王 倩，支 曉，武 鵬，赫曉慈，王艷峰，孫柯聘，張 霆

醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式在腦卒中高危人群中的干預效果研究

王 倩1，支 曉2*，武 鵬1，赫曉慈1，王艷峰1，孫柯聘1，張 霆3

目的構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式，并探討其對提高社區(qū)腦卒中高危人群腦卒中防治知識、健康行為水平的作用。方法2016年3月—2017年3月，采用便利抽樣法，對石家莊市某社區(qū)>40歲的常住居民1 196例進行基線調(diào)查，以篩選出的腦卒中高危人群186例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將受試者分為干預組和對照組，各93例。對照組僅接受常規(guī)健康教育；干預組在常規(guī)健康教育的基礎上實施醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理的新模式，包括構(gòu)建兩級多學科健康管理團隊、日常健康風險評估、建立電子信息化健康檔案、動態(tài)隨訪和個體化干預、微信平臺健康宣教及“菜單式”主題沙龍講座。于干預12個月后，采用腦卒中防治知識調(diào)查問卷、健康促進生活方式量表評價腦卒中相關知識、健康行為相關水平。結(jié)果干預組受試者腦卒中防治知識調(diào)查問卷危險因素認知、預防知識認知、早期癥狀認知、突發(fā)處理認知維度得分及總分均高于對照組，健康促進生活方式量表健康責任、運動鍛煉、營養(yǎng)、壓力應對、人際關系、自我實現(xiàn)分量表得分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式有利于提高腦卒中高危人群的腦卒中防治知識及健康行為水平，值得借鑒推廣。

卒中；醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理；健康知識；健康行為；一級預防

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腦卒中是突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國每年新增腦卒中患者約250萬例，已成為我國居民首位致殘、致死原因[2]。研究表明，75%的腦卒中患者產(chǎn)生不同程度的軀體障礙，不僅嚴重影響患者的認知和心理功能，降低患者生活質(zhì)量，而且給家庭與社會帶來了沉重的負擔[3]。柳相珍[4]研究指出，健康管理可為慢性病及危險人群提供全面的健康評估、健康咨詢、健康指導，并針對危險因素進行合理干預。如何有效防控腦卒中的發(fā)生，已成為公共衛(wèi)生醫(yī)學領域的重要課題。因此，探索適合我國腦卒中高危人群的健康管理模式十分必要。

原衛(wèi)生部于2013年將“腦卒中篩查與防治工程”列入新醫(yī)改的重大專項，并再次明確了“關口前移、重心下沉”的腦卒中防控理念，旨在整合大型醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務中心不同層級醫(yī)療資源[5]。在新醫(yī)改背景及新的防控理念指引下，本課題將醫(yī)院-社區(qū)不同層級醫(yī)療資源進行聯(lián)動整合，探索適合腦卒中高危人群的健康管理模式并進行實踐，為腦卒中防控模式提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年3月—2017年3月，采用便利抽樣法，對石家莊市某社區(qū)>40歲的常住居民1 196例進行基線調(diào)查，以篩選出的腦卒中高危人群186例為研究對象。納入標準：(1)符合《2013年度腦卒中高危人群篩查和干預項目風險評估表》[6]腦卒中高危個體評估標準,即存在8項危險因素中的3項及以上危險因素，或既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史；(2)年齡>40歲；(3)在本社區(qū)居住時間1年以上；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)嚴重的視力、聽力異常及溝通困難；(2)合并精神疾病、認知行為異常；(3)合并嚴重的軀體疾病，并需住院治療。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 采用自行設計的《社區(qū)腦卒中高危人群一般資料調(diào)查表》，由統(tǒng)一培訓的社區(qū)醫(yī)師對社區(qū)腦卒中高危人群進行面對面調(diào)查，主要內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、高危因素個數(shù)。

1.2.2 干預方法 按照隨機數(shù)字表法將受試者分為干預組和對照組，各93例。對照組僅接受常規(guī)健康教育，主要包括飲食、藥物、運動等生活習慣的指導。干預組在常規(guī)健康教育的基礎上實施12個月的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理新模式。

