劉會敏， 相元翠， 栗浩然， 王雅莉譯， 紀 妹， 鐘曉珠審校

(1 鄭州市中心醫(yī)院， 鄭州 450007； 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450052；3 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 北京 100044)

《2017年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南：乙型肝炎與妊娠》摘譯

劉會敏1， 相元翠1， 栗浩然1， 王雅莉1譯， 紀 妹2， 鐘曉珠3審校

(1 鄭州市中心醫(yī)院， 鄭州 450007； 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450052；3 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 北京 100044)

肝炎， 乙型； 妊娠； 加拿大； 診療準則

本指南對妊娠期HBV感染的病史、評估和治療進行綜述，輔助產(chǎn)科保健人員為患者提供圍產(chǎn)期風(fēng)險及乙型肝炎孕婦可選擇的管理方案的相關(guān)咨詢。推薦意見中的證據(jù)質(zhì)量評定及推薦級別采用加拿大工作小組預(yù)防衛(wèi)生保健報告中所使用的標準(表1)。

1 推薦意見

(1)孕婦應(yīng)該在妊娠早期通過檢測HBsAg以篩選HBV感染。(Ⅰ-A)

(2)如果產(chǎn)婦入院時HBsAg情況不明，應(yīng)盡快進行檢測并通知兒科進行新生兒處理。(Ⅲ-A)

(3)HBsAg陽性的孕婦妊娠期需要檢測HBeAg、HBV DNA、ALT(Ⅰ-A)和肝臟超聲檢查(Ⅲ-B)以對圍產(chǎn)期HBV傳播風(fēng)險進行分層。推薦轉(zhuǎn)診專家。(Ⅲ-L)(4)HBsAg陽性的孕婦應(yīng)該接受關(guān)于如何預(yù)防HBV性傳播和家庭接觸傳播的咨詢。(Ⅱ-2A)

(5)HBsAg陰性但是持續(xù)存在感染風(fēng)險者(例如出生于HBV高發(fā)地區(qū)、違禁藥品使用、多個性伴侶、多次輸血、免疫抑制、伴侶HBV陽性、衛(wèi)生保健工作者、監(jiān)禁者、ALT異常者)，妊娠晚期應(yīng)該重新進行篩查。(Ⅱ-3A)

(6)HBsAg陰性且還未接種乙型肝炎疫苗的高危感染婦女，應(yīng)該被告知降低危險因素和提供重組乙型肝炎疫苗連續(xù)接種，妊娠不是HBV免疫接種的禁忌證。(Ⅱ-2A)

(7)對HBsAg陽性的孕婦鼓勵進行非整倍體無創(chuàng)基因檢測，優(yōu)于有創(chuàng)性檢查，并告知孕婦在進行羊膜穿刺術(shù)時，HBV DNA載量>200 000 IU/ml(>106拷貝/ml)的情況下，宮內(nèi)傳播的風(fēng)險增加。(Ⅱ-2B)(8)如有可能，應(yīng)避免分娩期有創(chuàng)性操作(例如胎兒心電圖、頭皮血乳酸檢測)，因為這些會增加嬰兒經(jīng)皮暴露HBV的風(fēng)險。(Ⅲ-L)

表1 基于加拿大預(yù)防保健工作組級別的證據(jù)分級和推薦等級要點

注：a，指南中所報告的證據(jù)質(zhì)量已經(jīng)根據(jù)加拿大預(yù)防保健工作組所描述的證據(jù)標準進行了調(diào)整；b，指南中包括的推薦標準已經(jīng)從加拿大預(yù)防保健工作組的推薦標準分類中進行了調(diào)整

(9)不推薦降低圍產(chǎn)期HBV傳播風(fēng)險作為剖腹產(chǎn)的唯一指征。(Ⅱ-2C)

(10)HBsAg陽性產(chǎn)婦分娩的所有新生兒在出生后12 h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗，并注射乙型肝炎免疫球蛋白。(Ⅰ-A)

(11)即使新生兒沒有接種疫苗，母乳喂養(yǎng)并不會增加HBV感染風(fēng)險。因此對于患有慢性乙型肝炎(CHB)并且希望母乳喂養(yǎng)的母親應(yīng)該給予鼓勵。(Ⅱ-2A)

