畢媛，王霞，薛偉，趙光，田琳，王麗亞，李琦，吳瑞英，鄒淑花

(青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，青島 266034)

取卵術(shù)中不同負(fù)壓吸引對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

畢媛，王霞，薛偉，趙光，田琳，王麗亞，李琦，吳瑞英*，鄒淑花

(青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，青島 266034)

目的探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)取卵術(shù)中不同負(fù)壓吸引對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法收集2016年3～6月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行常規(guī)IVF-ET治療的382個(gè)周期為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，設(shè)定不同的負(fù)壓吸引泵壓力：A組(100 mmHg，96個(gè)周期)，B組(120 mmHg，98個(gè)周期)，C組(140 mmHg，98個(gè)周期)，D組(160 mmHg，90個(gè)周期)。觀察各組的獲卵率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。結(jié)果各組的獲卵率、受精率、卵裂率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組的獲卵率(88.12%)有高于其他組的趨勢(shì)；C組的優(yōu)質(zhì)胚胎率(69.82%)略高于其他組，顯著高于A組(64.43%)(P<0.01)。各組的平均移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組的臨床妊娠率(57.14%)有高于其他組的趨勢(shì)。結(jié)論IVF-ET治療中取卵負(fù)壓設(shè)定在100～160 mmHg時(shí)取卵操作是安全的，使用17G取卵針并設(shè)定負(fù)壓為140 mmHg時(shí)可獲得較好的卵母細(xì)胞回收率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。

體外受精-胚胎移植； 負(fù)壓吸引力； 獲卵； 優(yōu)質(zhì)胚胎； 臨床妊娠

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)是目前治療不孕癥最有效的方法之一。在IVF-ET治療周期中，最大程度回收優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞是治療成功的關(guān)鍵。如何在降低手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)獲得滿意的卵母細(xì)胞回收率和高發(fā)育潛能的卵母細(xì)胞是廣大生殖醫(yī)學(xué)工作者最關(guān)注的問題。既往使用的取卵負(fù)壓吸引力在100～200 mmHg[1-2]，范圍較大，在此壓力范圍內(nèi)取卵時(shí)是否會(huì)對(duì)回收卵母細(xì)胞造成不利影響，國(guó)內(nèi)張楊等[3]探討了取卵時(shí)泵的負(fù)壓對(duì)卵母細(xì)胞及妊娠結(jié)局的影響，其在研究中根據(jù)不同的取卵壓力120 mmHg和160 mmHg進(jìn)行分組，對(duì)比兩組獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。研究結(jié)果顯示受精率、可移植胚胎率、臨床妊娠率隨著取卵壓力的增加明顯降低。該報(bào)道僅對(duì)負(fù)壓在120與160 mmHg兩個(gè)壓力下的取卵及移植情況進(jìn)行了分析，未對(duì)公認(rèn)的壓力范圍內(nèi)其他壓力及與取卵壓力相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥出血情況等進(jìn)行探討。本研究在壓力范圍100～160 mmHg內(nèi)取卵，對(duì)不同壓力是否影響卵母細(xì)胞回收及其發(fā)育潛能進(jìn)行探討，為選擇取卵時(shí)的最佳負(fù)壓吸引力提供參考。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：收集2016年3～6月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行常規(guī)IVF-ET治療的382個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤35歲，輸卵管因素不孕，排除多囊卵巢綜合征(PCOS)者；男方精液常規(guī)檢查未見異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途不愿參加本研究，中途中止或放棄治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，入組時(shí)患者均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，參照之前文獻(xiàn)研究[1-3]及多數(shù)生殖中心處理經(jīng)驗(yàn)，在取卵時(shí)負(fù)壓吸引泵設(shè)定不同的壓力：A組：設(shè)定壓力100 mmHg，96個(gè)周期；B組：設(shè)定壓力120 mmHg，98個(gè)周期；C組：設(shè)定壓力140 mmHg，98個(gè)周期；D組：設(shè)定160 mmHg，90個(gè)周期。所有患者均使用17G取卵針取卵。部分患者因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或明顯影響妊娠結(jié)局的因素行全胚凍存。

2.研究方法：采用美國(guó)COOK公司的真空負(fù)壓吸引器，使用韓國(guó)麥迪遜X4 B超儀，探頭頻率7.5 MHz，均使用英國(guó)WALLACE 公司的17G單腔針取卵。

