孔娜，劉景瑜，陳華，王玢

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210009)

微刺激全胚胎冷凍方案在高齡患者中的應(yīng)用

孔娜，劉景瑜，陳華，王玢*

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210009)

目的探討微刺激全胚胎冷凍方案在高齡患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)542例年齡≥38歲、應(yīng)用微刺激方案行IVF/ICSI-FET的1 020個(gè)周期進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者年齡分為3組：A組(38～<40歲)；B組(40～<43歲)；C組(≥43歲)，比較3組間月經(jīng)第3天FSH、Gn總量、Gn天數(shù)、平均獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞總數(shù)、胚胎形成數(shù)、胚胎冷凍數(shù)以及妊娠結(jié)局。結(jié)果1 020個(gè)刺激周期中119個(gè)周期因卵巢反應(yīng)不良放棄周期，周期取消率11.67%；1 001個(gè)取卵周期中69個(gè)周期獲卵失敗，平均獲卵率93.11%。932個(gè)周期獲得卵母細(xì)胞，平均獲卵數(shù)(1.98±1.40)個(gè)，共565個(gè)周期有胚胎冷凍，胚胎冷凍率60.62%。3組比較HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，月經(jīng)第3天FSH水平、Gn天數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎形成數(shù)、胚胎冷凍數(shù)組間有顯著性差異(P<0.05)，其中B組的Gn天數(shù)、Gn總量、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎冷凍數(shù)顯著高于C組(P<0.05)，C組的成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎冷凍數(shù)顯著低于其他兩組(P<0.05)。342人共行585個(gè)移植周期，移植周期的妊娠率為20.00%，移植周期的累積妊娠率為34.21%，起始周期的累積妊娠率為21.59%。3組中隨著年齡的增加，妊娠率逐漸下降(P<0.05)。結(jié)論高齡患者使用微刺激全胚冷凍方案可以獲得相對(duì)滿意的妊娠結(jié)局，不失為臨床上的一個(gè)選擇。但針對(duì)高齡患者如何根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備功能和前次促排卵治療結(jié)果制定適宜的治療方案，有待于進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討。

微刺激方案； 高齡； 體外受精-胚胎移植

(JReprodMed2017，26(9)：880-884)

職業(yè)女性逐漸推遲生育年齡以及全面二孩政策的放開，越來(lái)越多的高齡夫婦尋求輔助生育治療，對(duì)于高齡的患者如何選擇合適的促排卵方案獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題。一方面，隨著年齡的增加，卵巢儲(chǔ)備功能及卵母細(xì)胞質(zhì)量明顯下降，輔助生育技術(shù)的成功率明顯下降。Cui等[1]研究表明中國(guó)女性的卵巢儲(chǔ)備功能高峰為18歲，25歲開始出現(xiàn)逐年下降，43歲開始出現(xiàn)急劇減少，50歲基本耗竭。歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)的數(shù)據(jù)顯示：40歲以上患者行輔助生育技術(shù)臨床妊娠率僅為15%，活產(chǎn)率僅10%[2]。另一方面，隨著年齡增加，促排卵的風(fēng)險(xiǎn)及高齡孕產(chǎn)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。英國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究表明高齡產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率及ICU入住率均明顯增高[3]。高齡患者因卵巢儲(chǔ)備功能下降常規(guī)刺激方案需要更大劑量的Gn，這可能進(jìn)一步增加有絲分裂錯(cuò)誤從而導(dǎo)致胚胎染色體的嵌合率增加[4]。微刺激方案因簡(jiǎn)便、療程短、刺激輕微等優(yōu)點(diǎn)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于高齡不孕患者，本文總結(jié)2013年1月至2015年12月于我中心行微刺激方案促排卵、年齡≥38歲的患者的臨床資料，分析該類型患者行微刺激方案的助孕結(jié)果。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