1.2.2.1 構(gòu)建兩級多學科健康管理團隊 一級(醫(yī)院)健康管理團隊：由河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院工作年限≥10年的6名副主任醫(yī)師組成，包括2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名心內(nèi)科醫(yī)生、1名影像科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師，負責為二級管理團隊健康管理中遇到的問題提供技術指導和咨詢。二級(社區(qū))管理團隊：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的10名醫(yī)護人員組成，包括2名副主任醫(yī)師、3名主治醫(yī)師、3名主管護師、2名護師，負責對腦卒中高危人群進行健康管理。

1.2.2.2 醫(yī)院-社區(qū)“上下聯(lián)動”腦卒中健康風險評估 一級管理團隊負責質(zhì)量控制，二級管理團隊負責日常健康風險評估。健康風險評估參照上述風險評估表，包括基本信息、家族史、生活方式、主要病史及控制情況、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果(血脂、血糖、頸動脈超聲檢查)等內(nèi)容。

1.2.2.3 醫(yī)院-社區(qū)“兩位一體”健康干預 (1)依托國家腦卒中網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，將風險評估內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)庫中，建立電子信息化健康檔案。(2)動態(tài)隨訪管理和個體化干預。一級管理團隊負責提供技術指導和咨詢，二級管理團隊負責每季度對高危人群進行上門動態(tài)隨訪和個體化干預。主要內(nèi)容：詢問近期血糖、血壓、血脂等，對患者再次進行危險因素評估；團隊討論，根據(jù)已有危險因素對其進行知識宣教和個體化飲食、藥物、運動等生活方式指導，制定并實施健康干預計劃及效果評估。

1.2.2.4 借助互聯(lián)網(wǎng)+，新式健康教育 (1)微信平臺健康宣教：一級管理團隊成立微信公眾號，結(jié)合專家推薦及二級管理團隊反饋的高危人群健康狀況、健康教育需求，推送腦卒中健康管理內(nèi)容，2～3條/d。(2)“菜單式”主題沙龍講座：二級團隊成立“腦卒中健康管理俱樂部”，通過日常監(jiān)測和隨訪，形成針對高危人群危險因素、適合居民口味的“系列主題菜單”，并通過微信公眾平臺投票，確定最受歡迎的沙龍主題。主題沙龍1次/2周，40 min/次。

1.3 評價工具

1.3.1 腦卒中防治知識調(diào)查問卷 本課題組參考既往文獻[7-8]，經(jīng)5位神經(jīng)內(nèi)科專家反復審核修訂而成腦卒中防治知識調(diào)查問卷，可用于評價腦卒中防治知識。該問卷共包括危險因素認知、預防知識認知、早期癥狀認知、突發(fā)處理認知4個維度，每個維度5個條目，共20個條目，滿分100分。分數(shù)越高，表明腦卒中防治知識掌握越好。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.897，具有較好的信效度。

1.3.2 健康促進生活方式量表 該量表是在原量表[9]基礎上修訂而成，可用于評價人群的健康行為水平[10-11]。該量表包括健康責任、運動鍛煉、營養(yǎng)、壓力應對、人際關系、自我實現(xiàn)等6個分量表，共52個條目。各條目采用1～4級評分法，“從不”“有時”“經(jīng)常”“總是如此”分別計1～4分。標準化得分=(該維度實際得分/該維度可能最高得分)×100%。

1.4 質(zhì)量控制 研究人員均進行防治技術培訓及考核，內(nèi)容包括：(1)健康風險評估的培訓，高血壓、糖尿病、腦卒中的診斷標準，腦卒中高危人群的判定，問卷填寫方法等；(2)健康干預內(nèi)容的培訓，隨訪管理、健康教育、健康方案制定等。調(diào)查資料均經(jīng)現(xiàn)場審核，并隨機抽查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、高危因素個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 腦卒中知識得分 干預組受試者腦卒中防治知識調(diào)查問卷危險因素認知、預防知識認知、早期癥狀認知、突發(fā)處理認知維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of scores of Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire between the two groups

組別例數(shù)危險因素認知預防知識認知早期癥狀認知突發(fā)處理認知總分對照組9313 2±2 415 3±3 216 8±3 614 4±3 060 6±6 4干預組9320 0±3 621 7±3 422 3±2 819 6±3 185 8±7 4t值15 2813 3011 4711 7924 96P值<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

2.3 健康行為水平 干預組健康促進生活方式量表健康責任、運動鍛煉、營養(yǎng)、壓力應對、人際關系、自我實現(xiàn)分量表得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of scores of the subscales of the Chinese version of HPLP Ⅱ between the two groups

