張義春

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 河北燕達(dá)醫(yī)院藥劑科，河北 三河 065201)

管理初探

門(mén)急診藥房退藥原因分析及干預(yù)對(duì)策

張義春

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 河北燕達(dá)醫(yī)院藥劑科，河北 三河 065201)

對(duì)我院門(mén)急診藥房退藥情況進(jìn)行調(diào)查，以期加強(qiáng)門(mén)急診藥房藥品管理，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。方法：對(duì)我院379張退藥記錄的退藥原因進(jìn)行分析。結(jié)果：退藥量最大的科室為內(nèi)科和影像科；常見(jiàn)的退藥原因有患者拒絕使用、醫(yī)生盲目開(kāi)藥、藥物不良反應(yīng)、治療方案改變等。結(jié)論：加強(qiáng)藥房的藥品管理，強(qiáng)化醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)建立、健全相關(guān)規(guī)章制度度和服務(wù)規(guī)范，以減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

門(mén)急診藥房；退藥原因；分析；對(duì)策

藥品是作為一種特殊商品，其質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全，所以藥品的銷(xiāo)售及退換也有別于普通商品，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出不得退換。但在實(shí)際工作中，由于各種原因造成的退藥處方不時(shí)出現(xiàn)，本著減少醫(yī)患糾紛，創(chuàng)建和諧醫(yī)院的宗旨，我院藥房工作者不得不據(jù)具體情況予以退藥。不僅增加了藥房人員的工作量，還造成醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。本文就退藥處方進(jìn)行原因分析，擬定對(duì)策，目的是建立合理有效的退藥機(jī)制，為醫(yī)院管理及患者用藥安全提供理論依據(jù)，努力保障藥品質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

1 資料與方法

選取我院門(mén)急診西藥房 2016年 1月至2016年10月的所有處方113054張，其中退藥處方379張，占總處方數(shù)的0.34%，按科室退藥和退藥原因進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

退藥量最大的科室為內(nèi)科和影像科，見(jiàn)表1。

常見(jiàn)的退藥原因有患者拒絕使用、醫(yī)生盲目開(kāi)藥、藥物不良反應(yīng)、治療方案改變等，見(jiàn)表 2。

表1 各科室退藥情況

表2 門(mén)急診西藥房退藥原因

3 分析

3.1 患者拒絕使用

1)主要原因是患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)知情權(quán)日益重視，但缺乏基本的用藥常識(shí)。而醫(yī)生處方?jīng)Q策時(shí)，未能與患者很好的溝通，有些患者看到藥品的不良反應(yīng)或自認(rèn)為藥物不對(duì)癥，就拒絕用藥，并堅(jiān)決要求退藥。2)有些患者不遵從醫(yī)囑，任意改動(dòng)用法、用量和確定的療程，造成療效不佳，要求退藥。3)甚至有的患者不愿正視自己的病情，或不愿接受治療而要求退藥。4)還有一部分患者從經(jīng)濟(jì)方面考慮，認(rèn)為醫(yī)院藥品價(jià)格比藥店貴，要求去藥店購(gòu)買(mǎi)；對(duì)醫(yī)師不信任，認(rèn)為醫(yī)師開(kāi)藥太多，藥費(fèi)太貴而退藥。5)患者固有思維習(xí)慣某個(gè)廠家或某種包裝，無(wú)法接受新廠家或新包裝。

3.2 醫(yī)生盲目開(kāi)藥

1)檢查結(jié)果未出來(lái)，就先開(kāi)具檢查用藥，因患者本身不適合做該檢查，只能做退藥處理。影像科退藥大部分都是此原因。2)應(yīng)該做皮試的藥品，未作皮試，就開(kāi)具多天使用劑量的藥品。一旦皮試陽(yáng)性，就只得做退藥處理。感染醫(yī)學(xué)科總是未做皮試先取藥。3)開(kāi)藥數(shù)量過(guò)多，患者通過(guò)使用，療效不佳而更換治療方案或更換醫(yī)生看病。建議病情不太穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)師最好開(kāi)藥量控制在1天或1次內(nèi)。內(nèi)科患者退藥大部分屬于此情況。4)非專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具專(zhuān)科藥，如：我院藥房的胰島素制劑有10余種，名稱(chēng)相似度高，精蛋白生物合成人胰島素(預(yù)混30 R)注射液開(kāi)成生物合成人胰島素R 注射液，諾和銳筆芯開(kāi)成諾和靈筆芯，非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)于此類(lèi)藥物比較陌生，較易出錯(cuò)。5)醫(yī)師選藥不當(dāng)，聯(lián)合用藥品種過(guò)多，給藥方法和給藥途徑不當(dāng)也會(huì)造成退藥?！犊咕幬锱R床管理辦法》明確規(guī)定：特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。同時(shí)門(mén)急診禁止三聯(lián)或三聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合使用。 凝血酶凍干粉只能用于口服，不能用于肌肉注射或靜脈注射，但醫(yī)師用藥仍使用肌內(nèi)注射，存在安全隱患，導(dǎo)致退藥產(chǎn)生。6)醫(yī)生未注意藥品的禁忌，以至于患者不能應(yīng)用，導(dǎo)致退藥。