收集 2013年1月至2015年12月期間在我中心采用微刺激全胚胎冷凍方案助孕、年齡≥38歲的542例患者為研究對(duì)象，共1 020個(gè)周期。排除雙方染色體異常、女方生殖器異常、子宮腺肌癥及子宮肌瘤。

根據(jù)患者年齡分為3組：A組(38～<40歲)204例，B組(40～<43歲)164例，C組(≥43歲)174例。

二、研究方法

1.促排卵方案：月經(jīng)第3日給予枸櫞酸氯米芬膠囊(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d，5 d后陰道B超觀察卵泡大小、數(shù)目及子宮內(nèi)膜情況，月經(jīng)第5天開始每日給予尿促性腺素(HMG，樂保得，珠海麗珠制藥)75 U，B超檢查以及激素水平監(jiān)測(cè)，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，給予注射用HCG(雪蘭諾，瑞士)5 000 U，36 h后取卵。

2.授精、胚胎質(zhì)量評(píng)估：根據(jù)病情選擇常規(guī)IVF或ICSI，根據(jù)卵裂球形態(tài)與大小、核碎片量及分布、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進(jìn)行胚胎評(píng)分，將優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。

3.胚胎移植：取卵術(shù)后2～3個(gè)月?lián)衿诎才爬鋬鲋芷谝浦?，自然周期或替代周期?zhǔn)備內(nèi)膜，排卵后或常規(guī)孕激素轉(zhuǎn)化后行凍融胚胎移植(FET)。移植術(shù)后常規(guī)黃體支持。移植術(shù)后14 d行尿妊娠試驗(yàn)，確定生化妊娠；移植后第28天，經(jīng)B超檢查見宮腔內(nèi)有妊娠囊者為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，如受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

共收集到542例患者的資料，平均年齡(41.37±2.42)歲(38～47歲)，平均不孕年限(6.76±5.41)年(5～23年)，基礎(chǔ)FSH水平(10.95±5.15)U/L，平均基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(3.86±3.47)個(gè)，體重指數(shù)(BMI)(23.18±2.94)kg/m2。其中原發(fā)不孕占22.87%(124/542)，繼發(fā)不孕占77.13%(418/542)；396人為首次助孕選擇微刺激方案，146人為常規(guī)助孕方案失敗后改行微刺激方案。3組間一般資料比較，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、FSH水平、BMI、原發(fā)不孕比例無(wú)顯著性差異(P>0.05)；A組再次助孕選擇微刺激方案比例為50.00%，顯著高于其它兩組(P<0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較 [(-±s)，n (%)]

注：與B、C組比較，*P<0.05

二、微刺激周期基本情況比較

542例患者共行1 020個(gè)刺激周期，其中119個(gè)周期因卵巢反應(yīng)不良放棄周期，周期取消率11.67%；1 001個(gè)取卵周期中69個(gè)周期獲卵失敗，平均獲卵率93.11%。932個(gè)周期獲得卵母細(xì)胞，平均獲卵數(shù)(1.98±1.40)個(gè)；共565個(gè)周期有胚胎冷凍，胚胎冷凍率60.62%。3組比較HCG日卵泡數(shù)、獲卵數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，月經(jīng)第3天FSH水平、Gn天數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎形成數(shù)、胚胎冷凍數(shù)組間有顯著性差異(P<0.05)，其中B組的Gn天數(shù)、Gn總量、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎冷凍數(shù)顯著高于C組(P<0.05)，C組的成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎冷凍數(shù)顯著低于其他兩組(P<0.05)(表2)。

表2 各組微刺激周期基本情況比較(-±s)

注：與C組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

三、各組移植周期妊娠結(jié)局比較

共有565個(gè)周期有胚胎冷凍。至2016年6月共有342人行585個(gè)移植周期，臨床妊娠率20.00%，移植周期累積妊娠率34.21%，起始周期累積妊娠率21.59%。因患者移植時(shí)可能存在年齡增長(zhǎng)，年齡分組仍按取卵周期的年齡計(jì)算累計(jì)妊娠率。B組平均需要1.38個(gè)周期獲得可移植胚胎(平均取卵周期數(shù)=取卵周期數(shù)/移植周期數(shù))，該組患者中68.90%(113/164)有胚胎移植，移植周期的臨床妊娠率及累積妊娠率隨著年齡增加逐漸下降，早期流產(chǎn)率隨年齡增加逐漸升高(P<0.05，表3)。

