唐 敏 張春焰 吳海波

(1江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2南京郵電大學(xué) 南京 210003)

“保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的必要性與可行性探討

唐 敏1張春焰2吳海波1

(1江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2南京郵電大學(xué) 南京 210003)

實(shí)踐表明，傳統(tǒng)醫(yī)保合作模式（即直線模式）難以從源頭上控制患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)價(jià)格實(shí)行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付壓力與日俱增。為此，在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建的“保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式，可以通過推動(dòng)保險(xiǎn)與醫(yī)療的深度融合，從而形成“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的醫(yī)保合作機(jī)制，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方利益最大化。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)保融合模式不僅是必要的，同時(shí)也是切實(shí)可行的。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療控費(fèi)；利益融合

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。隨著生活水平的提高和疾病譜的變化，人們對(duì)健康險(xiǎn)的需求愈加強(qiáng)烈。然而過度醫(yī)療、道德風(fēng)險(xiǎn)等不合理現(xiàn)象層出不窮，保險(xiǎn)公司面臨舉步維艱的發(fā)展困局。為此，有必要進(jìn)一步強(qiáng)化“保險(xiǎn)”與“醫(yī)療”的深度合作，構(gòu)建“保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新發(fā)展模式，使保險(xiǎn)與醫(yī)療成為利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的共同體，并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

1 現(xiàn)有醫(yī)、保合作模式及其存在的主要問題

1.1 直線模式：醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)務(wù)支付者

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)遵循大數(shù)法則，通過分擔(dān)被保險(xiǎn)人群不確定的患病或傷害風(fēng)險(xiǎn)，以賠款的方式支付患病人群的費(fèi)用損失[1]。為了有效控制承保合同質(zhì)量，保險(xiǎn)公司需要用核保的方式來(lái)了解和判斷投保人的身體狀況以及基本信息，從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選并聚集同類健康人群，其抗風(fēng)險(xiǎn)的能力與人群聚合程度成正比。該模式下，醫(yī)療服務(wù)方、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人三者處在一條直線上（見圖1），即被保險(xiǎn)人（患者）從醫(yī)療服務(wù)方獲得醫(yī)療服務(wù)，再將醫(yī)療費(fèi)用賬單交給保險(xiǎn)公司獲得相應(yīng)補(bǔ)償。保險(xiǎn)人僅僅是被保險(xiǎn)人（患者）的醫(yī)療費(fèi)用支付者，難以介入醫(yī)療服務(wù)全過程，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，成為制約商業(yè)健康險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的一大桎梏。

1.2 三角模式：醫(yī)療消費(fèi)的支付方

醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)患之間普遍存在著信息不對(duì)稱等問題，誘導(dǎo)需求在所難免，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重。據(jù)此，保險(xiǎn)方期望將醫(yī)患的二元關(guān)系變?yōu)槿?，積極參與醫(yī)療決策，盡可能爭(zhēng)取到與醫(yī)療服務(wù)方開展談判的機(jī)會(huì)，以此規(guī)避醫(yī)方可能誘發(fā)的醫(yī)療濫用風(fēng)險(xiǎn)，即站在患者角度，客觀、專業(yè)地參與醫(yī)學(xué)決策，衡量、評(píng)估醫(yī)療供給的效率與效果，并篩選出匹配效率最佳的衛(wèi)生資源，引導(dǎo)合理醫(yī)療行為，以此改變患者在醫(yī)患二元關(guān)系中的弱勢(shì)地位（見圖2）。在三角模式下，保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療消費(fèi)的支付方，掌握醫(yī)療過程的資金流向，通過支付力量推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給方的競(jìng)爭(zhēng)和效率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置[2]。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)方而言，健康險(xiǎn)通過不同檔次的保險(xiǎn)產(chǎn)品，區(qū)分了被保險(xiǎn)人的不同醫(yī)療需求和購(gòu)買能力，從而匹配了不同層次的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)引流了客戶。但值得注意的是，該模式下，保險(xiǎn)與醫(yī)療之間依然缺乏共同利益，所謂合作只是相互利用、各取所需。