(12)鼓勵家庭根據(jù)當?shù)貗雰阂呙缃臃N計劃完成嬰兒乙型肝炎疫苗連續(xù)接種，在完成疫苗接種后，對不早于9～12個月的嬰兒進行血清學(xué)檢測以獲得保護證據(jù)。(Ⅰ-A)

(13)與成年人傳染性疾病/胃腸病學(xué)或肝臟病學(xué)專家合作，考慮從妊娠28周到32周直至分娩期間進行抗病毒治療以抑制病毒，預(yù)防HBV DNA載量> 200 000 IU/ml(>106拷貝/ml)孕婦的圍產(chǎn)期傳播。(Ⅱ-B)

2 自然病史

HBV感染肝臟后，導(dǎo)致炎癥和肝細胞壞死，但病毒感染肝細胞的機制目前尚不清楚。一旦發(fā)生感染，病程因人而異，可從亞臨床感染到急性肝炎或可能致死的暴發(fā)性感染。CHB是指HBsAg陽性超過6個月，急性感染中有5%～90%發(fā)展為CHB，通過HBsAg的長期存在和缺乏抗-HBs確診。抗-HBs是HBV感染被清除或者對HBV成功免疫后產(chǎn)生的可被檢測到的中和抗體。抗-HBs和HBsAg不會同時存在。HBeAg通常被認為是HBV復(fù)制和傳染性的一個標志，通常與血清中高載量的HBV DNA有關(guān)。HBeAg陰轉(zhuǎn)和血清轉(zhuǎn)化為抗-HBe發(fā)生在急性感染者的早期、HBsAg陰轉(zhuǎn)之前。然而，對于CHB患者來說，HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換可能需要幾年甚至幾十年(表2)。 據(jù)估計，全球有多達20億人感染HBV，2.4億為CHB患者。在CHB患者中，有20%～30%將出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肝硬化或肝癌。每年大約有650 000人死于CHB。其中種族因素在疾病進展過程中發(fā)揮作用，非洲人種患者發(fā)展為肝癌的比例較高，且年齡較輕。HBV感染的慢性化程度與患者年齡呈負相關(guān)：在缺乏暴露后預(yù)防免疫的情況下，新生兒慢性感染的可能性為90%；5歲以下慢性感染發(fā)生率為20%～60%；成年階段慢性感染發(fā)生率<5%。大多數(shù)發(fā)生在成年期(約95%)的感染者，將不會發(fā)展為慢性感染，且HBV在1年內(nèi)清除。

表2 乙型肝炎血清學(xué)檢查結(jié)果的判讀a

注：a，乙型肝炎血清檢測包括測量幾種HBV特異性的抗原和抗體，用于確定HBV感染的不同階段并確定是急性還是慢性HBV感染，由于先前感染、疫苗接種或?qū)BV的易感性，獲得對HBV的免疫；b，在急性或慢性感染時，血清可以監(jiān)測到高水平的HBsAg，HBsAg陽性表明具有傳染性。機體通常產(chǎn)生HBsAg的抗體作為對感染正常免疫反應(yīng)的一部分，HBsAg是用于制造乙型肝炎疫苗的抗原；c，抗-HBc在急性乙型肝炎出現(xiàn)癥狀時可測出，并終生攜帶。抗-HBc陽性表明在未定義的時間框架內(nèi)，曾經(jīng)或正在感染HBV；d，抗-HBs陽性通常被判讀為HBV感染的恢復(fù)和免疫，也見于成功接種乙型肝炎疫苗的人；e，抗-HBc IgM抗體陽性表明最近感染HBV(<6 mos)