促排卵：采用黃體期長(zhǎng)方案促排卵，于前1個(gè)月經(jīng)周期的第21天或者在排卵后7～8 d開始使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)，達(dá)菲林(益普生，法國(guó))0.1 mg皮下注射，1次/d，連續(xù)應(yīng)用至HCG注射日。月經(jīng)第3天開始使用重組人促卵泡激素(果納芬，Gonal-F，75 U/支，Serono，瑞士)皮下注射和尿促性腺激素(HMG，75 U/支，珠海麗珠)肌肉注射，150～225 U/d聯(lián)合給藥促排卵。當(dāng)有1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm，或2個(gè)卵泡直徑達(dá)到17 mm，或3個(gè)卵泡直徑達(dá)到16 mm時(shí)，停用果納芬和達(dá)菲林。于當(dāng)晚21點(diǎn)左右肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)6 000～10 000 U扳機(jī)。統(tǒng)計(jì)HCG注射日雙側(cè)卵巢直徑≥14 mm的卵泡數(shù)目。扳機(jī)36～38 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

卵母細(xì)胞回收：取卵操作由固定人員完成，包括1名經(jīng)驗(yàn)豐富的取卵手術(shù)醫(yī)生和1名配合取卵術(shù)的護(hù)理人員，及1名經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)室操作人員。取卵手術(shù)在陰道超聲診斷儀引導(dǎo)下進(jìn)行。取卵前設(shè)定好負(fù)壓，取卵針連接完畢后啟動(dòng)負(fù)壓吸引器，將針刺入卵泡并抽吸，將卵泡液收集到14 ml試管內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)入胚胎培養(yǎng)室進(jìn)行撿卵。取卵結(jié)束后，記錄每位患者穿刺卵泡總數(shù)、獲卵數(shù)，并觀察獲得卵冠丘復(fù)合體的形態(tài)。

IVF-ET：取卵后4～6 h行常規(guī)IVF，授精后16～18 h去除卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞，觀察受精情況，第3天觀察胚胎卵裂情況并進(jìn)行胚胎評(píng)估。采用改良Puissant評(píng)分[4-5]法評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：碎片<20%，第3天6～8細(xì)胞，卵裂球均勻或略不均勻。由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的胚胎移植醫(yī)生進(jìn)行操作，胚胎選擇及移植按本中心操作常規(guī)進(jìn)行，移植后行常規(guī)黃體支持。記錄受精情況、胚胎評(píng)分及移植后種植情況等。

隨訪：移植后14 d查血β-HCG判斷是否生化妊娠。胚胎移植后30 d行B超檢查判斷妊娠囊位置及數(shù)目。

3.觀察指標(biāo)：每組的獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。

二、結(jié)果

1.各組患者一般情況比較：4組患者的平均年齡、不孕年限、Gn使用劑量、HCG日血E2水平比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較：各組獲卵率、受精率、卵裂率比較無顯著性差異(P>0.05)，C組獲卵率(88.12%)略高于其他組。各組優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，C組有高于其他組的趨勢(shì)，顯著高于A組(P<0.01)(表2)。A、B、C 3組患者無出血發(fā)生，D組有2例出血。由于例數(shù)較少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.各組患者移植日子宮內(nèi)膜及臨床結(jié)局比較：各組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05)；C組臨床妊娠率有高于其他組的趨勢(shì)，但與其他組比較并無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 各組患者一般情況比較 (-±s)

表2 各組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較 [n (%)]

注：與A組比較，*P<0.01

表3 各組患者移植日子宮內(nèi)膜及臨床結(jié)局比較 [(-±s)，n (%)]

三、討論

IVF-ET中影響移植結(jié)局的因素眾多[6]，其中卵母細(xì)胞的回收率是影響IVF-ET治療成功的關(guān)鍵[7-9]。既往文獻(xiàn)中用于取卵時(shí)負(fù)壓壓力設(shè)定范圍為100～200 mmHg[1-2]。眾所周知，在壓力一定的情況下，面積越大，壓強(qiáng)越小，管道的液體流速越快。流速越快，卵冠丘復(fù)合體從卵泡壁上急速脫下迅速進(jìn)入回收系統(tǒng)。單個(gè)卵泡穿刺持續(xù)時(shí)間較短，卵母細(xì)胞在卵泡液中停留時(shí)間較短，反之亦然。嘗試在這個(gè)壓力范圍內(nèi)尋找最佳的取卵負(fù)壓壓力，以最大限度地降低對(duì)獲卵率及卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響，是輔助生殖工作者需要進(jìn)一步研究的問題。