組別例數(shù)健康責任運動鍛煉營養(yǎng)壓力應對人際關系自我實現(xiàn)對照組9317 2±6 218 2±3 617 4±6 220 4±4 718 6±6 115 7±3 8干預組9322 8±5 624 5±4 423 9±6 626 1±5 321 8±4 619 2±4 8t值6 3710 726 987 844 385 48P值<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05<0 05

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式的構(gòu)思

3.1.1 以“腦卒中防控理念”[5]為基礎 2011年，原衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會明確了“關口前移、重心下沉”的腦卒中防控策略?！瓣P口前移”指必須把腦卒中防控工作的重心放到腦卒中的一、二級預防，將疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，以預防為主；“重心下沉”指腦卒中的防控應下沉到基層，不同等級醫(yī)療資源之間進行整合。構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式是變被動的疾病治療為主動的健康管理質(zhì)的飛躍，是實現(xiàn)腦卒中防控“關口前移”“重心下沉”的戰(zhàn)略選擇。

表1 兩組受試者一般資料比較

注：a為t值

3.1.2 以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[12]為支撐 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，堅持以人民健康為中心，堅持預防為主，防治結(jié)合，推動腦卒中的篩查與干預工作。腦卒中防治是打造“健康中國”的關鍵之一，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式，協(xié)同開展腦卒中高危人群的篩查和干預，是貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的具體體現(xiàn)。

3.1.3 以《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[13]新理念為指引 《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，要建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的慢性病防控機制，并指出分級診療為新醫(yī)改的任務之首，積極推動基層醫(yī)療機構(gòu)承擔慢性病服務就醫(yī)新秩序，其實質(zhì)是調(diào)整醫(yī)療資源新布局。腦卒中防控是分級診療的載體，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)度，實現(xiàn)多個醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同工作，促進優(yōu)質(zhì)資源向下流動，達到醫(yī)療資源的最大化管理。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式有利于提高腦卒中知識水平 本研究顯示，干預組腦卒中防治知識得分高于對照組，與MIYAMATSU等[14]研究結(jié)果相似。曹瑩瑩[15]研究發(fā)現(xiàn)，我國腦卒中高危人群對腦卒中危險因素、預防知識、警示癥狀等認識嚴重缺乏，低于國外社區(qū)居民的認知水平，不利于其主動參與腦卒中危險因素的控制，增加了腦卒中的發(fā)生風險。研究顯示，合理的健康宣教有利于提高高危人群對腦卒中的認知，不同的干預方式產(chǎn)生的效果不同[16]。傳統(tǒng)的健康教育側(cè)重在短時間內(nèi)為人群提供全面的腦卒中知識，但在有限的時間內(nèi)接受大量信息效果有限[17]。本課題依托社區(qū)構(gòu)建的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理新模式,在充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心“慢性病管理”和居民健康“守門人”職責的同時，確保了社區(qū)腦卒中高危人群能獲得上級醫(yī)院專業(yè)的健康教育指導。一方面，一級健康管理團隊借助其技術優(yōu)勢與人才優(yōu)勢，成立多學科健康管理團隊向居民進行腦卒中防治知識的講解，避免了部分醫(yī)師因單一專業(yè)知識所限、健康教育內(nèi)容受限的情況[18]；依托微信公眾號每日推送高質(zhì)量防治知識，耗時耗力少，易于社區(qū)居民接受[19]。另一方面，二級健康管理團隊利用其便民、與居民聯(lián)系密切的優(yōu)勢，成立“腦卒中高危人群俱樂部”，實施“菜單式”健康教育，成員可根據(jù)自己的意愿主動選擇所學內(nèi)容版塊，使“大滿灌”健康教育轉(zhuǎn)向“按需”健康教育，不僅提高了成員健康教育的積極性與參與性，避免了被動參與的弊端，以上均有利于提高社區(qū)腦卒中高危人群的腦卒中知識水平[20]。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式有利于提高健康行為水平 本研究顯示，干預組健康行為得分高于對照組，與白雅婷等[21]研究結(jié)果相似。健康行為是指個體為維持健康或促進健康達到自我實現(xiàn)或滿足而采取的一系列行為活動[22]。研究表明,腦卒中是一種行為相關疾病,采取健康的生活方式可使腦卒中風險降低80%，而不健康的生活方式是腦卒中發(fā)病和復發(fā)的主要原因，因此，提高腦卒中高危人群的健康行為十分必要[23]。本課題構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)兩級健康管理團隊，形成了集健康評估、動態(tài)隨訪、健康教育為一體的健康管理體系，有利于健康管理服務的全方位、無縫化銜接，幫助腦卒中高危人群快速樹立健康行為[24]。在干預前期“上下聯(lián)動”進行健康風險評估，有利于高危人群認識到其存在的危險因素，提高其健康意識；干預中期“兩位一體”的動態(tài)隨訪和個體化干預過程中，重點對高危人群的飲食、運動、用藥、心理進行指導，能更有效地對高危人群進行監(jiān)督、提醒，幫助其樹立有效控制危險因素的健康行為；干預后期連續(xù)的新型健康教育一定程度上增加了腦卒中高危人群的社會支持，有利于提高其維護健康的責任感，促使自覺采納有益于健康的行為和生活方式，提高健康行為水平,從而達到降低腦卒中發(fā)病率的目的。

