蔣宇林，戚慶煒*，孟華，周希亞，郝娜，徐鐘慧，白俊杰，歐陽云淑，張一休，劉俊濤

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京 100730；3.北京貝康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，北京 101111)

308例高危妊娠產(chǎn)前診斷CMA技術(shù)發(fā)現(xiàn)不明確拷貝數(shù)變異的結(jié)果分析

蔣宇林1，戚慶煒1*，孟華2，周希亞1，郝娜1，徐鐘慧2，白俊杰3，歐陽云淑2，張一休2，劉俊濤1

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科，北京 100730；3.北京貝康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，北京 101111)

目的探討染色體微陣列分析(CMA)在高危妊娠產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用，觀察其中臨床意義不明的染色體拷貝數(shù)變異(VOUS)結(jié)果構(gòu)成及相關(guān)特性，分析將該技術(shù)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前染色體病診斷臨床檢測的可行性。方法選擇2014年1月1日至2017年6月1日期間于北京協(xié)和醫(yī)院就診并接受產(chǎn)前診斷，同時(shí)進(jìn)行CMA及核型分析檢測的孕婦308例，對(duì)其CMA檢測的結(jié)果進(jìn)行分類分析并與核型分析相比較，分析其中不明確意義結(jié)果的構(gòu)成以及相關(guān)特性。結(jié)果所有入組病例中88.0%為各種胎兒結(jié)構(gòu)異常、軟指標(biāo)異常、胎兒生長受限及胎兒水腫。全基因組檢測未發(fā)現(xiàn)明確染色體拷貝數(shù)改變(CNV)或明確多態(tài)性改變的病例217例，占70.5%；發(fā)現(xiàn)明確致病性染色體數(shù)目或片段異常共44例，占14.3%。其中發(fā)現(xiàn)染色體非整倍體異常21例，性染色體數(shù)目異常6例，染色體致病性CNV結(jié)果17例。此外發(fā)現(xiàn)不明意義的CNV診斷結(jié)果47例，占總病例數(shù)的15.3%。其中致病性判讀為偏良性的23例，臨床意義不明為21例，含符合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的雜合性缺失(LOH)1例，偏致病性的3例。進(jìn)一步分析各種VOUS病例的片段大小分布及判讀依據(jù)類型。與核型分析的異常陽性率10.7%比較，全基因染色體芯片診斷明確致病性的染色體異常陽性率為14.2%，診斷陽性率提升3.5%。結(jié)論全基因組染色體芯片對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常的遺傳診斷能力較核型分析有較大的提升，但同時(shí)也會(huì)有VOUS病例增加遺傳咨詢的難度。目前國內(nèi)產(chǎn)前診斷VOUS結(jié)果的比例較高，這與本地化數(shù)據(jù)庫不完善，缺乏國內(nèi)具體的芯片結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。

產(chǎn)前診斷； 染色體拷貝數(shù)變異； 高危妊娠； 染色體微陣列分析； 胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常

(JReprodMed2017，26(9)：863-868)

