醫(yī)保基金作為醫(yī)院醫(yī)療保障的資金來(lái)源，是解決醫(yī)改三大難題的切入點(diǎn)，以醫(yī)保支付方式改革作為抓手必然推進(jìn)公立醫(yī)院改革，醫(yī)院如何對(duì)有限的醫(yī)保基金進(jìn)行合理使用成為改革成功的關(guān)鍵。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出：自2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理提出了多方面的挑戰(zhàn)。

醫(yī)保改革推動(dòng)醫(yī)院改革

當(dāng)前，實(shí)行的醫(yī)保結(jié)算方式導(dǎo)致醫(yī)院通過(guò)大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度治療來(lái)增加收入。醫(yī)保沒(méi)有發(fā)揮監(jiān)管作用，醫(yī)?；鹩欣速M(fèi)現(xiàn)象。新的政策是要從根本上改變醫(yī)院和醫(yī)生的利益模式，改變僅以“三大目錄”來(lái)約束醫(yī)院診療行為的局面。國(guó)家對(duì)醫(yī)保的投入逐年增多，目的是提高人民群眾的醫(yī)療保障水平；而人民群眾對(duì)健康的期望值也逐年提高，醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c健康需求的無(wú)限性矛盾日益顯現(xiàn)。要盡可能保證人民群眾的健康需求，只能通過(guò)提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蕘?lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革勢(shì)在必行。

政府對(duì)醫(yī)保的投入相對(duì)不足，增加個(gè)人按比例征繳基金又受到經(jīng)濟(jì)條件的制約，醫(yī)保主管部門(mén)通過(guò)支付方式改革，將部分因基金不足導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂檬艿絿?yán)格的監(jiān)管，包括基本藥品使用，藥占比，檢查化驗(yàn)占比，治療費(fèi)占比，次均住院費(fèi)，次均住院日，個(gè)人自付率，人次人頭比等，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大。此次醫(yī)保支付方式的改革必然推動(dòng)公立醫(yī)院改革的進(jìn)程，促使公立醫(yī)院從外在的規(guī)模擴(kuò)張模式，向注重內(nèi)在質(zhì)量效益增長(zhǎng)的模式發(fā)展，促使醫(yī)院管理從粗放式經(jīng)營(yíng)向精細(xì)化管理發(fā)展。

醫(yī)院管理要向精細(xì)化發(fā)展

精細(xì)化的全面預(yù)算管理——國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2015年印發(fā)《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》和《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，不僅對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理提出了總體要求，而且提出了主要任務(wù)和措施，通過(guò)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化預(yù)算約束促使公立醫(yī)院姓“公”。以加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理為抓手，深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革，解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益。加強(qiáng)成本核算和控制，強(qiáng)化績(jī)效考核，合理控制醫(yī)院運(yùn)行成本。

精細(xì)化的成本核算——在實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算，以全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。醫(yī)療成本在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的形勢(shì)下逐年上升，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長(zhǎng)緩慢，面對(duì)勞動(dòng)力成本快速上升，醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營(yíng)需要經(jīng)濟(jì)支持，精細(xì)化成本核算成為關(guān)鍵。面對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、單病種付費(fèi)，DRGs付費(fèi)的實(shí)行，精細(xì)化成本核算成為醫(yī)院醫(yī)保管理的基礎(chǔ)條件，為醫(yī)院醫(yī)保決策提供必要的參考數(shù)據(jù)。

精細(xì)化的成本管理——醫(yī)療成本的管理大于成本的核算，算的目的是管，只有管理好，醫(yī)療成本才能降下來(lái)，醫(yī)院內(nèi)在質(zhì)量效益才能得到提高。以往醫(yī)療成本核算多采取結(jié)余提成模式，導(dǎo)致臨床科室關(guān)注收入的增長(zhǎng)而忽略成本的增長(zhǎng)，通過(guò)增加收入消化成本。但是DRGs付費(fèi)制度的施行，有可能導(dǎo)致增收不增效，醫(yī)?；鸩毁I(mǎi)單。所以，精細(xì)化成本核算的基礎(chǔ)上，實(shí)行精細(xì)化成本管理才能降低醫(yī)療成本。

精細(xì)化的效益分析——醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理是院長(zhǎng)必須掌握的一門(mén)學(xué)問(wèn)，在新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，院長(zhǎng)必須知道經(jīng)濟(jì)規(guī)律是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，只有關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益才能為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出正確的決策。

精細(xì)化的績(jī)效管理——《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出：完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。醫(yī)院內(nèi)部管理離不開(kāi)績(jī)效管理，如何將收支結(jié)余提成模式轉(zhuǎn)化是關(guān)鍵。收支結(jié)余提成制度體現(xiàn)的是多收多得而不是多勞多得。醫(yī)保支付制度的改革，必然影響醫(yī)院績(jī)效分配制度改革，DRGs及病種績(jī)效工資核算制度必然應(yīng)運(yùn)而生。