陳一霞 蔣偉超

帕金森病患者腦深部電刺激術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理

陳一霞 蔣偉超

目的探討腦深部電極植入術(shù)（DBS）治療帕金森病患者的觀察及護(hù)理要點(diǎn)。方法選取2012年6月—2016年6月在我科行腦深部電極植入術(shù)（DBS）治療的51例帕金帕森病患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期患者有效的觀察及護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和綜合護(hù)理后，51例帕金帕森病患者的臨床癥狀基本改善。其中有1例患者術(shù)后半年撓破頭皮致炎癥感染，使部分導(dǎo)線(xiàn)外露；有3例患者在術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、輕度語(yǔ)言障礙外，余47例患者無(wú)其他臨床并發(fā)癥，均在術(shù)后5～7 d即出院。結(jié)論護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)帕金森病患者DBS植入術(shù)圍手術(shù)期嚴(yán)密的病情觀察，有針對(duì)性的心理護(hù)理，加強(qiáng)患者肢體功能鍛煉，并給予正確的出院指導(dǎo)等護(hù)理，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，極大提高了患者的生活質(zhì)量。

帕金森??；深部電極植入；圍手術(shù)期；護(hù)理

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種中老年人常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多在50歲以后發(fā)病，會(huì)導(dǎo)致患者震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直等進(jìn)行性加重的功能殘疾，晚期會(huì)使患者生活無(wú)法自理，給患者本人、家庭、社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，目前以綜合治療方法為主，即藥物與手術(shù)結(jié)合。其中腦深部電極植入術(shù)（Deep brain stimulation，DBS）治療該病具有良好的效果。自20世紀(jì)90年代初期開(kāi)始，腦深部電刺激術(shù)（DBS）成為帕金森病外科治療的良好方法[1]。而DBS由于其獨(dú)特的體外可控性、安全性和可逆性等特點(diǎn)使其在臨床中的應(yīng)用備受關(guān)注[2]。與此同時(shí)，手術(shù)也可能造成顱內(nèi)出血、電極錯(cuò)位、電極斷裂、電極遷移、感染和侵蝕等并發(fā)癥[3]，患者的心理也可能因?yàn)槭中g(shù)而受到不同程度的影響?；颊叩闹委熜Ч艿蕉喾揭蛩氐闹苯佑绊慬4]，圍手術(shù)期護(hù)理在其中起到舉足輕重的地位[5]。廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年6月—2016年6月應(yīng)用腦深部電極植入術(shù)（DBS）治療51例帕金帕森病患者，經(jīng)科室護(hù)理人員精心的圍手術(shù)期護(hù)理，無(wú)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者術(shù)后快速康復(fù)，極大地改善患者的生活、工作質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例PD患者中，男性32例，女性19例，年齡40～72歲，臨床表現(xiàn)僵硬及震顫21例、起步及轉(zhuǎn)身困難為主要癥狀異動(dòng)癥26例、單側(cè)肢體震顫4例，病史5～16年，平均（9.8±5.0）年，單側(cè)DBS植入4例，雙側(cè)DBS植入47例。入選的患者：符合原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)內(nèi)科規(guī)范藥物治療療效減退或出現(xiàn)無(wú)法耐受的副作用，已經(jīng)嚴(yán)重影響正常生活及工作，智力及精神狀態(tài)正常能配合手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 本組患者DBS治療靶點(diǎn)均為丘腦底核[7]，在局麻下安裝立體定向頭架，再行1.5T核磁共振掃描，評(píng)估植入靶點(diǎn)數(shù)，行顱骨鉆孔，切開(kāi)硬膜及蛛網(wǎng)膜后，按照評(píng)估好的靶點(diǎn)，植入腦深部電極，予右鎖骨下植入刺激器，與皮下隧道連接，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、止血治療。