圖1 直線模式

圖2 三角模式

圖3 利益融合模式

2 “保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的內(nèi)涵與外延

基于直線模式和三角模式的缺陷與不足，有必要在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上構(gòu)建一種新的醫(yī)保合作模式，即“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式。構(gòu)建該模式的目的就是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方利益的深度融合（見圖3），做到“你中有我、我中有你”，形成“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作機(jī)制。該模式下，醫(yī)療服務(wù)方與保險(xiǎn)方通過深度整合變“利益分離體”為“利益共同體”，即支付方（保險(xiǎn)公司）代表患者的利益，參與到患者的健康管理周期，介入到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用發(fā)生的全過程中，以控制醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為，達(dá)到減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。供方和需方利益的整合，即醫(yī)療服務(wù)方為被保險(xiǎn)人提供有效的健康管理服務(wù)，通過前期的預(yù)防，中期的醫(yī)療，后期的康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，大大減少其發(fā)病率，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，同時(shí)也降低了賠付風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)不僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付方，更是健康管理周期的直接參與者，通過關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過程的費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果，以及被保險(xiǎn)人的全健康管理需求來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療服務(wù)使用頻率。這不僅有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，更有利于提高患者的健康狀況。

3 發(fā)展“保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的必要性

3.1 緩解基本醫(yī)?；饓毫Φ男枰?/h3>

截止到2016年底，我國(guó)60歲及65歲以上老年人口分別達(dá)到了23086萬(wàn)和15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%和10.8%[3]。日益增大的老年人群體對(duì)醫(yī)療和健康的基本需求必然與日俱增。與此同時(shí)，我國(guó)慢性病患者已經(jīng)超過2.6億，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的半數(shù)以上[4]，必將加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支出負(fù)擔(dān)。為減輕基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，急需商業(yè)健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充，來(lái)滿足不同人群對(duì)保險(xiǎn)的多樣化需求。

3.2 提高健康險(xiǎn)支出占醫(yī)療總費(fèi)用比例的需要

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在2007-2016年期間的保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)29.89%（同時(shí)期的財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)的保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率僅為17.80%、16.35%及16.47%），其中2016年的同比增長(zhǎng)速度高達(dá)67.71%。但值得注意的是，健康險(xiǎn)快速增長(zhǎng)的同時(shí)，健康險(xiǎn)賠付支出占我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的比重依然很低。以2017年為例，我國(guó)健康險(xiǎn)支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的2.16%，與發(fā)達(dá)國(guó)家的10%相比還有較大的差距，健康險(xiǎn)消費(fèi)與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求之間還存在較大矛盾，健康險(xiǎn)的發(fā)展空間還很大（見表1）。

表1 2007-2016年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù) （單位：萬(wàn)元）

3.3 有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的需要

本文所提出的醫(yī)保融合的根本目的都是要借助資源共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)之契機(jī)來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高人民健康生活水平。目前，我國(guó)險(xiǎn)企主要通過簽訂定點(diǎn)醫(yī)療合作協(xié)議的方式與二級(jí)以上醫(yī)院開展合作。該模式最大的弊端在于，它難以監(jiān)督與管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)，難以把控被保險(xiǎn)人的健康狀況，難以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享。健康險(xiǎn)因而無(wú)法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)，賠付成本因此居高不下。

3.4 促進(jìn)醫(yī)、保共同發(fā)展的需求

當(dāng)前看病難且貴的問題比較突出，患者無(wú)有效的健康管理服務(wù)，公立醫(yī)院管理和費(fèi)用失控，基本醫(yī)保資金緊張。因此發(fā)展“保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式，保險(xiǎn)公司可利用產(chǎn)品、資金、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)控制和管理醫(yī)療費(fèi)用，在防止過度醫(yī)療等方面發(fā)揮積極作用。而保險(xiǎn)公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)，缺乏市場(chǎng)開發(fā)、醫(yī)療管理等領(lǐng)域的全方位人才，這些卻是醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)所在，保險(xiǎn)公司所需的數(shù)據(jù)資料可以由醫(yī)院幫助收集，這樣保險(xiǎn)公司可以獲得參保人的健康信息檔案，有利于優(yōu)化產(chǎn)品的定價(jià)。同時(shí)，也可以從單純的病后報(bào)銷，轉(zhuǎn)為病前預(yù)防，更好地發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理作用[5]。因此，建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)將各自優(yōu)勢(shì)有效“融合”的創(chuàng)新發(fā)展模式至關(guān)重要。

