吳振東， 陳 林， 楊 凱， 孫宗瓊

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院 影像科， 江蘇 無(wú)錫 214062)

論著/肝臟腫瘤

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的多層螺旋CT和MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

吳振東， 陳 林， 楊 凱， 孫宗瓊

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院 影像科， 江蘇 無(wú)錫 214062)

目的探討肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的多層螺旋CT (MSCT)和MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)，以提高影像診斷的準(zhǔn)確率。方法回顧性分析2010年1 月-2016年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院收治的40例經(jīng)病理證實(shí)的肝臟FNH患者的MSCT和MRI表現(xiàn)。結(jié)果MSCT檢查30例，平掃24例病灶呈低密度，其中18例中央可見更低不規(guī)則密度影(瘢痕)，6例病灶呈稍高密度(脂肪肝背景)；增強(qiáng)動(dòng)脈期所有病灶均明顯強(qiáng)化，呈均勻或不均勻密度；門靜脈期病灶呈稍高或等密度；18例病灶的中央更低密度延時(shí)強(qiáng)化或范圍變小。MRI檢查40例，平掃病灶均呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI和DWI稍高信號(hào)，其中32例病灶內(nèi)見星狀、線條狀、斑點(diǎn)狀低信號(hào)；增強(qiáng)動(dòng)脈期所有病灶除了瘢痕均明顯強(qiáng)化，門靜脈期呈稍高或近等信號(hào)，延遲期呈近等信號(hào)；32例病灶內(nèi)低信號(hào)延遲期強(qiáng)化或范圍變?。?例門靜脈期及延遲期病灶周圍見不完整環(huán)形強(qiáng)化；28例病灶周圍見血管影或病灶內(nèi)見血管穿行。結(jié)論MSCT和MRI對(duì)肝臟FNH的診斷具有特征性和準(zhǔn)確性，二者結(jié)合能提高對(duì)FNH的診斷率。

局限性結(jié)節(jié)狀增生； 體層攝影術(shù)， 螺旋計(jì)算機(jī)； 磁共振成像； 病理學(xué)， 外科； 診斷

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是肝臟良性病變，病理特征是肝內(nèi)血管畸形區(qū)肝細(xì)胞的反應(yīng)性增生[1]。隨著民眾健康意識(shí)的提高、體檢的普及和超聲、多層螺旋CT (MSCT)或MRI等影像技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NH檢出率明顯增高[2-3]。經(jīng)典FNH影像學(xué)有特異性表現(xiàn)，能明確診斷；不典型FNH診斷困難，尤其是與肝血管瘤、肝腺瘤、肝細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移瘤等難以鑒別[2-3]。肝臟FNH為良性病變，明確診斷能減輕患者身心負(fù)擔(dān)。本文回顧性分析肝臟FNH患者的MSCT和(或)MRI影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)，以期提高FNH影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年1月-2016年12月本院收治經(jīng)病理證實(shí)的肝臟FNH患者40例。男23例，女17例；年齡12～84歲，平均50歲。病灶直徑1.5～11.2 cm，平均6.3 cm。無(wú)癥狀者34例，為超聲或MSCT檢查偶然發(fā)現(xiàn)；有癥狀者6例，其中右上腹脹不適5例，乙型肝炎病史1例。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常。

1.2 檢查方法 30例行MSCT檢查，禁食12 h，檢查前10～15 min患者口服溫水800～1000 ml，西門子64排MSCT平掃+增強(qiáng)三期掃描。平掃：層厚3～5 mm，進(jìn)床速度75 mm/rot(HQ模式)，pitch1.0，F(xiàn)OV 40 mm，120 kV，220 mA；造影劑：碘海醇(350型)；部位：肘前靜脈，速率：2.50～3.5 ml/s；總量：90～100 ml；注入造影劑后20～25 s動(dòng)脈期掃描，65～70 s門靜脈期掃描，4～5 min延遲期掃描。MRI檢查40例，禁食12 h，GE Signa 1.5 T MRI平掃+增強(qiáng)三期掃描。平掃：采用快速自旋回波，T1WI：TR 300～500 ms/TE10～15 ms，T2WI：TR 1100～4000 ms/TE 80～200 ms；反復(fù)回波脂肪抑制TR 2000～4000 ms/TE 22～30 ms；增強(qiáng)掃描：靜脈團(tuán)注Gd-DTPA，采用3D FS-T1WI序列，層厚2.5 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 40～46 cm。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 單發(fā)病灶36例，類圓或卵圓形，左葉11例，右葉22例，左右葉交界處2例，尾狀葉1例；右葉多發(fā)病灶4例。