表3 各組移植周期妊娠結(jié)局比較(%)

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

討 論

隨著生育年齡的不斷推遲，以及二孩政策調(diào)整，越來(lái)越多的高齡患者尋求輔助生育技術(shù)幫助。目前臨床上對(duì)于高齡的定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)低反應(yīng)專家共識(shí)中以40歲為高齡[5]，而在臨床工作以及一些研究報(bào)告中也有以超過(guò)35或38歲為界限來(lái)定義高齡[6-7]。一般認(rèn)為38歲以上女性的卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降[8]，因此本研究總結(jié)年齡≥38歲患者行IVF/ICSI治療妊娠結(jié)局，并根據(jù)年齡不同將其分為38～<40、40～<43、≥43歲3個(gè)組，比較各組基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、BMI、不孕癥類型等。38～<40組患者中因常規(guī)方案卵巢反應(yīng)不良放棄周期或移植后未孕改為微刺激方案的患者比例(50.00%)顯著高于40～<43歲組(21.95%)和≥43歲(4.60%)，分析其原因可能是由于我中心對(duì)于40歲首次助孕者選擇微刺激方案的比例明顯增高。2015年中國(guó)輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)提出：高齡患者常規(guī)促排卵方案失敗后再考慮行微刺激方案，而極低反應(yīng)患者可直接行微刺激方案或自然周期[9]。

高齡患者中卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)50%，如何在較短的時(shí)間內(nèi)應(yīng)用有效安全的方法使其獲得成功妊娠，縮短到達(dá)妊娠時(shí)間TTP(time to pregnancy)[10]時(shí)間，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。高齡女性促排卵方案的選擇比較多，根據(jù)高齡女性卵巢儲(chǔ)備的不同，通常有長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、改良超長(zhǎng)方案等。更多的學(xué)者認(rèn)為，高齡女性卵巢反應(yīng)不良，使用微刺激方案可以減輕患者的痛苦、減少Gn用量和醫(yī)療費(fèi)用[11-13]。我們的數(shù)據(jù)顯示不同年齡組在Gn天數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎形成數(shù)及胚胎冷凍數(shù)上存在差異。其中43歲以上患者的Gn天數(shù)明顯縮短，40～<43歲組患者的成熟卵母細(xì)胞數(shù)、胚胎形成數(shù)、胚胎冷凍數(shù)顯著高于43歲以上患者，與38～<40歲患者相比雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但絕對(duì)值略高，其不按照年齡變化逐漸下降的原因可能是由于40～<43歲組患者基本情況的差異，38～<40歲患者行微刺激方案的原因中首次助孕選擇非微刺激方案失敗后再次助孕選擇微刺激的患者比例明顯高于40～<43歲組，而40～<43歲組患者首次助孕選擇微刺激方案的比例升高，對(duì)于單純因年齡因素行微刺激方案的患者，卵巢反應(yīng)尚可，故可以獲得較高的成熟卵母細(xì)胞數(shù)以及胚胎冷凍數(shù)。