3 傳播模式

HBV具有高度傳染性，通過針刺傷暴露的傳染性比HIV強100倍。針刺傷感染HBV的風(fēng)險從1%～6%(HBsAg陽性，HBeAg陰性)到22%～40%( HBsAg陽性，HBeAg陽性)。HBV可通過皮膚(如經(jīng)皮穿刺)或黏膜接觸被感染的血液傳染，或通過其他體液傳染，其也可以在環(huán)境表面存活7 d。垂直傳播(母嬰)是HBV最常見的傳播途徑，但其也可以通過與受感染者發(fā)生性接觸、注射毒品、接觸感染者的血液或開放的傷口、刺傷或利器暴露，與受感染者共用器具(如剃須刀和牙刷)等途徑傳播。在高流行區(qū)域，圍產(chǎn)期是乙型肝炎的主要傳播方式。在中等程度流行區(qū)域，兒童時期的水平傳播(即兒童之間傳播)占CHB的大多數(shù)情況。在低流行區(qū)域，例如加拿大，成人無保護性交和靜脈注射毒品是HBV傳播的主要途徑。

4 治療與預(yù)防

目前，沒有明確治愈HBV感染的方法。CHB治療的目的是通過持續(xù)抑制病毒復(fù)制來減少肝組織損傷，防止發(fā)展為肝硬化、終末期肝病、肝癌以及死亡。當前最有效的減少與HBV相關(guān)疾病發(fā)生及死亡的策略是預(yù)防性接種。新生兒和兒童進行接種可顯著降低傳染率，盡管預(yù)防性接種目前僅開展了幾十年。但是對于全球性HBV感染的保護作用，其作用將最終被得到認可。

4.1 妊娠期考慮的因素 總體說來，目前對懷孕是否改變HBV感染的自然病程尚不得而知，且HBV感染和不良妊娠的風(fēng)險增加尚無明確相關(guān)性(在妊娠期患急性HBV感染除外)。

4.2 圍產(chǎn)期傳播 圍產(chǎn)期傳播仍是全球最常見的HBV傳播方式。盡管新生兒暴露后預(yù)防的有效性，全球仍有70%的分娩存在乙型肝炎感染的風(fēng)險。圍產(chǎn)期傳播可發(fā)生在宮內(nèi)或分娩的過程中。雖然每一種傳播模式的確切機制尚不清楚，但基于新生兒暴露后預(yù)防的高保護療效，大部分的圍產(chǎn)期傳播主要發(fā)生在出生時或出生后。缺乏新生兒暴露后預(yù)防的高保護治療時，若母親HBeAg為陽性，則圍產(chǎn)期傳播發(fā)生率>90%；若母親HBeAg為陰性，則圍產(chǎn)期傳播發(fā)生率為15%。在新生兒出生12 h內(nèi)，聯(lián)合給予免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可使圍產(chǎn)期傳播率從>90%降低到<10%。盡管采取了適當?shù)男律鷥罕┞逗箢A(yù)防，仍有約2%的嬰兒通過圍產(chǎn)期傳播感染了HBV。大多數(shù)患兒發(fā)生在母親HBeAg為陽性且具有相當高的病毒載量水平的情況下，通常病毒載量超過了200 000 IU/ml(>106拷貝/ml)。

增加圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險的因素有孕產(chǎn)婦HBeAg、高HBV DNA載量、耐藥病毒、HBV基因型、不完整的暴露后預(yù)防或未按流程進行暴露后預(yù)防。即使在適合的圍產(chǎn)期暴露后預(yù)防的情況下，HBV DNA載量仍是圍產(chǎn)期傳播的最強獨立危險因素。盡管對其他幾個因素進行調(diào)整后，母親HBV DNA載量每增加log10拷貝/ml調(diào)整比值比為3.49，其病毒載量仍是預(yù)測垂直傳播最強的因素。根據(jù)相關(guān)報告，當母親病毒載量<106拷貝/ml時，圍產(chǎn)期傳播率為0；當母親病毒載量為106～106.99拷貝/ml時，圍產(chǎn)期傳播率為3.2%；當母親病毒載量為107拷貝/ml時，圍產(chǎn)期傳播率為6.6%；當母親病毒載量為108拷貝/ml時，圍產(chǎn)期傳播率為7.6%～14.6%；當母親病毒載量為109拷貝/ml時，圍產(chǎn)期傳播率為27.7%。