一般于術(shù)后1個(gè)月手術(shù)微毀損效應(yīng)基本消失后，開(kāi)始打開(kāi)刺激發(fā)生器進(jìn)行持續(xù)電刺激，終身使用DBS程控儀，由醫(yī)師在體外調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，以最小能耗及副反應(yīng)最大效果為程控原則調(diào)整刺激參數(shù)。本組患者經(jīng)過(guò)全科護(hù)理人員加強(qiáng)在術(shù)前心理、安全護(hù)理、備皮、用藥指導(dǎo)，及術(shù)后病情觀察、手術(shù)效果觀察、并發(fā)癥觀察及護(hù)理等各方面的圍手術(shù)期護(hù)理，使患者獲益最大化。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：帕金森病患者因病程長(zhǎng)、癥狀逐漸加重使患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、情緒低落、敏感等不良情緒，與人交往少，因其接受長(zhǎng)期的藥物治療，藥效波動(dòng)，不良反應(yīng)較多。行DBS手術(shù)是帕金森病治療的重要手段，但其治療費(fèi)用高，對(duì)患者及家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同情況采取個(gè)性化的護(hù)理，耐心給予安慰，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自身感受，加強(qiáng)護(hù)患之間相互溝通，列舉分析手術(shù)高費(fèi)用的價(jià)值，如：因患者生活不能自理，每月請(qǐng)人陪護(hù)費(fèi)用以4 000元計(jì)算，5年就得24萬(wàn)多元，而且患者本人病情會(huì)每況愈下，相反的是，費(fèi)用高的手術(shù)治療會(huì)改善患者生活質(zhì)量。給患者及家屬適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，并向患者及家屬介紹行DBS手術(shù)治療的成功案例，讓患者、家屬共同參與制定患者治療、護(hù)理等綜合診療計(jì)劃，以提高患者及家屬對(duì)治療護(hù)理的配合，幫助患者樹(shù)立治愈疾病的信心。（2）安全護(hù)理：患者大都有肌肉僵硬，肢體震顫，起步、轉(zhuǎn)身及吞咽困難等癥狀，導(dǎo)致發(fā)生跌倒、墜床、嗆咳、誤吸等意外事件機(jī)率增高，護(hù)理人員應(yīng)做好防跌倒、墜床、嗆咳、誤吸等安全宣教，叮囑患者家屬24 h陪伴，指導(dǎo)患者穿防滑鞋，不穿過(guò)長(zhǎng)的褲子以防絆倒，臥床休息時(shí)注意使用床欄，夜里保持充足的光線(xiàn)，對(duì)有嗆咳患者給予軟食或糊狀食物，溫度適宜，患者進(jìn)食時(shí)，應(yīng)采取坐位或半臥位，責(zé)任護(hù)士需協(xié)助患者完成生活護(hù)理，防止護(hù)理不良事件發(fā)生。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前配合醫(yī)生完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)，出凝血四項(xiàng)、肝腎功及心肺功能檢測(cè)等。②責(zé)任護(hù)士要為患者示范正確深呼吸、有效咳嗽的動(dòng)作，并詳細(xì)講解進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽鍛煉的重要性，是預(yù)防術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎或肺部感染的主要措施。③告知患者手術(shù)方法、術(shù)中、術(shù)后配合事項(xiàng)、護(hù)理措施等，滿(mǎn)足患者合理需求，緩解患者焦慮情緒。④術(shù)晨備皮、用藥指導(dǎo)，震顫明顯者，術(shù)晨加服藥物一次，僵直患者不需用藥，協(xié)助醫(yī)生在局麻下安裝立體定向頭架，核磁共振定位靶點(diǎn)坐標(biāo)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后常規(guī)護(hù)理：術(shù)后病房護(hù)士主要是病情、手術(shù)效果、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等，首先要密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況，交待患于者術(shù)后24 h內(nèi)需靜臥休息，6 h內(nèi)按醫(yī)囑給予低流量吸氧、暫禁食。全麻清醒后，需抬高床頭15°～30°有利于患者顱內(nèi)靜脈血回流，減輕腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高的癥狀。