染色體微陣列分析(CMA)技術(shù)是伴隨人類基因組計(jì)劃的完成和近年來分子遺傳學(xué)發(fā)展的新技術(shù)。目前已成為人類染色體疾病檢測的主要方法。該技術(shù)的原理是在微陣列芯片固體表面上集成大量已知序列的基因探針，將被測樣品DNA中大量標(biāo)記的核酸序列與上述探針陣列進(jìn)行雜交，通過檢測相應(yīng)位置雜交探針的信號(hào)，實(shí)現(xiàn)特定染色體片段拷貝數(shù)(CNV)信息的快速全面檢測[1]。與傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)核型分析方法相比，它具有自動(dòng)化、快速、準(zhǔn)確、靈敏度高，以及實(shí)現(xiàn)同一芯片上同時(shí)大信息量平行檢測的優(yōu)勢[2]。正是由于該技術(shù)對(duì)于染色體病的強(qiáng)大檢測能力，2011及2013年美國人類遺傳學(xué)會(huì)(ACMG)發(fā)表專家共識(shí)將其作為兒童不明原因的智力/體格發(fā)育遲緩、自閉癥以及超聲發(fā)現(xiàn)胎兒畸形產(chǎn)前診斷的首選檢測方法[3-4]，2013年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)也發(fā)表指南建議將CMA技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)前診斷的臨床檢測[5]。2016年ACOG發(fā)布的產(chǎn)前遺傳病診斷指南中更是將該項(xiàng)技術(shù)放在了產(chǎn)前診斷技術(shù)體系中重要的地位[6]。尤其在胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形的產(chǎn)前診斷方面，研究表明應(yīng)用CMA進(jìn)行檢測可以較常規(guī)核型分析多發(fā)現(xiàn)6%的病理意義拷貝數(shù)變異[7]。當(dāng)前在國內(nèi)產(chǎn)前遺傳診斷領(lǐng)域，CMA技術(shù)也開始逐步應(yīng)用于產(chǎn)前臨床檢測[8]。但于此同時(shí)，高精度的遺傳檢測帶來一定比例的臨床意義不明的染色體拷貝數(shù)變異(VOUS)的結(jié)果，胎兒出生后的表型不確定性對(duì)于產(chǎn)前遺傳咨詢帶來巨大的挑戰(zhàn)[9]。這也成為該技術(shù)在臨床產(chǎn)前診斷領(lǐng)域廣泛開展的重要制約因素。本研究在這種背景下，通過回顧性總結(jié)308例連續(xù)送檢的高危產(chǎn)前診斷標(biāo)本進(jìn)行全基因組染色體微陣列芯片檢測結(jié)果，觀察其中不明確意義結(jié)果的構(gòu)成以及相關(guān)特性，探討適宜的染色體變異的致病性判讀標(biāo)準(zhǔn)，分析將該技術(shù)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前染色體病診斷臨床檢測的可行性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月1日至2017年6月1日期間于北京協(xié)和醫(yī)院就診，接受羊水產(chǎn)前診斷并進(jìn)行CMA以及核型分析檢測的孕婦共308例，進(jìn)行羊水穿刺產(chǎn)前診斷時(shí)胎兒均存活。每例入組孕婦均按標(biāo)準(zhǔn)操作流程在無菌條件下抽取羊水25～30 ml送實(shí)驗(yàn)室檢測。

二、實(shí)驗(yàn)室檢測

所有羊水標(biāo)本均在北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心實(shí)驗(yàn)室分揀，其中留取15 ml羊水于該實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行原位法細(xì)胞培養(yǎng)，400條帶顯帶水平進(jìn)行核型分析，每例計(jì)數(shù)30個(gè)核型，分析10個(gè)細(xì)胞克隆。其余10 ml左右羊水當(dāng)日轉(zhuǎn)運(yùn)到北京貝康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行平行的全基因組染色體芯片檢測。DNA提取采用北京原平皓生物技術(shù)有限公司提供的組織/細(xì)胞基因組DNA提取試劑盒，按照相關(guān)操作說明提取樣本的基因組DNA，全基因組芯片選擇美國Affymetrix公司的CytoScan?750K全基因組芯片，檢測流程包括消化、連接、PCR擴(kuò)增、PCR產(chǎn)物純化及片段化、標(biāo)記、雜交、洗染及掃描。芯片掃描儀選用Affymetrix公司GeneChip?3000 Scanner with 7G upgrade掃描儀。

三、芯片檢測結(jié)果的信息分析

芯片檢測信息分析和判讀軟件選用Affymetrix公司提供的Chromosome Analysis Suite (ChAS) 2.1版，同時(shí)結(jié)合目前國際常用的基因組與表型公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索和判讀，包括UCSC Genome Browser(http：//genome.ucsc.edu/cgi-bin/hgGateway)、ClinGene(https：//www.clinicalgenome.org/)、OMIM(http：//omim.org)、DECIPHER(https：//decipher.sanger.ac.uk)、DGV(http：//dgv.tcag.ca/dgv/app/home)以及PubMed(http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)。

四、全基因組芯片檢測結(jié)果的判讀和報(bào)告發(fā)放

染色體片段變異的主要報(bào)告原則包括：(1)缺失片段大于100 kb，重復(fù)片段大于200 kb的染色體CNV；(2)非明確多態(tài)性，涉及有OMIM基因的整體缺失重復(fù)；(3)片段的重復(fù)或缺失涉及OMIM基因部分區(qū)域，可能導(dǎo)致基因表達(dá)異常；(4)3 Mb以上的連續(xù)單親二倍體(UPD)區(qū)域；(5)遺傳印記區(qū)域的UPD。CNV致病性判讀按ACMG相關(guān)致病性判讀指南[10]進(jìn)行。對(duì)于判讀為VOUS的CNV片段，建議孕婦本人及配偶進(jìn)行親代檢測驗(yàn)證，如果該CNV遺傳自表型正常的親代，判讀為VOUS-傾向于良性；若為新生突變，根據(jù)指南原則判斷為VOUS-不明確意義或VOUS-偏致病性。全基因組芯片檢測結(jié)果與核型分析結(jié)果均獨(dú)立發(fā)放報(bào)告。異常診斷結(jié)果需結(jié)合上述兩種方法的檢測結(jié)果共同判讀。