產(chǎn)前傳播雖然少見，但可能伴隨產(chǎn)前出血、胎盤早剝或先兆早產(chǎn)而發(fā)生傳染。如果孕產(chǎn)婦HBV DNA載量超過107拷貝/ml，其圍產(chǎn)期傳播的發(fā)生也與羊膜穿刺術(shù)有關(guān)。宮內(nèi)HBV傳播的機制尚不清楚，但HBV存在絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞和胎盤的滋養(yǎng)層內(nèi)，故支持胎盤屏障破壞作為宮內(nèi)感染機制的假設(shè)。

4.3 孕期急性HBV感染 孕期急性HBV感染通常會導(dǎo)致孕婦輕微發(fā)病，但與胎兒死亡率和致畸性的增加無關(guān)，然而有報道提出會增加低出生體質(zhì)量的概率和早產(chǎn)的幾率。如果母親感染急性HBV發(fā)生在妊娠早期，則圍產(chǎn)期傳播率為10%；但是如果母親在臨產(chǎn)前后感染，則圍產(chǎn)期傳播率增加到60% 。

4.4 妊娠期HBV感染評估 產(chǎn)科保健提供者最常遇到的情況為無癥狀的孕婦在產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，無近期暴露或任何急性肝炎癥狀，這些患者大多數(shù)是慢性HBV感染而不是急性HBV感染。產(chǎn)科保健提供者應(yīng)該對HBsAg陽性的孕婦檢查HBeAg、抗-HBe、 HBV DNA 載量、ALT、肝臟超聲，為孕產(chǎn)婦健康和圍產(chǎn)期HBV傳播危險分層，并安排轉(zhuǎn)診給專家。但在加拿大鄉(xiāng)村和偏遠地區(qū)，轉(zhuǎn)診是不可行或不可能的，應(yīng)通過電話或遠程醫(yī)療得到專家建議。

所有新診斷的CHB患者均建議轉(zhuǎn)診給成人肝病學(xué)家或傳染病專家，包括懷孕期間確診的。僅有20%的CHB孕婦在懷孕后1年內(nèi)接受適當?shù)膶＜抑委煛?/p>

新診斷的CHB患者需要評估其他原因?qū)е碌母闻K疾病、混合感染和并發(fā)癥，如肝硬化和肝癌(表3)。CHB相關(guān)肝硬化和門靜脈高壓會出現(xiàn)在40或50年后，但報道顯示育齡期女性很少發(fā)生。妊娠合并肝硬化和(或)門靜脈高壓與嚴重的孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率有關(guān)。如果檢查發(fā)現(xiàn)有慢性肝病、ALT異常、可檢測到HBV DNA載量和肝硬化，或超聲提示門靜脈高壓的跡象，需盡快進行專家轉(zhuǎn)診。瞬時彈性成像是一種準確度高、超聲波狀、無創(chuàng)的成像技術(shù)，可以影射出軟組織的彈性特質(zhì)，被廣泛應(yīng)用于檢測肝硬化，但目前不推薦在懷孕期間用于評估孕婦CHB并發(fā)癥，因為其在妊娠期的安全性和性能尚未明確。

產(chǎn)科保健提供者應(yīng)該意識到來自非洲的女性比其他CHB感染女性存在更高的肝細胞癌發(fā)生率，且在較年輕時就表現(xiàn)出來。成人指南建議從20歲開始檢查非洲患者外周血清AFP水平和肝臟超聲來監(jiān)測肝細胞癌。因懷孕期間AFP會生理性升高，故完整的肝細胞癌監(jiān)測需要推遲到產(chǎn)后。

表3 包括妊娠期婦女在內(nèi)的新診斷CHB患者推薦的檢查

4.5 妊娠HBV感染治療

4.5.1 抗病毒治療適應(yīng)證 妊娠期抗病毒治療HBV感染應(yīng)該考慮2個不同的因素：(1)孕產(chǎn)婦健康；(2)預(yù)防由于高HBV DNA載量，暴露后預(yù)防失敗帶來的圍產(chǎn)期傳播的高風(fēng)險。治療適應(yīng)證適用于急性和慢性HBV感染。