3.3 藥品不良反應(yīng)

其中主要是抗生素，包括注射劑和片劑。由于目前抗菌藥物在臨床應(yīng)用廣、用量大、品種多，且聯(lián)合用藥增加而導(dǎo)致病原微生物耐藥菌株的增多，使得許多抗菌藥物達(dá)不到臨床預(yù)期療效，給人民的財(cái)產(chǎn)和身體健康帶來(lái)了不可估量的后果。臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉及消化道反應(yīng)。另外，由于某些中藥注射劑成分復(fù)雜，質(zhì)量不穩(wěn)定，存在雜質(zhì)或與溶媒配伍不當(dāng)，以至于發(fā)生一些不良反應(yīng)，這同時(shí)也給臨床醫(yī)師敲響了警鐘，要加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，保障人民用藥安全，同時(shí)也要求我們藥劑科轉(zhuǎn)化服務(wù)理念，把保證藥品臨床供應(yīng)為中心，轉(zhuǎn)化成以患者服務(wù)為中心，廣泛開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，提高臨床藥師的服務(wù)意識(shí)和專(zhuān)業(yè)水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。再者特殊人群禁忌藥品，如喹諾酮類(lèi)禁用 18歲以下人群，抗真菌藥禁用孕婦，氨基糖苷類(lèi)禁用兒童，醫(yī)師在面對(duì)特殊人群開(kāi)處方的時(shí)必須謹(jǐn)慎。

3.4 治療方案改變

因一部分患者是特殊人群，比如兒童，由于兒童各組織器官正處在不斷發(fā)育成長(zhǎng)的階段，其免疫機(jī)能差，代償能力有限，多數(shù)患兒病情發(fā)展快，經(jīng)醫(yī)師確定需住院觀察，或部分患兒在當(dāng)前治療措施下，癥狀仍得不到有效控制，經(jīng)醫(yī)師復(fù)診后確定需要住院治療，因而更改治療方案。部分科室患者，上午剛開(kāi)完藥，因病情變化，下午就收住院治療。因治療方案的變更引起的退藥比例為 11.61%，這個(gè)退藥原因在某種程度上提示醫(yī)生在對(duì)患者開(kāi)具藥物的時(shí)候，藥劑量不能太大，對(duì)于普通的處方藥，盡量不超過(guò)一周的用量，對(duì)于急診的處方藥，一般不超過(guò)三天。對(duì)于需要增加藥量的特殊情況，需要加以注明。

3.5 處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

醫(yī)院師生更換頻繁，醫(yī)師對(duì)系統(tǒng)不熟悉導(dǎo)致處方錯(cuò)誤，漏項(xiàng)，用法用量不合理，劑型，劑量，數(shù)量敲錯(cuò)；名稱(chēng)相近的敲錯(cuò)，如：氯化鈉注射液敲成復(fù)方氯化鈉注射液，硝苯地平針敲成硝普鈉等。

3.6 其他

設(shè)備故障：1)因檢查設(shè)備故障不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致患者要求退還造影劑。2)因藥房計(jì)算機(jī)或打印機(jī)故障問(wèn)題，出現(xiàn)無(wú)關(guān)處方，導(dǎo)致退藥。3)藥房缺貨退藥。4)收費(fèi)處操作失誤，換發(fā)票等。5)藥品質(zhì)量問(wèn)題：藥品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，如一些包裝嚴(yán)密的片劑，患者打開(kāi)后發(fā)現(xiàn)裂片、少藥；胰島素類(lèi)注射器無(wú)法使用；沙丁胺醇?xì)忪F劑無(wú)法正常噴出，患者必定要求換藥或退藥。