五、病例隨訪

所有納入研究的活產(chǎn)新生兒均進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪妊娠結(jié)局83%。引產(chǎn)或流產(chǎn)兒均送病理檢查，有條件時(shí)進(jìn)行組織遺傳診斷復(fù)核。

結(jié) 果

一、患者一般情況

符合入組條件的孕婦共308例，平均年齡33.1歲，平均孕次2.6次，產(chǎn)次0.8次，產(chǎn)前診斷檢測中位孕周22+3周，最大孕周25+5周。所有產(chǎn)前診斷標(biāo)本均為羊水標(biāo)本。主要的產(chǎn)前診斷指證統(tǒng)計(jì)見表1，所有入組病例中88.0%為各種胎兒結(jié)構(gòu)異常、軟指標(biāo)異常、胎兒生長受限及胎兒水腫。

表1 入組患者的產(chǎn)前診斷主要指證

二、檢測結(jié)果的類型分析

308例患者中，全基因組檢測未發(fā)現(xiàn)明確拷貝數(shù)改變或明確多態(tài)性改變的病例217例，占70.5%；發(fā)現(xiàn)明確致病性染色體數(shù)目或片段異常共44例，占14.3%。其中發(fā)現(xiàn)染色體非整倍體異常21例，性染色體數(shù)目異常6例，染色體致病性CNV結(jié)果17例。此外發(fā)現(xiàn)不明意義的CNV診斷結(jié)果47例，占總病例數(shù)的15.3%。其中根據(jù)ACMG指南判讀為偏良性的23例，臨床意義不明為21例，含符合報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的雜合性缺失(LOH)1例，偏致病性的3例。具體類型分布見表2。

三、對(duì)于判讀為VOUS的結(jié)果分析

1.VOUS的片段大小分析：本研究中選用的全基因組染色體芯片為Affymetrix公司的CytoScan?750K，根據(jù)芯片技術(shù)參數(shù)建議的CNV大小報(bào)告原則為缺失>200 kb的片段以及重復(fù)>400 kb的片段。而本研究實(shí)際執(zhí)行的是更為嚴(yán)格的缺失>100 kb的片段、重復(fù)>200 kb的片段以及更小片段但涉及OMIM基因部分外顯子區(qū)域的CNV片段進(jìn)行報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)，在一些類似國外研究中還有缺失重復(fù)≥1 Mb的片段進(jìn)行報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)選擇[11]。根據(jù)這3種不同的片段大小選擇標(biāo)準(zhǔn)，以及是否報(bào)告涉及OMIM基因的更小片段改變，將本研究發(fā)生的VOUS病例依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)(表3)。其中UPD的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)均為連續(xù)區(qū)域發(fā)生UPD≥3 Mb。

表2 308例患者中診斷的各種染色體及片段異常類型

表3 不同報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)下VOUS片段的檢出率

2.VOUS的分類及判斷依據(jù)類型分析：依據(jù)ACMG染色體拷貝數(shù)改變致病性的判讀指南，以及本實(shí)驗(yàn)室的CNV報(bào)告原則，本研究的308例檢測結(jié)果中存在不明確意義的拷貝數(shù)改變?yōu)?6個(gè)，分布于47例檢測結(jié)果中。具體CNV判讀分類見表4。其中偏良性、偏致病性及不明意義的VOUS分別占53.6%、3.5%、42.9%。在判讀為VOUS-偏良性的CNV中，隱性遺傳病攜帶者以及CNV片段中不含有OMIM基因或基因與疾病無明確相關(guān)的情形占83.3%，其余為顯性或隱性致病基因發(fā)生缺失或重復(fù)，且基因劑量效應(yīng)不明，經(jīng)過表型正常的親代驗(yàn)證為遺傳性的情形(16.7%)。在判讀為VOUS-不明意義的病例中，主要為涉及的CNV內(nèi)含有顯性或隱性基因的重復(fù)或缺失，且基因劑量效應(yīng)不明的情形，以及CNV片段致病性判讀矛盾的情形，共占82.6%。僅有的2處連續(xù)3 Mb以上的UPD發(fā)生于同1例病例中，占所有入組病例的0.3%。2例VOUS-偏致病性的病例中1例為21q21.1q21.2的7.3 Mb缺失，涉及PRSS7 等5個(gè)OMIM基因，但該基因的單倍體劑量效應(yīng)不明，由于缺失片段偏大，綜合判讀為VOUS-偏致病性；另1例為21q21.1q21.2區(qū)域1.1 Mb的缺失，涉及NCAM2這一唐氏綜合征候選基因的部分外顯子。

