“因地制宜”“從實(shí)際出發(fā)”“實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式”，這是《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》所提出的總要求和基本原則。

任何一種醫(yī)保支付方式都有利弊

全民醫(yī)保體系維持健康、長久的運(yùn)行，有3個(gè)基本條件：患者看得起病、政府付得起錢、醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，也就是醫(yī)、患、保三方共贏，三者缺一不可。同時(shí)，無論是政府部門還是醫(yī)院，都要堅(jiān)持“以病人為中心”。

全民醫(yī)保成功實(shí)施的關(guān)鍵是要選擇科學(xué)的醫(yī)保支付方式。任何一種醫(yī)保支付方式都有利有弊。國務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)以來，全國廣泛采用了總額預(yù)付方式。近20年的實(shí)踐證明，總額預(yù)付方式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，能有效控制醫(yī)?；鸪?；然而最明顯的缺點(diǎn)是，由于將醫(yī)?；鹂刂浦笜?biāo)分解到各家醫(yī)院，而醫(yī)院又不得不將控制指標(biāo)分解到各科室，迫使醫(yī)院及其科室以各種借口推諉病人?？傤~預(yù)付能控制醫(yī)保基金超支，降低政府財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，但是不符合醫(yī)、患、保三方共贏的原則，更不符合“以病人為中心”的原則。

按項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，但缺點(diǎn)是費(fèi)用無法控制；按病種付費(fèi)方式在國外已有多年實(shí)踐，在國內(nèi)已有不少地方進(jìn)行試點(diǎn)。按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)，如果結(jié)合臨床路徑管理還可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，而缺點(diǎn)是，操作復(fù)雜，運(yùn)行成本較高，無法避免造假騙保現(xiàn)象；按人頭付費(fèi)在國外被廣泛應(yīng)用，如美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)等，國內(nèi)的深圳、安徽和福建等地也在應(yīng)用，該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能有效遏制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，操作簡單，不會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的要求很高，必須是既有大醫(yī)院，又有社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的緊密型綜合性醫(yī)療集團(tuán)，而其他普通綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院不適合用該方式；按床日付費(fèi)無論在國內(nèi)還是在國外都是一種十分傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，缺點(diǎn)是控費(fèi)效果不是太好；按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是能有效控制當(dāng)?shù)氐目傎M(fèi)用，缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，因?yàn)橐贸雒總€(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，不僅要確定影響每個(gè)點(diǎn)數(shù)實(shí)際價(jià)值的各種因素，還要確定各種因素的合理權(quán)重，這也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

選擇支付方式要從實(shí)際出發(fā)

由于各種醫(yī)保支付方式都有各自的特點(diǎn)，各有利弊，這就要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選用不同的付費(fèi)方式，進(jìn)行不同付費(fèi)方式的組合。

深圳羅湖醫(yī)共體將住院、門診、預(yù)防保健等實(shí)行按人頭付費(fèi)；安徽天長和福建尤溪等縣域醫(yī)共體，也是由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦淖≡骸㈤T診、預(yù)防保健等費(fèi)用和責(zé)任按人頭包干給醫(yī)共體（由于目前每家醫(yī)共體每年居民簽約人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，所以也有人將其稱為總額包干、總額控制和總額預(yù)算，而實(shí)際上就是按人頭付費(fèi)），而醫(yī)共體與其內(nèi)部各成員單位則實(shí)行按病種付費(fèi)結(jié)算，并實(shí)行臨床路徑管理。

應(yīng)當(dāng)說，這是目前國內(nèi)較科學(xué)較理想的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。由于有了從組織體系到醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，因而醫(yī)共體不僅實(shí)現(xiàn)了分組診療，而且實(shí)現(xiàn)了從重視醫(yī)療收入到重視居民健康的觀念轉(zhuǎn)變。對(duì)于目前還沒有或不準(zhǔn)備建羅湖和天長式醫(yī)共體（醫(yī)療集團(tuán)），只有普通綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院（包括?？漆t(yī)療集團(tuán)）的地方，并不適合門診和住院采用按人頭付費(fèi)方式，這些地方應(yīng)當(dāng)更適合采用醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)等方式結(jié)算。對(duì)于一些精神病等特殊病種目前也只能實(shí)行按床日付費(fèi)。

創(chuàng)新手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合理利用

醫(yī)保支付方式的合理應(yīng)用，除了支付方式有良好的內(nèi)在機(jī)制外，還必須有良好的配套措施和外部條件。

目前，在全球有良好聲譽(yù)的是美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式。對(duì)凱撒模式起關(guān)鍵作用的是：理想的組織形式（既有能承擔(dān)各種疑難雜癥的醫(yī)療中心，也有能方便患者就近就醫(yī)的眾多社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)，這為會(huì)員健康保障提供了硬件條件）+理想的醫(yī)保（健保）支付方式（會(huì)員保費(fèi)由集團(tuán)自負(fù)盈虧，也就是住院、門診和預(yù)防保健等都按人頭付費(fèi)，因而集團(tuán)所追求的不是從會(huì)員身上獲得醫(yī)療收入，而是想方設(shè)法讓會(huì)員不生病和少生?。?理想的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（通過現(xiàn)代化的電子信息技術(shù)，打破時(shí)空限制，為會(huì)員提供便捷的醫(yī)療健康服務(wù)）。將這三者加在一起，實(shí)現(xiàn)了1+1+1＞3。

羅湖和天長醫(yī)共體模式與凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式的“醫(yī)療集團(tuán)+保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)+互聯(lián)網(wǎng)”的做法完全相同，所不同的是，前者的規(guī)模更大，條件更好，前者完全由市場推動(dòng)，而后者目前因是初始階段，只能暫時(shí)由政府來推動(dòng)。隨著政府職能的轉(zhuǎn)換，隨著非公立醫(yī)共體（醫(yī)療集團(tuán)）的建立和發(fā)展，同時(shí)放開居民對(duì)醫(yī)共體的自主選擇權(quán)，打破醫(yī)共體的區(qū)域限制，促使醫(yī)共體之間公平競爭和整合，醫(yī)共體必將規(guī)模越來越大，實(shí)力越來越強(qiáng)，再借助醫(yī)保支付方式改革的力量，未來，中國式的凱撒醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體一定會(huì)在全國各地涌現(xiàn)。

醫(yī)保信息需要更加公開透明

我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付是一種統(tǒng)賬結(jié)合的支付方式，也就是門診一般由參保人的個(gè)人賬戶支付，而住院和某些慢性病種由社會(huì)統(tǒng)籌支付。一直以來，許多地方的參保人并不知道自己的個(gè)人賬戶是否按時(shí)按規(guī)定劃入醫(yī)?；?，參保單位和個(gè)人也不知道社會(huì)統(tǒng)籌基金使用情況。

一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)狀況，在很大程度上反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付方式的應(yīng)用效果，因而醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)狀況（包括個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金）都應(yīng)當(dāng)向參保單位和個(gè)人公開。具體方法很簡單，在相關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站上，只要輸入?yún)⒈Ｈ说馁~號(hào)和密碼就可隨時(shí)看到自己的賬戶資金收支情況和當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金使用情況。而且參保人還可在網(wǎng)上提出相關(guān)意見和建議，管理機(jī)構(gòu)也應(yīng)給予必要的回復(fù)。

除應(yīng)向參保單位和個(gè)人公開相關(guān)信息外，還應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開相關(guān)信息。因?yàn)橹挥薪⒘斯_透明的醫(yī)保信息制度，才能更好地接受社會(huì)監(jiān)管和吸收公眾智慧，才能讓我國的醫(yī)保管理工作更加廉潔、公正和高效。