroids and intermittent fever for more than 2 months.An overall investigation of infection in internal medicine did not identify the specific pathogen.Degeneration of myoma was suspected by pelvic enhanced MRI.The size of biggest fibroid nodule was 60.9 mm×60.5 mm×96.7 mm.In order to preserve fertility desirability，transabdominal myomectomy was done in the first stage，however，the pathological result turned out to be uterine leiomyosarcoma.Total hysterectomy and bilateral adnexectomy and pelvic lymphadenectomy were done in the second stage.Postoperative pathology results showed uterine leiomyosarcoma，and invaded the left side of the uterine surrounding tissue.The surgical staging was ⅡB，chemotherapy with cisplatinum，epirubicin and ifosfamide was followed.Uterine sarcoma is a rare malignant tumor.Preoperative diagnosis is difficult due to unspecific signs and symptoms，lack of sensitive tumor marker or specific imaging test.Postoperative pathological examination is the golden standard.The uterine sarcoma is similar to uterine myoma in clinical and imaging findings，but the scope of operation，survival rate and recurrence rate are significantly different.

Conclusions： It is crucial to make the best early diagnosis from patient history，physical examination，laboratory test，and imaging studies despite the difficulties，all which can offer supports for surgery.

Uterine sarcoma； Uterine myoma； Differential diagnosis； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.012

2017-06-09；

2017-07-10

呂煒，女，內(nèi)蒙古包頭人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*

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