既往研究多集中于每周期的妊娠率，但對(duì)于多次失敗的患者，繼續(xù)治療的妊娠概率是這類患者實(shí)際關(guān)心的問題，對(duì)于患者而言，累積妊娠率更有意義[14]。有研究表明一般患者的妊娠多發(fā)生于前3次治療中，第4次治療開始其助孕成功概率明顯下降[15]。本研究結(jié)果中高齡患者行微刺激方案的起始周期妊娠率為21.59%、移植周期的累積妊娠率34.21%。平均需要1.71個(gè)周期獲得可移植的胚胎，同時(shí)需要平均1.74個(gè)移植周期達(dá)到妊娠。Bodri等[16]總結(jié)了3年微刺激方案的累積出生率，對(duì)于不同年齡而言，38～<40歲、40～<43歲、≥43歲患者累積出生率分別為45%、19%、5%，與本研究結(jié)果相似。隨著年齡的增加，臨床妊娠率、移植周期的累積妊娠率以及起始周期的累積妊娠率明顯下降，這可能是由于隨著年齡的增加卵母細(xì)胞質(zhì)量明顯下降從而造成胚胎質(zhì)量隨之下降的原因。40～<43歲組從取卵到移植需要的平均周期為1.38，顯著小于38～<40歲的1.75和≥43歲的2.16(P<0.05)，提示該組患者具有更高的獲卵數(shù)和胚胎形成數(shù)，其需要較少的重復(fù)刺激周期就可以進(jìn)行移植，這可能與該組患者人群分布存在差異有關(guān)，也是本文的局限之處。今后對(duì)于該類患者助孕方案研究可以行亞群分析，需考慮醫(yī)生選擇方案時(shí)的傾向問題。本中心對(duì)于38～<40歲患者若根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估認(rèn)為情況尚可后，一般行常規(guī)方案助孕；若發(fā)生卵巢反應(yīng)不良或無(wú)優(yōu)質(zhì)胚胎獲得，再次助孕時(shí)考慮患者因素可能選擇微刺激方案；對(duì)于該部分患者已發(fā)生卵巢反應(yīng)不良，提示該部分人群非常規(guī)38～<40歲的人群，故本研究結(jié)果中該組患者獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)小于40～<43歲組。

綜上所述，對(duì)于高齡患者使用微刺激全胚胎冷凍方案可以獲得相對(duì)滿意的妊娠結(jié)局，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，不失為一個(gè)好的選擇方案。但針對(duì)高齡患者如何根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備功能和前次促排卵治療結(jié)果制定適宜的治療方案，縮短TTP，有待于進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討。

[1] Cui L，Qin Y，Gao X，et al.Antimüllerian hormone：correlation with age and androgenic and metabolic factors in women from birth to postmenopause[J].Fertil Steril，2016，105：481-485.

[2] Ferraretti AP，Goossens V，De Mouzon J，et al.Assisted reproductive technology in Europe，2008：results generated from European registers by ESHRE[J].Hum Reprod，2012，27：2571-2584.

[3] Fitzpatrick KE，Tuffnell D，Kurinczuk JJ，et al.Pregnancy at very advanced maternal age：a UK population-based cohort study[J].BJOG，2017，124：1097-1106.

[4] Reed BG，Babayev SN，Bukulmez O.Shifting paradigms in diminished ovarian reserve and advanced reproductive age in assisted reproduction：customization instead of conformity[J].Semin Reprod Med，2015，33：169-178.

[5] 武學(xué)清，孔蕊，田莉，等.卵巢低反應(yīng)專家共識(shí)[J].生殖與避孕，2015，35：71-79.

[6] 白小雙，張娜，甄秀麗，等.體外受精-胚胎移植中卵丘顆粒細(xì)胞mtDNA4977bp缺失的研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015，10：108-109.

[7] 丁錦麗，楊菁，李風(fēng)和.移植胚胎數(shù)量和輔助孵化對(duì)高齡不孕癥患者助孕臨床結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：16-21.

[8] 曹云霞.高齡女性生育力的變化與評(píng)估[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，8：8-12.

[9] 喬杰，馬彩虹，劉嘉茵，等.輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)[J].生殖與避孕，2015，35：211-223.

[10] Crawford NM，Steiner AZ.Age-related infertility[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2015，42：15-25.

[11] 曹蓓，李艷萍，劉冬娥，等.微刺激方案與常規(guī)促排卵方案在高齡卵巢低反應(yīng)不育女性中的前后周期比較[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：709-713.