2.2 MSCT檢查結(jié)果 平掃：低密度24例，其中18例密度不均、中央星狀或斑條狀更低密度影；稍高(或近等)密度6例，有脂肪肝背景。動(dòng)脈期：所有病灶強(qiáng)化明顯、界清；其中強(qiáng)化不均一、瘢痕無(wú)強(qiáng)化18例，強(qiáng)化均一12例。門靜脈期：除瘢痕外均為輕-中度強(qiáng)化。延遲期：稍高密度18例，等密度12例；18例中央瘢痕延時(shí)強(qiáng)化(圖1)。所有病灶未見包膜。

2.3 MRI表現(xiàn) 平掃：40例均呈長(zhǎng)T1WI(低信號(hào))、長(zhǎng)T2WI和DWI(高信號(hào))，其中32例見中央星狀、線條狀、斑點(diǎn)狀低信號(hào)瘢痕。增強(qiáng)：32例動(dòng)脈期除瘢痕外的病灶明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶輕度強(qiáng)化、瘢痕強(qiáng)化或范圍變?。黄溆?例動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期病灶輕度強(qiáng)化。40例病變中，4例病灶周圍見不完整環(huán)形強(qiáng)化，28例病灶周圍或病灶內(nèi)見血管穿行(圖2)。

圖1同一患者肝臟FNH的MSCT檢查結(jié)果a:平掃肝左葉見一類圓形低密度灶，邊界尚清晰，其內(nèi)見斑塊狀更低密度區(qū)；b:增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶除中央瘢痕外明顯強(qiáng)化，邊界清楚； c: 門靜脈期病灶強(qiáng)化密度下降，除中央瘢痕外呈等密度

圖2同一患者肝臟FNH的MRI檢查結(jié)果a:T2WI示肝Ⅳ段類圓形稍高信號(hào)，其內(nèi)放射狀更高信號(hào)；b:T1WI(壓脂)為稍低信號(hào)，其內(nèi)見放射狀更低信號(hào);c:動(dòng)脈期病灶多結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，中央瘢痕呈星芒狀無(wú)增強(qiáng)；d:門靜脈期病灶信號(hào)下降，中央瘢痕無(wú)強(qiáng)化，周圍血管受壓推移；e:延遲期病灶周邊不完全強(qiáng)化的包膜、中央瘢痕縮小(部分呈高信號(hào)，部分仍為低信號(hào))

2.4 病理檢查結(jié)果 大體可見血管豐富、邊緣清晰、無(wú)明確包膜的淺黃色結(jié)節(jié)，約80%～85%的病變見星狀瘢痕；鏡下所見，病變中央為大量增生纖維組織及小血管向周邊延伸，周邊為慢性炎癥細(xì)胞成分浸潤(rùn)，肝細(xì)胞形態(tài)正常、靜脈系統(tǒng)缺乏(圖3)。免疫組化：AFP陰性，Hepa陽(yáng)性，CK-7(膽管陽(yáng)性)，CK-19(膽管陽(yáng)性)，CD34(血管陽(yáng)性)，Ki-67(1%～2%陽(yáng)性)，GS(部分陽(yáng)性)。

圖3 肝臟FNH病理檢查結(jié)果(HE染色，×20)

3 討論

Edmondson于1956年首先報(bào)道并命名了肝臟FNH，其發(fā)病率占原發(fā)性肝臟腫瘤的8%[4]。FNH內(nèi)肝細(xì)胞為多克隆來(lái)源，是肝細(xì)胞對(duì)局部血管異常的一種反應(yīng)性增生，故此學(xué)者普遍認(rèn)為，F(xiàn)NH非真正意義上的腫瘤，屬于良性病變且無(wú)惡變傾向[4-5]。FNH的病理特征為：(1)病變中心畸形血管、纖維組織；(2)細(xì)胞成分：功能正常的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，組織成分：增生結(jié)締組織、畸形膽管[3,5]；(3)中心靜脈、門靜脈缺乏[4-5]。本研究病理發(fā)現(xiàn)約80%～85%的病變見星狀瘢痕，中央為大量增生纖維組織，缺乏靜脈系統(tǒng)，與文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]相符。