4 發(fā)展 “保險(xiǎn)+醫(yī)療”創(chuàng)新模式的可行性

4.1 政府大力支持為創(chuàng)新“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式提供了政策保障

國(guó)家時(shí)刻關(guān)注人民健康問題，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程，早在2007年黨的十七大報(bào)告中，就提出了商業(yè)健康險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的地位和作用。近年來(lái)，國(guó)務(wù)院先后發(fā)布十幾個(gè)政策文件，均將“發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”放在顯著位置，提出要讓“商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展健康服務(wù)業(yè)中發(fā)揮‘生力軍’作用”。2016年8月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提及“支持保險(xiǎn)公司利用股權(quán)或協(xié)議合作方式設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；同年10月，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作”等。因此探索“醫(yī)”“?！比诤系膭?chuàng)新發(fā)展模式，將保險(xiǎn)產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)兩者有效銜接起來(lái)，是政策的訴求，也是落實(shí)政策的有益嘗試，有利于讓險(xiǎn)企進(jìn)入良性循環(huán)、健康發(fā)展的狀態(tài)。

4.2 國(guó)內(nèi)外實(shí)踐探索為創(chuàng)新“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒

4.2.1 國(guó)內(nèi)創(chuàng)新實(shí)踐及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

國(guó)家高度關(guān)注人民的身體健康，大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，為此，各大保險(xiǎn)公司紛紛投入到健康服務(wù)行業(yè)。目前，我國(guó)保險(xiǎn)公司開展“保險(xiǎn)+醫(yī)療”發(fā)展模式的主要路徑有三條，即：第一條為保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者健康管理機(jī)構(gòu)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議；第二條為保險(xiǎn)公司自建、參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約特許經(jīng)營(yíng)[6]；第三條則為保險(xiǎn)公司迎合“互聯(lián)網(wǎng)+”熱潮，布局移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)（見表2）。

表2 我國(guó)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式的實(shí)踐探索（部分）

（1）協(xié)議合作模式。這種合作模式由保險(xiǎn)公司同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或健康服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，由合作機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)提供“直賠式”報(bào)銷服務(wù)。在國(guó)內(nèi)，陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)與濰坊市人民政府合作建設(shè)的陽(yáng)光融合醫(yī)院是保險(xiǎn)資本助推醫(yī)改、融入健康中國(guó)建設(shè)、創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)的新模式，開辟了保險(xiǎn)業(yè)履行社會(huì)職能的新路徑，此舉啟動(dòng)了“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式的先河。

（2）以收購(gòu)或參股投資形式介入醫(yī)院管理模式。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過自建醫(yī)院、股權(quán)投資以及與醫(yī)院簽約特許經(jīng)營(yíng)等形式，介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行，共同參與管理。但無(wú)論以哪種形式都需要大量的資金保障來(lái)面對(duì)成本和盈利周期等問題，所以這種路徑更適合實(shí)力雄厚的保險(xiǎn)集團(tuán)。例如，泰康人壽在控股南京仙林鼓樓醫(yī)院后，又自建泰康燕園康復(fù)醫(yī)院，該醫(yī)院以醫(yī)養(yǎng)融合、慢病管理為特色，打造了集預(yù)防保健、疾病治療、慢病康復(fù)及老年護(hù)理為一體的醫(yī)療保健體系，有效降低了社會(huì)的醫(yī)療和保險(xiǎn)成本。