[12] Youssef MA，van Wely M，Al-Inany H，et al.A mild ovarian stimulation strategy in women with poor ovarian reserve undergoing IVF：a multicenter randomized non-inferiority trial[J].Hum Reprod，2017，32：112-118.

[13] Revelli A，Chiadò A，Dalmasso P，et al.“Mild” vs.“l(fā)ong” protocol for controlled ovarian hyperstimulation in patients with expected poor ovarian responsiveness undergoing in vitro fertilization (IVF)：a large prospective randomized trial[J].J Assist Reprod Genet，2014，31：809-815.

[14] Malizia BA，Dodge LE，Penzias AS，et al.The cumulative probability of liveborn multiples after in vitro fertilization：a cohort study of more than 10，000 women[J].Fertil Steril，2013，99：393-399.

[15] Luke B，Brown MB，Wantman E，et al.Cumulative birth rates with linked assisted reproductive technology cycles[J].N Engl J Med，2012，366：2483-2491.

[16] Bodri D，Kawachiya S，De Brucker M，et al.Cumulative success rates following mild IVF in unselected infertile patients：a 3-year，single-centre cohort study[J/OL].Reprod Biomed Online，2014，28：572-581.

[編輯：郭永]

Applicationofmildstimulationinwholeembryofrozencycleinelderlypatients

KONG Na，LIU Jing-yu，CHEN Hua，WANG Bin*

TheAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210009

Objective： To investigate the application value of mild stimulation protocol in elderly patients.

Methods： A total of 542 patients aged≥38 years undergone 1 020 cycles with mild stimulation mild stimulation and whole embryo frozen protocol in IVF/ICSI were retrospectively analyzed.The patients were divided into 3 groups according to the age：group A (38-39 years)，group B (40-42 years)，and group C (≥43 years).The FSH levels on the third day of the menstrual cycle，dosage of gonadotropin (Gn) used，Gn days，average number of oocytes retrieved，number of mature oocytes，number of embryos，number of frozen embryos and pregnancy outcome were compared among the three groups.

Results： One hundred and nineteen cycles in 1 020 stimulation cycle were abandoned due to poor ovarian response，and the cycle cancellation rate was 11.67%.The oocytes retrieval of sixty nine cycles in 1 001 cycles was failure，and the oocytes retrieval rate was 93.11%.The oocytes retrieval of 932 cycles was successful，and the average number of oocytes retrieved was (1.98±1.40).A total of 565 cycles got frozen embryos，and the embryo frozen rate was 60.62%.The average number of oocytes retrieved and the number of frozen embryos in B group were significantly higher than those in group C (P<0.05).There was no significant difference in the number of oocytes retrieved (P>0.05)，but the FSH level on 3ndof menstrual cycle，Gn used days，number of mature oocytes，number of formed embryos & frozen embryo were significantly different among the three groups (P<0.05).Among them，Gn used days，total doses of Gn used，number of mature oocytes，and number of frozen embryos in group B were significantly higher than those in group C (P<0.05).The number of mature oocytes and number of frozen embryos in group C was significantly less than those in the other two groups (P<0.05).A total of 585 transplant cycles were performed in 342 patients，the pregnancy rate per transplantation cycle was 20.00%，and the cumulative pregnancy rate of the transfer cycle was 34.21%.The cumulative pregnancy rate of initial cycle was 21.59%.The pregnancy rate was significantly decreased with the increase of age (P<0.05).

Conclusions： Elderly patients with mild stimulation and whole embryo frozen protocol can get relatively satisfactory pregnancy outcome，and it is a good choice.How to develop appropriate treatment protocol based on age，ovarian reserve function，and previous ovulation outcomes for the elder patients should be explored in further randomized controlled trials.

Mild stimulation protocol； Elderly age； In vitro fertilization and embryo transfer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.006

2017-03-11；

2017-06-21

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81601246)

孔娜，女，江蘇靖江人，博士研究生，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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