應(yīng)注意觀察患者切口敷料有無(wú)滲血、滲液等情況，避免切口局部潮濕受壓，注意防止患者頸部大幅度地轉(zhuǎn)動(dòng)，避免出現(xiàn)電極移位及局部皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生[7]。（2）用藥護(hù)理：術(shù)后抗炎、止血治療的輸液速度不宜過(guò)快，老年患者應(yīng)＜60 gtt/min，有心功能不全者應(yīng)＜50 gtt/min?；颊咝g(shù)后仍需遵醫(yī)囑服用抗帕金森藥物鞏固DBS療效，告知患者早期劑量不減，待療效穩(wěn)定后再逐漸減量。行DBS術(shù)后患者全麻已清醒并恢復(fù)吞咽者，應(yīng)盡早給予服用左旋多巴使戒斷效應(yīng)減輕[8]。高蛋白的食物會(huì)影響左旋多巴的吸收，不利于左旋多巴透過(guò)血腦屏障，同時(shí)告知患者及家屬應(yīng)于餐前半小時(shí)或餐后1 h服藥，避免食物蛋白質(zhì)中所含有的中性氨基酸與左旋多巴競(jìng)爭(zhēng)而降低療效，同時(shí)責(zé)任護(hù)士要幫助患者按時(shí)按量服藥，講解驟然停藥換藥的巨大危害性，以提高患者服藥的依從性。（3）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：臨床上行腦深部電刺激術(shù)的療效安全可靠，手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，其并發(fā)癥的發(fā)生率低，但在術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行腦出血、排異反應(yīng)、感染等并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施：①仔細(xì)觀察患者手術(shù)切口處是否有滲液、出血、紅腫，如發(fā)現(xiàn)切口包扎敷料滲出有異味、切口是否有疼痛、發(fā)紅、體溫升高等炎癥表現(xiàn)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便患者不良情況得到及時(shí)處置。本組病例中，有1例患者術(shù)后半年因撓破頭部導(dǎo)線(xiàn)附近皮膚，未及時(shí)處理，導(dǎo)致皮膚潰爛面積增大，使部分導(dǎo)線(xiàn)外露，經(jīng)過(guò)抗炎治療后，創(chuàng)面仍未愈合，被迫取出電極。②電極植入后由于異物刺激可能產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的觀察：如患者出現(xiàn)精神異常、頭部疼痛、煩躁不安、肢體輕微異動(dòng)等臨床表現(xiàn)。有3例患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的嗜睡、肢體輕微異動(dòng)、煩躁不安、語(yǔ)言表達(dá)輕度障礙等癥狀，經(jīng)過(guò)5～8 d的對(duì)癥治療、精心護(hù)理后，癥狀消失。（4）健康宣教：加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后各項(xiàng)配合事項(xiàng)，對(duì)特別的注意事項(xiàng)必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)其必要性，這對(duì)患者今后手術(shù)效果及生活質(zhì)量的提高具有重要意義。①術(shù)后數(shù)1個(gè)月內(nèi)避免大幅度運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，以防電極脫落或移位。②在腦電刺激器調(diào)試早期囑患者繼續(xù)服用抗帕金森類(lèi)藥物，進(jìn)行肢體的功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，使患者日常生活能力逐步恢復(fù)。③電極及導(dǎo)線(xiàn)植入有可能使患者產(chǎn)生異物感，交待患者穿柔軟棉質(zhì)衣物，勤修剪指甲，不抓撓手術(shù)部位，避免撓破皮膚造成感染等意外。④避免到強(qiáng)磁場(chǎng)地方活動(dòng)，如：大型變電站，含有磁性的物體，強(qiáng)磁場(chǎng)可能導(dǎo)致刺激器意外開(kāi)關(guān)，若突然出現(xiàn)意外狀況時(shí)不要驚慌，交待患者使用程控儀重新開(kāi)機(jī)即可。需做核磁共振檢查時(shí)，提前與醫(yī)生溝通，并在檢查時(shí)關(guān)閉腦起搏器。⑤神經(jīng)刺激器的電池壽命為5～8年，電池耗竭后要在局麻下更換。⑥按時(shí)隨訪，如有不適，如：胸部電池植入處皮膚有灼熱感、局部癲癇發(fā)作等情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