4.5.2 孕婦保健治療 懷孕前已知的CHB患者應(yīng)根據(jù)成人指南進行評估和治療。有治療適應(yīng)證的孕婦為了自己的健康，妊娠期間的治療不應(yīng)被阻止或中斷。如果孕婦在妊娠期間不治療或妊娠期或產(chǎn)后即中止HBV治療，則密切監(jiān)測是必要的，因為會有肝炎暴發(fā)的風(fēng)險，尤其是在產(chǎn)后。HBV暴發(fā)見于高達25%的CHB產(chǎn)后患者，并被認為是發(fā)生了免疫重建。HBV暴發(fā)更常見于HBeAg陽性和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的女性。暴發(fā)可以是無癥狀的，僅檢測到肝酶升高，高達50%的女性有輕微到嚴重不同程度的疲勞、惡心、食欲不振、黃疸和右上腹疼痛。

4.5.3 圍產(chǎn)期傳播的預(yù)防性治療 在孕婦HBsAg陽性、HBV DNA載量> 200 000 IU/ml(>106拷貝/ml)情況下，推薦在妊娠28～32周開始用核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑抗病毒治療，可以降低HBV圍產(chǎn)期傳播的風(fēng)險。有幾項研究顯示母親病毒載量<106拷貝/ml(< 200 000 IU/ml)在常規(guī)暴露后預(yù)防之后沒有發(fā)生圍產(chǎn)期傳播。薈萃分析顯示相同臨界值可用拉米夫定來預(yù)防圍產(chǎn)期傳播。圍產(chǎn)期傳播發(fā)生在更高的HBV DNA水平。最近一項納入26個研究的薈萃分析合并了3622例婦女的資料，證明了在第3產(chǎn)程接受新生兒暴露后預(yù)防，使用任一種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(拉米夫定、替諾福韋和替比夫定)，圍產(chǎn)期傳播減少70%[6～12個月嬰兒的HBsAg，相對危險比(RR)=0.3，95%可信區(qū)間(95%CI)：0.2～0.4；或6～12個月嬰兒HBV DNA血清陽性，RR=0.3；95%CI：0.2～0.5]。

4.5.4 抗病毒治療選擇 目前，替諾福韋是治療HBV感染孕婦最佳的選擇，無論是對母親還是嬰兒，因為替諾福韋是擁有最低耐藥率基因型的最有效的核苷類似物，擁有足夠安全證據(jù)可在妊娠期間使用。替諾福韋是一種核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，美國食品藥品監(jiān)督管理局B類藥物。替諾福韋的標準劑量是每天1次口服300 mg，從妊娠28～32周開始，一直持續(xù)至分娩。為了使產(chǎn)后肝炎暴發(fā)的可能性降到最低，可以考慮替諾福韋延長使用至產(chǎn)后4～12周。

拉米夫定常被用來研究預(yù)防HBV的圍產(chǎn)期傳播?，F(xiàn)在認識到該藥物的使用限制孕產(chǎn)婦未來的治療方案，即使是短期使用。在使用者中至少20%的患者會提高拉米夫定耐藥的病毒變異。替比夫定是一種胸腺嘧啶核苷類似物和逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，也可用于抑制HBV DNA復(fù)制。替比夫定是美國食品藥品監(jiān)督管理局B類藥物，其一直被報道在臨床試驗中療效優(yōu)于拉米夫定，尚無高質(zhì)量的證據(jù)比較拉米夫定、替諾福韋和替比夫定這3種藥物。