肝臟FNH血供豐富，內(nèi)含大量結(jié)締組織、較大的厚壁動(dòng)脈及多發(fā)毛細(xì)血管，無(wú)門靜脈及中心靜脈。Fukukura等[6]證實(shí)FNH血液引流途徑有兩條：(1)引流至鄰近正常肝小葉的中心靜脈或肝靜脈；(2)經(jīng)病灶內(nèi)血竇引流至鄰近正常肝竇。瘢痕內(nèi)一條或數(shù)條動(dòng)脈為增生組織提供營(yíng)養(yǎng)，病灶內(nèi)瘢痕由內(nèi)向外成輪輻狀分布。本研究中肝臟FNH的MSCT及MRI的強(qiáng)化表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，說(shuō)明FNH是富血供性病變，缺乏靜脈回流系統(tǒng)，基本符合FNH的血液動(dòng)力學(xué)特征。

肝臟FNH影像學(xué)檢查有MSCT、MRI、超聲等[7-8]。Cherqui[9]研究表明增強(qiáng)MRI檢查的特異度高達(dá)80%～95%，能準(zhǔn)確診斷經(jīng)典肝臟FNH；對(duì)缺乏中央星狀瘢痕及非典型肝臟FNH，穿刺活組織檢查有助于明確診斷。本組病例中瘢痕檢出率MSCT為60%(18/30)，MRI為80%(32/40)，MRI略低于文獻(xiàn)[9]的81.6%。MRI圖像為多參數(shù)圖像序列，組織密度分辨率比CT明顯提高，MRI是通過(guò)氫原子成像，瘢痕為纖維組織、結(jié)構(gòu)致密、氫原子較周圍軟組織少，T2WI圖像對(duì)氫原子較為敏感，因此T2WI序列上瘢痕的敏感度更高。病理上見瘢痕、MRI未檢出的原因主要為瘢痕較小或條索樣、圖像容積效應(yīng)遮蓋所致。本組病例研究表明MSCT和MRI的“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式、中央瘢痕及其延遲強(qiáng)化為肝臟FNH的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。FNH有大量急慢性炎性細(xì)胞及增生組織，缺乏正常中心靜脈和門靜脈[4-5]，炎性細(xì)胞及增生組織是“快進(jìn)”強(qiáng)化方式的病理基礎(chǔ)；“慢出”說(shuō)明其內(nèi)血液回流慢，是病理上缺乏靜脈回流系統(tǒng)的表現(xiàn)。中心瘢痕是肝臟FNH的特征性表現(xiàn)，病理上為纖維結(jié)締組織，故MSCT平掃表現(xiàn)為更低密度、MRI平掃表現(xiàn)為更低信號(hào)、DWI低信號(hào)；瘢痕內(nèi)缺乏血管，故此增強(qiáng)后早期不強(qiáng)化，中央瘢痕組織延遲期強(qiáng)化；MSCT及MRI見周圍血管推移、病灶內(nèi)血管正常走形，說(shuō)明其是良性病變，不破壞血管、浸及周圍組織，與反應(yīng)性增生的病理相符。