綜上所述，基于新醫(yī)改背景下的腦卒中防控新模式，本研究構(gòu)建的醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同健康管理模式一定程度上提高了社區(qū)腦卒中高危人群的防治知識水平及健康行為水平。同時，該模式推動了綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務資源的聯(lián)動整合，為分級診療奠定了部分基礎。由于本研究樣本量較小，仍需開展多中心、大規(guī)模研究，不斷修正和完善健康管理新模式，以便指導醫(yī)院及社區(qū)更好地進行腦卒中高危人群的健康管理。

作者貢獻：王倩負責數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；支曉負責項目實施及研究指導；武鵬負責課題質(zhì)量控制；赫曉慈、王艷峰、孫柯聘、張霆負責課題的實施及資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

InterventionEffectofHospital-community-basedHealthManagementPatterninPopulationsatHighRiskforStroke

WANG Qian1,ZHI Xiao2*,WU Peng1,HE Xiao-ci1,WANG Yan-feng1,SUN Ke-pin1，ZHANG Ting3

1.Department of High Risk Screening and Prevention for Stroke,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China 2.Department of Internal Medicine,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China 3.Yuandong Community Health Service Centre,Shijiazhuang 050000,China

*Corresponding author:ZHI Xiao,Associate chief physician;E-mail:zhixiao2007@163.com

ObjectiveTo develop a hospital-community-based health management pattern in populations at high risk for stroke and to investigate its effect on the awareness level of the knowledge related to stroke prevention and treatment and health behaviors in such populations.MethodsThe 186 participants at high risk for stroke were selected via a baseline survey conducted in 1 196 permanent residents aged 40 or older conveniently sampled from a community in Shijiazhuang during March 2016 to March 2017.Based on the random number table,they were divided into intervention group and control group with 93 cases in each.Patients in both groups

the conventional health education,those in the intervention group additionally received services of hospital-community-based health management pattern,including services delivered by a two-level multidisciplinary health management team,daily health risk assessment,establishment of electronic health records,dynamic follow-up and individual intervention,health education through WeChat platform and salons and lectures based on "menu" themes.The awareness level of knowledge related to stroke and health behaviors in both groups were evaluated by Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire and the Chinese version of Health-promoting Lifestyle ProfileⅡ (HPLP Ⅱ) 12 months after intervention.ResultsCompared with those in the control group,participants in the intervention group achieved higher total scores of Knowledge Related to Stroke Prevention and Treatment Questionnaire and scores of all of its subscales (awareness of stroke risk factors,awareness of knowledge about stroke prevention,awareness of early symptoms of stroke,awareness of treatment for the unexpected stroke),and they had higher scores of all the subscales(health responsibility,exercise,nutrition,stress management,interpersonal support and self-actualization) of HPLP Ⅱ(P<0.05).ConclusionThe hospital-community-based health management pattern is contributive to the improvement of the awareness level of knowledge about stroke prevention and health behaviors among populations at high risk for stroke,which is worth learning and promoting.

Stroke；Hospital-community-based health management；Health knowledge；Health behavior；Primary prevention

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.014

2017-03-13；

2017-07-31)

1.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腦卒中高危篩查與防治基地辦公室

2.050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)務處

3.050000河北省石家莊市苑東社區(qū)衛(wèi)生服務中心

*通信作者：支曉，副主任醫(yī)師；E-mail:zhixiao2007@163.com