表1 實(shí)施手術(shù)前后帕金森患者臨床癥狀表現(xiàn)情況比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2013進(jìn)行整理，并導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)DBS治療和圍手術(shù)期護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，47例患者術(shù)后切口愈合，肢體震顫僵直緩解。行動(dòng)遲緩改善明顯。其中有1例患者撓破頭皮致炎癥感染，使部分導(dǎo)線(xiàn)外露；有3例患者在術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、輕度語(yǔ)言障礙外，其余術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無(wú)異常不適，生活基本自理，生活質(zhì)量提高，詳見(jiàn)表1。

表1結(jié)果顯示：手術(shù)前后，帕金森患者僵硬和震顫、異動(dòng)癥、單側(cè)肢體震顫癥狀改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理可促進(jìn)帕金帕森病患者術(shù)后切口如期愈合及肢體震顫僵直緩解，總結(jié)本組病例結(jié)果顯示，47例帕金森患者接受2周的圍手術(shù)期護(hù)理后，切口愈合，震顫僵直緩解出院。所以，系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理提高帕金森患者行腦深部電刺激術(shù)的療效，有利于患者術(shù)后康復(fù)，極大地改善患者的工作、生活質(zhì)量。

系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理可降低帕金森病術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本組病例中僅3例患者在術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、輕度語(yǔ)言障礙外，其余術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。這說(shuō)明護(hù)理人員結(jié)合患者病情特點(diǎn)，精心制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)圍手術(shù)期護(hù)理措施是杜絕術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理還包括術(shù)后定期隨訪，科室護(hù)士根據(jù)患者不同情況，會(huì)在患者康復(fù)出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年等時(shí)間段進(jìn)行電話(huà)隨訪，了解患者情況給予相應(yīng)的指導(dǎo)，這就要求我們臨床護(hù)士不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)新知識(shí)，才能更好地為帕金森病患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性病，病程長(zhǎng)，患者因?yàn)槿粘Ｊ褂玫目诜巹┝坎粩嗉恿?，但癥狀控制每況愈下，給患方造成嚴(yán)重的精神壓力和對(duì)手術(shù)治療的顧慮，護(hù)理人員應(yīng)該結(jié)合患者病情特點(diǎn)，有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)術(shù)前心理護(hù)理、安全指導(dǎo)、護(hù)理配合，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理等護(hù)理服務(wù)。

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The Perioperative Care of Parkinson’s Patients After Treated With Deep Brain Stimulation

CHEN Yixia JIANG Weichao Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo investigate the points of observation and nursing for parkinson’s patients after treated with the deep brain stimulation (DBS).MethodsA retrospective study was performed in the department of neurosurgery from June 2012 to June 2016, and the clinical nursing data of parkinson’s patients were collected and analyzed.ResultsAll of the 51 parkinson’s patients had a significant improvement in symptoms after symptomatic treatment and nursing care. One of the patients, because of scratching, had an inflammation of scalp after 6 months of surgery, and then caused some of the deep wires exposing. Three patients caused narcolepsy, irritability, and mild language impairment after surgery. The remaining 47 patients with no complications, were discharged from the hospital in 5 ～ 7 days after surgery.ConclusionClose observation of perioperative, targeted psychological care, strengthening the limb functional exercise and giving the correct discharge guidance will improve the prognosis and survival qualities of parkinson’s patients after the surgery of DBS.

parkinson’s disease; deep brain stimulation;perioperation; nursing

R473

A

1674-9316（2017）18-0161-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．088

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門(mén) 361003