肝臟FNH與其他肝臟疾病的鑒別診斷及病理基礎(chǔ)：(1)AFP陰性的肝細(xì)胞癌(HCC)。FNH病理上病變中心為纖維組織及一條或多條供血?jiǎng)用}，缺乏靜脈，病灶內(nèi)大量炎性細(xì)胞，故強(qiáng)化方式為“快進(jìn)慢出”。①常見發(fā)病年齡：FNH為青壯年、HCC為中老年；②肝臟形態(tài)及功能：FNH肝臟形態(tài)、AFP及肝功能正常；HCC有肝炎、肝硬化表現(xiàn)，AFP及肝功能異常；③血供及血管分布：FNH為離心性血供、血管成放射狀分布；HCC血管結(jié)構(gòu)紊亂、破壞，可見動(dòng)-靜脈瘺、動(dòng)-門靜脈瘺；④主要強(qiáng)化方式：FNH“快進(jìn)慢出”，HCC“快進(jìn)快出”；⑤灶內(nèi)低密度：多數(shù)FNH為瘢痕、延遲強(qiáng)化；HCC為壞死區(qū)，不規(guī)則、無(wú)強(qiáng)化；⑥延遲強(qiáng)化：FNH呈稍高信號(hào)或密度，HCC呈相對(duì)低信號(hào)或密度；⑦其他腫瘤相關(guān)表現(xiàn)：FNH無(wú)相關(guān)表現(xiàn)；HCC可見門靜脈癌栓、肝門及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)肝血管瘤。FNH血供來(lái)自中央瘢痕，增強(qiáng)后強(qiáng)化從中央向周邊迅速擴(kuò)散——離心性“快進(jìn)”強(qiáng)化；缺乏靜脈引流系統(tǒng)，血液廓清速度慢——強(qiáng)化方式“慢出”。肝血管瘤病理本質(zhì)為血管畸形，增強(qiáng)后早期病變周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、強(qiáng)化程度與同層腹主動(dòng)脈相仿，然后為向心性強(qiáng)化，延遲期小病灶完全性強(qiáng)化，部分較大病灶中央有血栓呈不完全強(qiáng)化； 血管瘤診斷MRI更具優(yōu)勢(shì)：T2WI及DWI呈明顯高信號(hào)——“燈泡征”，強(qiáng)化方式同CT。(3)肝腺瘤。FNH由瘢痕內(nèi)動(dòng)脈供血，離心性血流，缺乏引流靜脈，無(wú)出血和惡變傾向，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、中央可見無(wú)強(qiáng)化瘢痕、瘢痕門靜脈及延遲期呈輕度強(qiáng)化；肝腺瘤由被膜下小動(dòng)脈供血，向心性血流，有出血和惡變傾向，動(dòng)脈期輕中度均勻強(qiáng)化，部分病例見被膜下供血?jiǎng)用}，門靜脈期常呈低或等密度。(4)富血供肝轉(zhuǎn)移瘤。肝轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)病史，常多發(fā)，動(dòng)脈期病變邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，呈“牛眼征”，強(qiáng)化方式為“快進(jìn)快出”，門靜脈期及延遲期病變密度低于肝實(shí)質(zhì)。

總之，F(xiàn)NH有特殊的病理基礎(chǔ)，故典型的肝臟FNH的MSCT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有特征性表現(xiàn)，如延遲強(qiáng)化的中心瘢痕，“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，影像準(zhǔn)確診斷不難；對(duì)不典型FNH，MSCT和MRI聯(lián)合診斷可提高診斷準(zhǔn)確率，必要時(shí)可行B超或CT引導(dǎo)下穿刺活組織檢查明確診斷。

[1] GIUSEPPE B, MICHAEL P, SANTEE K, et al. Hemodynamic charactization of focal nodular hyperplasia using three-dimensional volume-rendered multidetector CT angiography[J]. AJR, 2002, 179(1)： 81-85.

[2] LUIGI G, GIOVANNI M, MILES A, et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumineenhanceed MR imaging：prospective study[J]. Radiology, 2005, 236(1)： 166-168.

[3] NI CY, ZHANG F, ZHANG CY, et al. The diagnostic value of CT and MRI in the diagnosis of focal nodular hyperplasia[J]. J Hepatobiliary Surg， 2015, 23(4): 262-264.(in Chinese) 倪創(chuàng)業(yè)， 張峰， 張傳永， 等. CT及MRI在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的診斷價(jià)值[J]. 肝膽外科雜志， 2015, 23(4): 262-264.

[4] DICARLO I, URRICO GS, URSINO V, et al. Simultaneous occurrence of adenoma,focal nodular hyperplasia,and hemangioma of the liver：are they derived from a comnlon origin？[J]. J Gastrocnterol Hepatol, 2003, 18(2)： 227-230.