4.5.5 妊娠和哺乳期間抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的安全性

拉米夫定、替諾福韋和替比夫定的安全性一直由抗逆轉(zhuǎn)錄病毒懷孕登記處和母性風(fēng)險組織報告。使用拉米夫定、替諾福韋先天性畸形的總體發(fā)生率為2.8%(CI：2.5%～3.2%)，與基線人口風(fēng)險相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管有可靠安全的檔案資料，但到目前為止，加拿大衛(wèi)生部或美國食品藥品監(jiān)督管理局還沒有批準拉米夫定和替諾福韋用于預(yù)防乙型肝炎的母嬰傳播。最近一項有關(guān)HIV感染母親所生嬰兒的研究報道中，暴露于替諾福韋的嬰兒全身骨礦物質(zhì)含量與未暴露嬰兒相比降低了12%。這些變化的長期臨床意義尚不清楚，因為在先前的研究中，嬰兒的成長并沒有區(qū)別，2歲時區(qū)別也不明顯。這些數(shù)據(jù)大多來自感染HIV的婦女使用替諾福韋的研究，結(jié)果是否適用于HBV感染產(chǎn)婦第3產(chǎn)程暴露還是未知的。哺乳期使用替諾福韋的數(shù)據(jù)有限，但替諾福韋的藥代動力學(xué)特性預(yù)測接近零母乳的水平。替諾福韋在母乳中被檢測到，但濃度可以忽略不計(兒科推薦劑量的0.03%)。此藥物在宮腔內(nèi)濃度高于母乳中濃度。恩替卡韋在妊娠期的安全性尚不明確，但干擾素治療在妊娠期是禁忌。

4.5.6 圍產(chǎn)期的防護和分娩方式 大多數(shù)情況下，圍產(chǎn)期傳播發(fā)生在分娩時嬰兒接觸受感染的陰道的血液和分泌物，所以有創(chuàng)性操作，比如體內(nèi)胎兒監(jiān)視器、會陰切開術(shù)和(或)手術(shù)陰道分娩理論上均會增加傳播的風(fēng)險。胎膜早破被引證是HBV傳播的危險因素，但數(shù)據(jù)尚不一致。新生兒暴露后預(yù)防可以降低這些風(fēng)險，然而需考慮自然分娩的女性存在圍產(chǎn)期傳播高風(fēng)險的這些因素(如高HBV DNA載量)。

剖腹產(chǎn)不應(yīng)該是預(yù)防圍產(chǎn)期傳播的唯一適應(yīng)證，因為在完善的對照試驗中尚未發(fā)現(xiàn)益處。

4.5.7 母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)不會額外增加HBV感染風(fēng)險，甚至對未接種疫苗的新生兒也不會增加感染風(fēng)險。因此，慢性HBV感染的母親希望母乳喂養(yǎng)的行為應(yīng)該受到鼓勵。盡管在母乳中檢測到HBV DNA，但是母乳喂養(yǎng)的嬰兒與奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒相比，沒有證據(jù)證明其增加了HBV的垂直傳播風(fēng)險。應(yīng)該建議母乳喂養(yǎng)的CHB母親進行運動保健，防止乳頭破裂出血，如果出現(xiàn)這種情況，需就醫(yī)。

基于有效的數(shù)據(jù)，應(yīng)該支持為了自身健康，要求繼續(xù)進行HBV抗病毒治療和希望母乳喂養(yǎng)的女性，盡管圍繞哺乳期用替諾福韋仍存在爭議。也應(yīng)該考慮持續(xù)抗病毒治療的女性容易患上產(chǎn)后HBV暴發(fā)。需要專家(胃腸病學(xué)、傳染病、肝臟病學(xué))介入確定是否應(yīng)該繼續(xù)治療。

4.6 其他方面的孕婦保健 妊娠期可接種乙型肝炎疫苗。尚未對HBV有免疫力的孕婦可接種疫苗；有感染HBV的高風(fēng)險的孕婦在妊娠期間應(yīng)該接種乙型肝炎疫苗(性伴侶HBsAg陽性，性傳播疾病評估或治療，近期或當前注射毒品等)。

CHB孕婦發(fā)現(xiàn)容易患甲型肝炎，應(yīng)該接種甲型肝炎疫苗，因為妊娠期甲型肝炎有嚴重的臨床病程，并且另一種病毒性肝炎的存在可導(dǎo)致病情更為復(fù)雜。

妊娠期間也是預(yù)防及教育的好機會：CHB女性，即使沒有懷孕也應(yīng)該被告知反對使用肝毒性藥物包括處方和非處方藥物、草本植物和酒精，應(yīng)被告知傳染給其他家庭成員的風(fēng)險。性伴侶和家庭成員應(yīng)該視情況進行HBV免疫狀態(tài)和免疫力評估。

