《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》必將成為今后全面深化醫(yī)保支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。

新規(guī)具有更高的權(quán)威性

此前，人社和衛(wèi)生計(jì)生等醫(yī)保相關(guān)主管部門也出臺過一些支付方式改革的文件，但這些文件僅僅是部門規(guī)章，僅適用于各自部門所管轄的醫(yī)保制度，改革思路不盡相同，部門間協(xié)調(diào)也并不順暢。

剛剛出臺的《指導(dǎo)意見》則具有更高的權(quán)威性，有利于各部門統(tǒng)一推進(jìn)改革。一方面，《指導(dǎo)意見》覆蓋各項(xiàng)醫(yī)保制度，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是一個(gè)統(tǒng)一的有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的規(guī)范性文件。各項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)一推進(jìn)支付方式改革，可以發(fā)揮整體效應(yīng)，有效激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)供方，既有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長，也有助于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的有效合理配置。另一方面更為重要的是，文件由國務(wù)院印發(fā)，比部門文件層級高，權(quán)威性更強(qiáng)，法律效力更高，醫(yī)改各個(gè)相關(guān)部門和各個(gè)利益相關(guān)方，都將在《指導(dǎo)意見》的統(tǒng)領(lǐng)下，統(tǒng)一思想，共同行動(dòng)，勢必形成支付方式改革的合力，發(fā)揮出支付方式改革的綜合效應(yīng)。

《指導(dǎo)意見》是醫(yī)保支付方式改革的系統(tǒng)性方案，既給出了宏觀層面的改革思路和目標(biāo)原則，更列出了執(zhí)行層面的改革內(nèi)容、路線圖、時(shí)間表以及相關(guān)配套措施。從支付方式改革內(nèi)容來看非常全面，一是覆蓋所有醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不論城鄉(xiāng)、職工和居民；二是涵蓋所有保障項(xiàng)目，包括住院、門診、門診大病等；三是涵蓋各種支付方式，包含按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)以及來自地方自發(fā)創(chuàng)新的點(diǎn)數(shù)法；四是貫穿支付全流程，從醫(yī)?；痤A(yù)算管理和總額控制，到各種支付方式適用范圍的選擇、確定支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判、醫(yī)療行為的監(jiān)管和考核、最終費(fèi)用結(jié)算辦法以及相應(yīng)的配套措施。

以往的支付方式改革過程中各方不協(xié)調(diào)，大大影響了改革在控制醫(yī)療費(fèi)用增長、減輕群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)、助推整體醫(yī)改方面的功能發(fā)揮。為此，《指導(dǎo)意見》對協(xié)調(diào)推動(dòng)支付方式改革著墨頗多，對相關(guān)部門、各利益相關(guān)方如何協(xié)同支持和配合改革提出了具體要求，如建立醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用總量與醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，統(tǒng)一診斷編碼和病案書寫，規(guī)范臨床路徑，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和利益激勵(lì)約束機(jī)制等?！吨笇?dǎo)意見》對協(xié)調(diào)性的強(qiáng)調(diào)，將在一定程度上消解各自為政、各行其是的缺陷和不足。

按病種付費(fèi)是改革重點(diǎn)

目前，我國各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障重點(diǎn)在住院，住院的支付方式改革理所應(yīng)當(dāng)是重中之重。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，按病種付費(fèi)是住院費(fèi)用支付的主要方式，疾病分類分組更為科學(xué)合理的DRGs更是國際住院費(fèi)用支付的主流趨勢。按病種付費(fèi)一方面能夠控制病種的整體費(fèi)用，另一方面又能充分體現(xiàn)不同病種的資源消耗差異，特別是醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值差異，是醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療服務(wù)良性發(fā)展的一個(gè)平衡。

《指導(dǎo)意見》將按病種付費(fèi)作為支付方式改革的重點(diǎn)，無疑是非常及時(shí)和非常正確的。不過，也要看到，按病種付費(fèi)也有自身局限。一是按病種付費(fèi)（單病種付費(fèi)）雖然可以不斷增加病種數(shù)量，但永遠(yuǎn)不可能覆蓋所有病種（上萬種）。二是按病種付費(fèi)容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑肥揀瘦”，也就是說，當(dāng)某病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就選擇進(jìn)入按病種付費(fèi)，而實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高時(shí)就以各種理由（如有合并癥、并發(fā)癥等）將其排除在按病種付費(fèi)之外，進(jìn)入按項(xiàng)目付費(fèi)。這種“挑肥揀瘦”的做法無疑大大降低了按病種付費(fèi)的實(shí)際功效。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，按病種付費(fèi)最終需要走向?qū)⑺胁》N都納入的DRGs。正因?yàn)榘床》N付費(fèi)的上述局限，《指導(dǎo)意見》要求進(jìn)一步探索開展DRGs試點(diǎn)，為將來從局限較大、問題較多的單病種付費(fèi)走向全部病種的DRGs打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。不過，考慮到DRGs技術(shù)開發(fā)的復(fù)雜性，各地疾病臨床診斷治療路徑還存在較大差異，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷編碼和病案書寫規(guī)范都沒有統(tǒng)一等情況，全面實(shí)施DRGs可能還有很長的路要走。

當(dāng)然，按病種付費(fèi)通常適用于住院和門診大病，并非適用門診等其他服務(wù)項(xiàng)目；少部分的住院服務(wù)也還有更好的支付方式可選擇。為此，《指導(dǎo)意見》制定了多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革框架，對門診服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，少數(shù)特殊疾病住院實(shí)行按床日付費(fèi)，將點(diǎn)數(shù)法與各類支付方式結(jié)合起來的融合式支付方式改革等。