（3）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(xiǎn)”的閉環(huán)模式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的熱潮下，保險(xiǎn)公司通過布局移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，建立“客戶—保險(xiǎn)公司—醫(yī)院資源”的對(duì)接[7]。例如平安集團(tuán)推出了線上醫(yī)療健康平臺(tái)“平安好醫(yī)生”來(lái)開展健康管理、就醫(yī)協(xié)助、健康保險(xiǎn)等環(huán)節(jié)。隨后平安銀行協(xié)助平安好醫(yī)生打通支付環(huán)節(jié)，探索以家庭為單位醫(yī)療授信以及個(gè)人健康險(xiǎn)商保賬戶的資金增值[8]?！捌桨埠冕t(yī)生”正式上線僅100天后，已經(jīng)率先打通支付閉環(huán)，由保險(xiǎn)企業(yè)控費(fèi)為核心的醫(yī)療O2O生態(tài)布局初露端倪。

4.2.2 美國(guó)Kaiser模式及其經(jīng)驗(yàn)借鑒

美國(guó)凱撒集團(tuán)（Kaiser Permanente）從最初的一家醫(yī)療保健集團(tuán)逐漸發(fā)展成為了整合醫(yī)療（Integrated Care）模式的典范，也是美國(guó)主要的健康維護(hù)組織(HMO)的鼻祖。該集團(tuán)在疾病的預(yù)防控制、健康管理以及降低醫(yī)療成本等方面優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的供給成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和效率[9]。它的成功對(duì)于目前中國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)具有極強(qiáng)的借鑒意義，具體如下：

（1）注重健康管理。凱撒集團(tuán)非常注重疾病的預(yù)防和人群的健康管理，通常都會(huì)宣發(fā)各樣健康讀本以及開展多種健康促進(jìn)的活動(dòng)，例如：幫助參保人正確使用藥物、改變不良行為與生活習(xí)慣，提倡健身運(yùn)動(dòng)。同時(shí)讓服務(wù)對(duì)象享受到從預(yù)防、治療、護(hù)理及康復(fù)等一體化的健康服務(wù)。這樣的健康干預(yù)可以增強(qiáng)參保人的體質(zhì)，減少就診和住院的機(jī)率，有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

（2）構(gòu)建醫(yī)、保、患利益共同體。凱撒集團(tuán)健康管理模式的核心內(nèi)容就是醫(yī)療服務(wù)方、參保人、保險(xiǎn)方三者關(guān)系的利益統(tǒng)一。醫(yī)療服務(wù)方與保險(xiǎn)方的整合，使結(jié)余的資金在集團(tuán)內(nèi)部再分配，有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療服務(wù)方與參保人利益整合，通過一體化的健康管理手段，減少參保人的發(fā)病率，從源頭上節(jié)約大量資金，以此，降低疾病的發(fā)生和醫(yī)療成本的控制成為醫(yī)、保、患三方共同的目標(biāo)。

（3）以優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)為支撐。凱撒集團(tuán)斥巨資建立的一套電子化系統(tǒng)，為集團(tuán)的各種活動(dòng)提供了有力的支撐作用。例如：集團(tuán)可以利用信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)管理和監(jiān)控，防止醫(yī)療浪費(fèi)，保證服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)生利用信息系統(tǒng)可以為病人建立電子健康檔案，方便與患者溝通有關(guān)檢查、治療及用藥等事，引導(dǎo)醫(yī)生診療決策，防止過度醫(yī)療；同時(shí)該系統(tǒng)也方便病人在線預(yù)約、付費(fèi)、健康咨詢與診療等服務(wù)。

5 進(jìn)一步完善“保險(xiǎn)+醫(yī)療”模式的對(duì)策建議

5.1 推動(dòng)保險(xiǎn)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合

我國(guó)區(qū)域差異明顯、用戶需求不一，保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合應(yīng)該是根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行深度融合，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型上，中端醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)比大醫(yī)院更適合融合，通過合適的價(jià)格和成本控制辦法、優(yōu)化就醫(yī)流程來(lái)為商業(yè)保險(xiǎn)客戶提供有價(jià)值的服務(wù)，以及個(gè)性化疾病管理、健康教育和預(yù)防干預(yù)等醫(yī)療衍生服務(wù)。在融合辦法上，除直接收購(gòu)，還可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定讓支付方和服務(wù)方都接受的服務(wù)、支付和管理標(biāo)準(zhǔn)，讓兩者在治療、控制費(fèi)用以及長(zhǎng)期的疾病管理上有更標(biāo)準(zhǔn)化的合作。