4 干預(yù)對(duì)策

4.1 建立退藥制度、加強(qiáng)藥房管理

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理和用藥安全，應(yīng)建立有效的退藥制度，如確需退藥，則應(yīng)由主治醫(yī)師在開(kāi)藥收據(jù)背面注明退藥原因、藥物名稱(chēng)、數(shù)量并簽字，患者在門(mén)診填寫(xiě)退藥單，并獲得醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的簽字蓋章方可退藥。對(duì)于退回的藥品應(yīng)由專(zhuān)人管理，統(tǒng)一放置，對(duì)數(shù)量、批號(hào)、藥品外表面包裝等進(jìn)行核對(duì)，如確認(rèn)質(zhì)量等完全無(wú)問(wèn)題才可再次發(fā)出。同時(shí)，在發(fā)藥窗口的醒目位置，張貼溫馨提示“衛(wèi)生部規(guī)定，除質(zhì)量問(wèn)題外，藥品已經(jīng)發(fā)出，一律不得退換”，盡到告知義務(wù)，盡量避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。加強(qiáng)藥房工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作責(zé)任心，不斷更新藥師的理論知識(shí)，核發(fā)藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)處方問(wèn)題及時(shí)跟醫(yī)師聯(lián)系，并協(xié)同醫(yī)生重新配藥；杜絕差錯(cuò)事故產(chǎn)生，對(duì)于問(wèn)題處方藥師有權(quán)拒絕發(fā)藥[1]。而且，藥房應(yīng)加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)、調(diào)劑和庫(kù)管等人員業(yè)務(wù)水平，切實(shí)做到藥品供應(yīng)充足和完整，保證藥品計(jì)劃、采購(gòu)、發(fā)放各環(huán)節(jié)暢通。對(duì)于某些需求量較少、有效期短的藥物，寧可到期作廢也要有所儲(chǔ)備，以滿足少數(shù)患者臨時(shí)急需用藥情況。完善處方點(diǎn)評(píng)制度，特別是有關(guān)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)抗菌藥物使用規(guī)定，杜絕不合理處方。

4.2 增強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德和責(zé)任心

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)師在給患者診治時(shí)，要詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、用藥史、過(guò)敏史等，對(duì)特殊人群如老人、兒童、孕婦、哺乳期婦女開(kāi)具處方藥應(yīng)慎重，對(duì)于用藥過(guò)程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，醫(yī)師和藥師有義務(wù)對(duì)患者和家屬交代清楚，消除其恐懼感，提高患者用藥的依從性，減少退藥現(xiàn)象。努力豐富臨床藥學(xué)知識(shí)，對(duì)藥品適應(yīng)癥、禁忌癥、副反應(yīng)及相互作用等進(jìn)行充分了解，做到安全合理和有效用藥。

4.3 加強(qiáng)計(jì)算機(jī)硬件和軟件管理

加強(qiáng)計(jì)算機(jī)硬件和軟件管理，減少醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí)的差錯(cuò)，同時(shí)在電腦設(shè)置亮燈提醒，對(duì)于有配伍禁忌和超說(shuō)明書(shū)的用法用量，亮紅燈提示風(fēng)險(xiǎn)，避免不合理處方導(dǎo)致退藥。加強(qiáng)與財(cái)務(wù)科的溝通，要求收費(fèi)部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行先收費(fèi)后出發(fā)票的財(cái)務(wù)原則，避免無(wú)謂的退藥處方出現(xiàn)。

綜上所述，醫(yī)院藥房的退藥現(xiàn)象客觀存在，原因諸多，難以避免，如何建立長(zhǎng)效機(jī)制保證用藥安全，是藥學(xué)工作者面臨的一個(gè)重要課題。為保證廣大患者的用藥安全，藥房盡可能減少退藥，健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，切實(shí)保證臨床用藥安全。

[1] 許 艷.某院門(mén)診藥房退藥的原因分析與建議[J].臨床研究,2013,11(6):182-183.

(本文文獻(xiàn)格式：張義春.門(mén)急診藥房退藥原因分析及干預(yù)對(duì)策[J].山東化工,2017,46(3):138-139.)

2016-12-02

張義春(1979—)，女，河北三河人，理學(xué)學(xué)士，主管藥師，從事專(zhuān)業(yè)：藥學(xué)。

R952

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1008-021X(2017)03-0138-02