總額控制是必由之路

按病種付費(fèi)、DRGs可以控制單個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用支出，但不能控制所有住院的醫(yī)療費(fèi)用總支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可以通過低標(biāo)準(zhǔn)入院、重復(fù)和分解住院等方式來增加住院總費(fèi)用支出。按床日付費(fèi)只能控制單日住院的醫(yī)療費(fèi)用，但通過增加住院天數(shù)仍然會(huì)帶來住院費(fèi)用的不合理增長。按人頭付費(fèi)雖然可以控制門診總費(fèi)用的支出，但無法對住院費(fèi)用產(chǎn)生約束，甚至有可能因?yàn)榭刂崎T診費(fèi)用誘發(fā)不合理住院的增加。在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行為失范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)粗放擴(kuò)張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡的情況下，各種支付方式及其復(fù)合式組合可能無法控制醫(yī)療總費(fèi)用的過快增長。

因此，《指導(dǎo)意見》特別強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理、完善總額控制，意在通過基金預(yù)算約束和總額控制來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總費(fèi)用的有效控制，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)，也為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的深化改革創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。

基金預(yù)算管理和平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，而總額控制就是實(shí)現(xiàn)基金預(yù)算平衡的基礎(chǔ)性工具?？傤~控制就是按照不同項(xiàng)目（如住院、門診、門診大病等）、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算進(jìn)行分配，使得基金收支保持預(yù)算平衡?？傤~控制可以通過將醫(yī)保基金預(yù)算整體分配到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長的整體控制。因此，全面實(shí)施總額控制是醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)和必由之路。那種撇開或回避總額控制、僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)或DRGs的做法，很有可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療總費(fèi)用得不到有效控制、超出醫(yī)?；鹬Ц赌芰Χ罱K無法推行下去。

當(dāng)然，總額控制的具體管理措施和方法也需要不斷完善。一方面，對于將基金預(yù)算指標(biāo)直接分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“直分法”總額控制，需要通過大數(shù)據(jù)分析和利用，不斷提高預(yù)算指標(biāo)確定的科學(xué)性和合理性；也需要通過協(xié)商談判、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制（如彈性結(jié)算），來逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，盡量對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的合理服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償。另一方面，也可以不把預(yù)算指標(biāo)分解到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，代之以僅僅實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)層面的總額控制，并把統(tǒng)籌地區(qū)范圍的總額控制和全面按病種付費(fèi)充分融合起來，這種方法又稱為點(diǎn)數(shù)法，地方稱之為按病種分值付費(fèi)。

與按病種付費(fèi)或DRGs不同，點(diǎn)數(shù)法的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)并非預(yù)先確定，預(yù)先確定的只是每個(gè)病種的相對價(jià)值，也就是根據(jù)不同病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的相對比例關(guān)系來確定各個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，治療難度大、費(fèi)用高的病種點(diǎn)數(shù)高，治療難度小、費(fèi)用低的病種點(diǎn)數(shù)也低。到年終時(shí)，再根據(jù)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)，計(jì)算出地區(qū)所有病種的總點(diǎn)數(shù)，用地區(qū)的基金預(yù)算總額除以總點(diǎn)數(shù)得到每個(gè)點(diǎn)數(shù)的點(diǎn)值（現(xiàn)金價(jià)值）。每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得最終基金預(yù)算額度則是用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的病種點(diǎn)數(shù)之和乘以點(diǎn)值。點(diǎn)數(shù)法最早是2003年由江蘇省淮安市探索和創(chuàng)新出來的，最近幾年開始受到越來越多的關(guān)注和研究。目前已有江蘇、山東、廣東的部分地區(qū)以及江西南昌、寧夏銀川等十幾個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在實(shí)施?！吨笇?dǎo)意見》對地方點(diǎn)數(shù)法的實(shí)踐給予肯定，鼓勵(lì)各地積極探索點(diǎn)數(shù)法，并對點(diǎn)數(shù)法的具體操作方法進(jìn)行了描述，同時(shí)也指出點(diǎn)數(shù)法在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置方面的積極作用。

點(diǎn)數(shù)法就是以總額控制為基礎(chǔ)的全面按病種付費(fèi)，點(diǎn)數(shù)法將總額控制與按病種付費(fèi)充分融合，既能通過總額控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制、維系醫(yī)保基金的可持續(xù)，也能通過按病種付費(fèi)充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。另外，相較于技術(shù)含量高、技術(shù)開發(fā)難度大的DRGs，點(diǎn)數(shù)法的疾病分類相對比較簡單粗糙，起點(diǎn)較低，絕大多數(shù)地區(qū)比較容易操作和實(shí)施，因而具有廣泛的可應(yīng)用性，這也是越來越多的地區(qū)采用這種支付方法的重要原因。而且在實(shí)施過程中，通過醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床專家的不斷協(xié)商、不斷調(diào)整和修正，疾病分類和權(quán)重確定也越來越科學(xué)、合理，也會(huì)逐步向比較科學(xué)的DRGs靠近，不失為逐步實(shí)施DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實(shí)路徑。當(dāng)然，對于有條件和能力開發(fā)DRGs、臨床路徑相對統(tǒng)一規(guī)范、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化較好的少數(shù)地區(qū)來說，一步到位實(shí)行DRGs更好。