5.2 推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)積極參與健康全產(chǎn)業(yè)鏈

以支付方為紐帶整合健康產(chǎn)業(yè)鏈條，不僅要提供病后的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，更要為人民群眾提供病前預(yù)防、病中治療、病后康復(fù)的綜合性健康管理服務(wù)，全面增進(jìn)人民健康水平。進(jìn)一步發(fā)揮自身在技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、人才等方面的優(yōu)勢(shì)，積極拓展移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的開發(fā)與應(yīng)用，加快形成戰(zhàn)略性創(chuàng)新發(fā)展領(lǐng)域，進(jìn)一步加強(qiáng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

5.3 加快專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)

商業(yè)健康保險(xiǎn)要注重?cái)?shù)據(jù)的積累和分析，強(qiáng)化專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的交流和對(duì)接，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息化水平，不斷夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，培養(yǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療衛(wèi)生、健康精算等方面的人才建設(shè)，提高行業(yè)管理團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)與能力。

5.4 加大政府支持力度

商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展需要有良好的外部環(huán)境，離不開國(guó)家的重視、相關(guān)部委的支持以及人民群眾保險(xiǎn)意識(shí)的提高。因此，要加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，形成有力支柱，為健康中國(guó)建設(shè)奠定良好基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險(xiǎn)涉及人民群眾健康利益，必須要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，為行業(yè)打造健康有序、公平公正的市場(chǎng)秩序。當(dāng)前，保監(jiān)會(huì)正在修訂《健康保險(xiǎn)管理辦法》，指引商業(yè)健康保險(xiǎn)始終健康有序發(fā)展，始終走在服務(wù)健康中國(guó)、服務(wù)新醫(yī)改的正確軌道上。

[1]王治軍,王沁.健康保險(xiǎn)概念辨析與理論綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016,9(8)：55-60.

[2]健康界.商業(yè)健康險(xiǎn)的三重境界[EB/OL].http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20160426/content-1002717.html,2016-04-26.

[3]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國(guó)2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html,2017-02-28.

[4]新華社.2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.4億慢性病負(fù)擔(dān)重 [EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-09/28/content_5113197.htm,2016-09-28.

[5]中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)·中保網(wǎng).搭建醫(yī)療服務(wù)與健康保險(xiǎn)合作平臺(tái)[EB/OL].http：//xw.sinoins.com/2014-06/04/content_113894_all.htm,2014-06-04.

[6]周潔卿.關(guān)于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式探討[J].上海保險(xiǎn)，2005(11)：16-18.

[7]程博.商業(yè)健康保險(xiǎn)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下的發(fā)展思考——以“平安模式”為例[J].上海保險(xiǎn)，2016(09)：30-32.

[8]佚名.淺析互聯(lián)網(wǎng)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的應(yīng)用[J].上海保險(xiǎn)，2016(09)：25-29.

[9]周娟.凱撒醫(yī)療管理模式及其對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的借鑒意義[J].人力資源管理，2015(8)：14.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Discussion on the Necessity and Feasibility of "Insurance + Medical" Innovation Model

Tang Min1,Zhang Chunyan2,Wu Haibo1(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang,330004;2Nanjing University of Posts and Telecommunications,Nanjing,210003)

Practice shows that the traditional medical insurance cooperation model (that is,straight line mode) is diff cult to control the patient's disease risk from the source. It is also diff cult to effectively supervise and manage the service content,service quality and service price of medical institutions. The result will inevitably lead to the rapid growth of medical costs,and the pressure of commercial health insurance payment is increasing day by day. The "insurance + medical" innovation model built on the basis of the traditional model can promote the deep integration of insurance and medical care,so as to form a new medicare cooperation mechanism,and f nally realize the three party benef t maximization. Practical experience at home and abroad shows that the integration model of medical insurance is not only necessary,but also feasible.

commercial health insurance,medical institutions,control medical expenses,interest integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-63-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.014

2017-7-25

唐敏，江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士在讀，主要研究方向：健康保險(xiǎn)。

吳海波，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主要研究方向：健康保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail：whb4127@163.com