4.7 妊娠期女性接觸HBV 暴露于HBV的沒有懷孕的患者和易感者應(yīng)該接受乙型肝炎免疫球蛋白，并且開始接受乙型肝炎疫苗計劃。患者在接受疫苗期間懷孕，應(yīng)鼓勵其完成疫苗計劃。由于傳播方式相似，推薦給所有患肝炎和暴露于乙型肝炎或丙型肝炎的女性進行HIV檢測。

4.8 新生兒暴露后預(yù)防 預(yù)防圍產(chǎn)期傳播最有效的方法是通過新生兒暴露后預(yù)防。暴露后預(yù)防包括乙型肝炎免疫球蛋白和出生時開始重組乙型肝炎疫苗接種。此療法已被證明預(yù)防圍產(chǎn)期傳播HBV的療效高達95%。

通過被動免疫，乙型肝炎免疫球蛋白提供了直接的保護。新生兒肌肉注射的劑量為0.5 ml。第1次免疫應(yīng)該在出生后12 h內(nèi)，肌肉注射劑量為0.5 ml，乙型肝炎疫苗應(yīng)該與乙型肝炎免疫球蛋白同時在不同部位注射。

在加拿大，有幾個授權(quán)的乙型肝炎疫苗接種計劃表，第2和第3次接種疫苗的時間在省份之間可以不同。一般來說，第2和第3次疫苗大概在出生后的1個月和6個月 (第1和第2次疫苗接種至少隔4周，第2和第3次疫苗接種至少隔2個月，第1和第3次疫苗接種至少隔4個月)。乙型肝炎陽性產(chǎn)婦分娩的嬰兒和體質(zhì)量低于2000 g的早產(chǎn)兒需要接種4針疫苗。

1～4個月的嬰兒在完成乙型肝炎疫苗接種計劃后需要檢測HBsAg和抗-HBs，對超過9～12個月的嬰兒評估是否形成了對疫苗的保護性免疫反應(yīng)或是否需要對乙型肝炎感染進一步處理。

作為產(chǎn)科工作者，鼓勵患CHB的母親讓她們的孩子完成HBV免疫接種必不可少。在最近的一次不列顛哥倫比亞的隊列研究中，只有79%完成了暴露后預(yù)防，且有24%在暴露后預(yù)防后沒有受到適當?shù)臋z驗或失訪。

4.9 加拿大一級預(yù)防 1992年，世界衛(wèi)生組織建議所有國家將乙型肝炎疫苗列入常規(guī)免疫計劃。加拿大已經(jīng)接受了這一建議，一些省份在嬰兒期進行免疫接種，而另一些省份在青春期前進行免疫接種。然而現(xiàn)有的證據(jù)表明，指導(dǎo)嬰兒進行乙型肝炎疫苗接種全民化，能在最佳年齡提供最好的保護。推遲HBV免疫到青春期會錯過關(guān)鍵時期，在該時期獲得風(fēng)險最大(90% vs 5%)，以及后遺癥的長期風(fēng)險更高。加拿大兒科協(xié)會發(fā)表了聲明，呼吁在加拿大協(xié)調(diào)免疫計劃表，倡導(dǎo)嬰兒期接種HBV免疫普遍化。加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會同意并響應(yīng)加拿大協(xié)調(diào)免疫計劃表事宜的號召。

[本文首次發(fā)表于J Obstet Gynaecol Can, 2017, 39(3): 181-190]

引證本文：LIU HM, XIANG YC, LI HR, et al. An excerpt of hepatitis B and pregnancy (SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1663-1667. (in Chinese) 劉會敏， 相元翠， 栗浩然， 等. 《2017年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南：乙型肝炎與妊娠》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1663-1667.

(本文編輯：葛 俊)

AnexcerptofhepatitisBandpregnancy(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada, 2017)

LIUHuimin,XIANGYuancui,LIHaoran,etal.

(ZhengzhouCentralHospital,Zhengzhou450007,China)

hepatitis B; pregnancy; Canada; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.008

2017-06-15；

：2017-07-06。

劉會敏(1982-)，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的相關(guān)診療研究；相元翠(1986-)，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的診治研究。二者對本文貢獻相同，同為第一作者。

栗浩然，電子信箱： 290162936@qq.com。

R512.62

：B

：1001-5256(2017)09-1663-05