[5] ZHONG ZW, CHEN H, HE JX. CT/MRI Findings and pathologic correlation of hepatic focal nodular hyperplasia[J]. Chin J CT and MRI， 2015, 13(5): 84-86.(in Chinese) 鐘志偉， 陳淮， 何建勛. 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT/MRI表現(xiàn)及病理分析[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2015, 13(5): 84-86.

[6] FUKUKURA Y， NAKASHIMA O， KUSABA A， et al. Angioarchitecture and blood circulation in focal nodular hyperplasia of the liver[J]. J Hepatol, 1998, 29(3): 470-475.

[7] YANG XW. The value of 64 - slice spiral CT in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia [J]. Mod J Integr Tradit Chin West Med, 2016， 25(12)： 1344-1345.(in Chinses) 楊秀文. 64層螺旋CT對(duì)肝癌及肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別價(jià)值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016， 25(12)： 1344-1345.

[8] YAN GW, WANG JL, ZHANG C, et al. Advanced study and imaging manifestations of focal nodular hyperplasia of the liver[J/CD]. Chin J Clinicians： Electronic Edition, 2015, 9(5): 829-832. (in Chinese) 嚴(yán)高武， 王金良， 張川， 等. 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的影像學(xué)表現(xiàn)及診治進(jìn)展[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2015, 9(5): 829-832.

[9] CHERQUI D. Benign liver tumors [J]. J Chir, 2001, 138(1): 19-26. 引證本文：WU ZD, CHEN L, YANG K, et al. Multi-slice spiral CT and magnetic resonance imaging features of hepatic focal nodular hyperplasia and their pathological basis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1725-1728. (in Chinese) 吳振東, 陳林, 楊凱, 等. 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的多層螺旋CT和磁共振成像表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1725-1728.

(本文編輯：朱 晶)

Multi-slicespiralCTandmagneticresonanceimagingfeaturesofhepaticfocalnodularhyperplasiaandtheirpathologicalbasis

WUZhendong,CHENLin,YANGKai,etal.

(DepartmentofRadiology,WuxiFourthPeople′sHospital,AffiliatedHospitalofJiangnanUniversity,Wuxi,Jiangsu214062,China)

ObjectiveTo investigate the multi-slice spiral CT (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) features of hepatic focal nodular hyperplasia (FNH) and their pathological basis, and to improve the accuracy of diagnostic imaging.MethodsA retrospective analysis was performed for the MSCT and MRI findings of 40 patients with pathologically confirmed hepatic FNH who were admitted to Wuxi Fourth People's Hospital, Affiliated Hospital of Jiangnan University, from January 2010 to December 2016.ResultsOf all the 30 patients who underwent MSCT, 24 showed low-density lesions on plain scan, among whom 18 had irregular lower-density shadow (scar) in the central areas of lesions and 6 had slightly higher density (fatty liver disease); as was shown by the contrast-enhanced scan, all lesions had intense enhancement in the arterial phase with even or uneven density, as well as slightly higher or equal density in the portal venous phase, and 18 patients had delayed enhancement in central low-density lesions or a reduction in the size of such lesions. MRI was performed for 40 patients, and plain scan showed that the lesions were slightly hypointense on T1WI and slightly hyperintense on T2WI and DWI, and 32 patients had star-like, striped, or mottled low signals in lesions. All lesions except scars showed intense enhancement in the arterial phase, slight hyperintensity or isointensity in the portal venous phase, and isointensity in the delayed phase. Of all 40 patients, 32 had hypointensity and delayed enhancement in lesions or a reduction in the size of such lesions, 4 had incomplete ring enhancement around the lesions in the portal venous phase and the delayed phase, and 28 had blood vessels around or inside the lesions.ConclusionMSCT and MRI are specific and accurate in the diagnosis of hepatic FNH, and a combination of these two methods can improve the diagnostic rate of hepatic FNH.

focal nodular hyperplasia； tomography, spiral computed； magnetic resonance imaging； pathology, surgical; diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.019

2017-04-17；

：2017-06-12。

無(wú)錫市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)課題(MS201643)

吳振東(1975-),男,主管技師,主要從事腹部疾病的影像技術(shù)及影像診斷研究。

楊凱，電子信箱：98211yangkai@163.com。

R735.7

：A

：1001-5256(2017)09-1725-04