表4 VOUS片段不同分類的判讀依據(jù)分析

3.入組病例中CMA和核型分析檢測能力的比較：308例入組病例同時(shí)完成了CMA和核型分析的檢測，檢測成功率均為100%。兩種方法的診斷符合率及全基因組染色體芯片的邊際診斷能力見表5。經(jīng)過比對(duì)，未發(fā)現(xiàn)核型分析結(jié)果異常的病例被CMA檢測漏診的情形，與核型分析異常陽性率10.7%比較，全基因染色體芯片在本研究人群中診斷明確致病性的染色體異常陽性率為14.2%，診斷陽性率提升3.5%。

表5 不同染色體異常類型下CMA及核型分析診斷的陽性率分析

討 論

一、CMA用于產(chǎn)前染色體病診斷的強(qiáng)大作用

對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)的胎兒多個(gè)軟指標(biāo)異?；蛘咛航Y(jié)構(gòu)異常病例，實(shí)現(xiàn)染色體非整倍體異?；蛭⑿∑慰截悢?shù)異常的精確產(chǎn)前診斷是非常有臨床意義的。對(duì)于那些確診有染色體病異常的胎兒，在明確診斷異常來源的前提下可以很好地進(jìn)行下一胎妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判，或者針對(duì)發(fā)現(xiàn)的親代染色體異常進(jìn)行下一胎植入前診斷(PGD)的準(zhǔn)備。對(duì)于胎兒合并有可生后矯正的結(jié)構(gòu)畸形，除外其染色體病的診斷也可以使孕婦及家人更加放心，堅(jiān)定他們保留胎兒的決心。本研究的結(jié)果顯示將CMA技術(shù)植入到產(chǎn)前診斷臨床檢測體系中，對(duì)于染色體明確致病的病例診斷可在常規(guī)核型分析10.7%的診斷率基礎(chǔ)上提升至14.2%，即可多診斷3.5%的染色體異常胎兒。相關(guān)的諸多研究也提示類似的結(jié)果，說明CMA檢測應(yīng)用在以胎兒超聲異常為主的產(chǎn)前診斷人群中能顯著提升染色體疾病檢出能力[7，12-13]。本研究結(jié)果提示，除了產(chǎn)前胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常外，在產(chǎn)前診斷方面全基因組芯片的臨床應(yīng)用指證還可包括超聲軟指標(biāo)異常、不明確的核型分析結(jié)果、夫婦之一染色體異常攜帶者、前次分娩智障等先天缺陷兒、頸后透明帶(NT)檢測增厚、無創(chuàng)產(chǎn)前篩查提示胎兒存在各種染色體片段改變高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)前診斷、不明原因的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等多個(gè)方面。

二、不明確意義的檢測結(jié)果會(huì)對(duì)CMA在產(chǎn)前診斷中的表現(xiàn)造成困擾及其對(duì)策

雖然CMA對(duì)于胎兒染色體疾病的診斷能力很強(qiáng)，但該技術(shù)在產(chǎn)前病例中的檢測常常發(fā)現(xiàn)許多與臨床表型相關(guān)性不明確的拷貝數(shù)改變，稱之為VOUS[14]。該種拷貝數(shù)變異往往是不曾被文獻(xiàn)報(bào)道過或在公共數(shù)據(jù)庫中未曾收入的罕見變異，拷貝數(shù)變異的片段中涉及臨床表型功能不明確或劑量效應(yīng)不明確的基因，或者既存在于正常表型人群中同時(shí)也有病理性表型的報(bào)導(dǎo)。當(dāng)產(chǎn)前診斷中出現(xiàn)VOUS往往會(huì)對(duì)臨床遺傳咨詢帶來很大的困難，并給孕婦及家庭帶來很多壓力，甚至常常導(dǎo)致過度的引產(chǎn)處理。