以往較多的研究局限在動(dòng)物取卵術(shù)中。1996年Bols等[10]研究了負(fù)壓與取卵針的直徑對(duì)牛卵冠丘復(fù)合體的形態(tài)及發(fā)育能力的影響，結(jié)果顯示負(fù)壓越大，卵母細(xì)胞回收率越高，卵冠丘復(fù)合體完整率降低，裸卵率增加，囊胚的形成率越低。1997年Brüssow等[11]對(duì)豬排卵前卵泡進(jìn)行回收，負(fù)壓設(shè)置為30、60、125、250、375 mmHg，流速分別為10、17、32、47、66 ml/min，共穿刺695個(gè)卵泡，回收卵母細(xì)胞501個(gè)。隨壓力增加卵母細(xì)胞回收率逐漸下降。當(dāng)流速為17 ml/min時(shí)，卵母細(xì)胞回收率較高達(dá)77.4%，流速為66 ml/min時(shí)回收率為59.8%。流速大于47 ml/min時(shí)完整的卵冠丘復(fù)合體的比例從82.0%下降到77.0%。壓力增加，裸卵比例增加0～3%。該研究提示負(fù)壓壓力影響卵母細(xì)胞回收和卵冠丘復(fù)合體的質(zhì)量，壓力在60～125 mmHg(卵泡液流速17～32 ml/min)時(shí)，對(duì)豬卵母細(xì)胞和卵冠丘回收較適合。2008年Morton等[12]對(duì)羊卵母細(xì)胞回收中負(fù)壓壓力與回收率的關(guān)系進(jìn)行研究，設(shè)負(fù)壓壓力為25、50、100 mmHg，用20G、2.5 ml的注射器穿刺直徑2～4 mm卵泡，研究3組卵母細(xì)胞的成熟度、受精情況及早期胚胎發(fā)育情況等；研究結(jié)果顯示負(fù)壓為25～50 mmHg時(shí)比較合適。

本研究中，按照17G取卵針在100～160 mmHg壓力范圍內(nèi)的不同負(fù)壓進(jìn)行分組，結(jié)果提示負(fù)壓壓力從100 mmHg上升到120 mmHg時(shí)，優(yōu)質(zhì)胚胎率升高，壓力在140 mmHg時(shí)優(yōu)質(zhì)胚胎率最高，壓力為160 mmHg時(shí)優(yōu)質(zhì)胚胎率略有降低，雖然組間比較無顯著性差異(P>0.05)。考慮在140 mmHg負(fù)壓下獲得的卵母細(xì)胞質(zhì)量最好因而獲得了最好的優(yōu)質(zhì)胚胎率，而過高的壓力可能造成卵冠丘復(fù)合體從卵泡壁上被急速撕脫，卵母細(xì)胞可能受到損傷，從而影響優(yōu)質(zhì)胚胎率。

關(guān)于取卵手術(shù)與出血率的研究，已有研究資料表明在人類卵母細(xì)胞回收中術(shù)后出血發(fā)生率約0.5%～8.6%[13]。本研究中由于出血例數(shù)較少，僅D組有2例患者發(fā)生術(shù)后出血，提示隨負(fù)壓壓力的增加可能導(dǎo)致出血率的增加，這與張合龍等[14]的報(bào)道一致。

本研究結(jié)果提示，隨著負(fù)壓壓力的增加，臨床妊娠率有逐漸升高后又有所下降的趨勢(shì)，但各組之間比較無顯著性差異(P>0.05)，這考慮與本研究樣本量較少有關(guān)。但本研究也再次證實(shí)在負(fù)壓100～160 mmHg范圍內(nèi)，取卵操作是安全的；在負(fù)壓為140 mmHg時(shí)可獲得相對(duì)最高的臨床妊娠率，這與Kumaran等[15]報(bào)道一致。

綜上所述，本研究結(jié)果提示IVF-ET治療中取卵時(shí)使用17G取卵針并設(shè)定負(fù)壓吸引力為140 mmHg時(shí)可獲得較好的卵母細(xì)胞回收率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率。本研究也再次證實(shí)取卵負(fù)壓在100～160 mmHg時(shí)取卵操作是安全的。但本研究所納入樣本量較少，尚需后期更大樣本量的研究探討驗(yàn)證。

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[編輯：肖曉輝]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.016

2017-03-21；

2017-04-25

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目(2015WS0350)

畢媛，女，主管護(hù)師，本科，生殖護(hù)理專業(yè).(*

，Email：shaying1968@126.com)