許多國外相關(guān)研究報(bào)道VOUS病例往往占全部檢測病例的5%以下[15-16]。而本研究中發(fā)現(xiàn)的VOUS占所有產(chǎn)前診斷病例的15.3%，按照Affymetrix檢測平臺(tái)通行的拷貝數(shù)異常臨床報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(僅報(bào)告≥400 kb的重復(fù)片段或≥200 kb的缺失片段)進(jìn)行修正后，出現(xiàn)VOUS的病例占比降至13.6%。如果將CNV片段長度的報(bào)告閾值進(jìn)一步提升，會(huì)顯著降低VOUS的報(bào)告比率。或者根據(jù)美國ACMG的變異報(bào)告指南[8]建議，可以將芯片診斷的人群攜帶率不高的隱性遺傳病攜帶者結(jié)果不在報(bào)告中體現(xiàn)，則本研究的VOUS比例將下降至11.3%。

造成國內(nèi)類似不明確意義的檢測結(jié)果與國外研究相比發(fā)生率較高的原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)國內(nèi)由于檢測費(fèi)用較高且自費(fèi)的問題，雙親進(jìn)行驗(yàn)證性檢測的比例不高，造成數(shù)據(jù)解讀困難；(2)國內(nèi)檢測機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作起步較晚，病例檢測數(shù)量不大，針對(duì)中國人群本地化的檢測數(shù)據(jù)庫不完善，更多依賴國外公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；(3)不同的檢測平臺(tái)由于分布探針的密度不同，會(huì)造成不同的VOUS發(fā)生頻率；(4)國內(nèi)目前尚未形成廣泛共識(shí)的產(chǎn)前診斷芯片數(shù)據(jù)判讀標(biāo)準(zhǔn)，各家機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)判讀標(biāo)準(zhǔn)不同，其VOUS的發(fā)生頻率不一且與國外機(jī)構(gòu)有較大差異。所以呼吁國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)盡早開展多中心的機(jī)構(gòu)間檢測數(shù)據(jù)合作，搭建共享的全基因組芯片產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)平臺(tái)，并出臺(tái)統(tǒng)一的結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)，以推動(dòng)國內(nèi)產(chǎn)前診斷基因芯片診斷的質(zhì)量提高。

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[編輯：肖曉輝]

AnalysisofvariationswithclinicallyunambiguoussignificanceinprenatalCMAfor308patientswithhigh-riskpregnancy

JIANG Yu-lin1，QI Qing-wei1*，MENG Hua2，ZHOU Xi-ya1，HAO Na1，XU Zhong-hui2，BAI Jun-jie3，OUYANG Yun-shu2，ZHANG Yi-xiu2，LIU Jun-tao1

1.OB/GYNDepartment，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730 2.DepartmentofUltrasound，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730 3.BecreativeLab(Beijing)Co.Ltd，Beijing101111

Objective： To explore the application of chromosomal microarray analysis (CMA) in the patients with high-risk pregnancy.

Methods： A total of 308 patients with high-risk pregnant who were admitted to Peking Union Medical College Hospital for prenatal diagnosis，and detected by CMA and karyotype analysis from Jan.1 2014，to Jun.1 2017 were recruited in this study.The CMA results were analyzed and compared with the karyotyping，and the composition and the characteristics of the various clinical unambiguous significances (VOUS) were also analyzed.

Results： A large proportion (88.0%) of the patients was abnormal in fetal structure or soft marker，and had fetal growth restriction or fetal edema.Whole genome detection did not reveal a clear chromosome copy number change (CNV) or clear polymorphic changes in 217 patients (70.5%)，and 44 patients (14.3%) were identified with pathological CNV.Among them，21 patients had chromosomal aneuploidy abnormalities，6 patients abnormal sex chromosome number，17 patients chromosome pathogenic CNV.In addition，47 patients had various clinical unambiguous significances of CNV results (15.3%).Among them，23 patients were likely benign，and 21 patients were truly clinical unambiguous significance.There was one patient with loss of heterozygous (LOH) and three patients with likely pathogenic.This study also further analyzed the distribution of fragment size and the type of interpretation based on VOUS in the patients.The positive rate of chromosome abnormality by CMA was 14.2%，compared with 10.7% of the positive rate of karyotyping，and the positive rate increased by 3.5%.

Conclusions： The diagnostic efficiency of genome-wide chromosome microarray chip for fetal structural abnormality is higher than that of karyotype analysis.However，there was also difficulty in the proper genetic counseling for VOUS.At present，the proportion of domestic prenatal diagnosis of clinical unambiguous significance is high，which is related to the low level of local database，lack of domestic specific microarray results interpretation criteria.

Prenatal diagnosis； Copy number variation； High-risk pregnancy； Chromosome microarray analysis； Fetal ultrasound abnormality

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.003

2017-07-02；

2017-07-19

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2014BAI06B05)

蔣宇林，男，浙江人，副主任醫(yī)師，母胎醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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