孫全波

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000)

掌側(cè)與背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的療效比較

孫全波

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000)

目的比較掌側(cè)與背側(cè)入路治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的臨床效果。方法不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者52例，隨機分為掌側(cè)入路組與背側(cè)入路組，每組26例，比較兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、尺傾角、掌傾角及橈骨高度。應(yīng)用SPSS18.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用t檢驗和χ2.檢驗。結(jié)果52例患者術(shù)后隨訪6～14個月（平均10.2個月），兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較，P＜0.05。兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。掌側(cè)組與背側(cè)組患者術(shù)后尺傾角、掌傾角、橈骨高度恢復(fù)比較，P＞0.05。結(jié)論兩組治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率掌側(cè)入路組更優(yōu)于背側(cè)入路組，在骨折端復(fù)位（尺傾角、掌傾角、橈骨高度）都可達到滿意的效果。

掌側(cè)入路；背側(cè)入路；橈骨遠端骨折；療效

橈骨遠端骨折是常見的骨折之一，約占骨折的17%[1]。年輕患者多為高能量損傷，而老年人多為低能量損傷，對于不穩(wěn)定性骨折多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療，手術(shù)入路主要有掌側(cè)入路和背側(cè)入路，我們自2012年12月—2016年9月間，對52例不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者分別采用掌側(cè)與背側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者52例：男19例，女33例，年齡25～69歲，平均51.3歲；受傷原因：自己摔傷39例，交通傷10例，運動傷3例；骨折分型（AO分型）：A3型8例，B2型6例，B3型16例，C2型16例，C3型6例。按手術(shù)入路將52例患者分為掌側(cè)入路組和背側(cè)入路組，每組26例。掌側(cè)入路組：男10例，女16例，年齡27～65歲，平均45.18歲，AO分型：A3型3例，B2型3例，B3型9例，C2型7例，C3型4例。合并高血壓5例，糖尿病5例。背側(cè)入路組：男9例，女17例，年齡25～69歲，平均43.52歲，AO分型：A3型5例，B2型3例，B3型7例，C2型9例，C3型2例。合并高血壓4例，糖尿病7例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型等方面比較，P均＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善相關(guān)檢查，請相關(guān)科室會診治療合并內(nèi)科疾病，腕關(guān)節(jié)做CT三維重建，切皮前0.5～1 h預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)均在臂叢麻醉下進行，掌側(cè)入路組采用經(jīng)典的Henry切口，通過橈神經(jīng)淺支與橈動脈的間隙，打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽開，保護正中神經(jīng)，將橈動脈向橈側(cè)牽開，顯露出旋前方肌，在腱性部分縱行“L”形切開旋前方肌，剝離橈骨，顯露出橈骨遠端掌側(cè)面，在直視下及“C”型臂透視下（正側(cè)位）對骨折端復(fù)位，恢復(fù)橈骨長度、尺傾角、掌傾角、關(guān)節(jié)面，臨時克氏針固定，然后用橈骨遠端鎖定鋼板及螺釘固定，固定后對于合并骨缺損的患者采用一期植骨（自體髂骨或同種異體骨），固定良好后修復(fù)旋前方肌以覆蓋鋼板，依次縫合各層組織，關(guān)閉手術(shù)切口，繃帶加壓包扎。背側(cè)入路組切口位于Lister結(jié)節(jié)上方，背側(cè)做一長約6 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，自橈總伸肌腱的橈側(cè)切開腕背側(cè)韌帶，將指伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱、拇長伸肌腱牽向尺側(cè)，顯露骨折端，復(fù)位后用鎖定鋼板及螺釘固定，若有骨缺損，一期植骨，余同掌側(cè)入路。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后用彈力繃帶輔助支持腕部，對于骨質(zhì)疏松明顯、粉碎性骨折應(yīng)用支具外固定2周，術(shù)后疼痛減輕后即主動進行手指、腕關(guān)節(jié)活動，6周后進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后定期（2天、4周、3個月、6個月）行腕關(guān)節(jié)X片對骨折愈合情況進行評估，⑴比較兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分情況：采用腕關(guān)節(jié)Cooney評分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差65分以下。⑵比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（正中神經(jīng)損傷、伸肌肌腱炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動等）。⑶比較兩組患者術(shù)后的尺傾角、掌傾角和橈骨高度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，時間6～14個月，平均10.2個月，兩組患者術(shù)后隨訪6個月時據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評分法評估腕關(guān)節(jié)功能，掌側(cè)組26例，優(yōu)6例，良17例，可3例，優(yōu)良率為88.46%；背側(cè)組26例，優(yōu)3例，良16例，可6例，差3例，優(yōu)良率為73.07%。兩組比較，P＜0.05。至隨訪結(jié)束時，掌側(cè)組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥率為3.84%。背側(cè)組出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷1例，取出內(nèi)固定后神經(jīng)恢復(fù)，無后遺癥，伸肌肌腱炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，內(nèi)固定物松動1例，并發(fā)癥率為15.38%。兩組并發(fā)癥比較，P＜0.05。但兩組患者術(shù)后掌傾角、尺傾角、橈骨高度比較，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后尺傾角、掌傾角、橈骨高度比較（x-±s)

3 討論

橈骨遠端骨折傳統(tǒng)的治療方法以保守治療為主，即手法復(fù)位后石膏或夾板外固定，但由于忽視了部分骨折存在不穩(wěn)定因素，往往導(dǎo)致畸形愈合，橈腕、橈尺骨關(guān)節(jié)炎，握力下降，Sudeck骨萎縮以及手指僵硬等并發(fā)癥。近年來，隨著對橈骨遠端骨折認識的提高，對于采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療橈骨遠端骨折取得了良好的效果，針對不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折手術(shù)治療被認為是最佳手段[1，2]，手術(shù)治療可恢復(fù)正常解剖關(guān)系（尺傾角、掌傾角和橈骨高度，關(guān)節(jié)面平整性以及下尺橈關(guān)節(jié)），從而恢復(fù)功能。

對于手術(shù)入路采用掌側(cè)入路還是背側(cè)入路目前尚無統(tǒng)一的定論，不同研究結(jié)果也不同，彭斌等[3]研究認為兩種手術(shù)入路在恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能方面均取得了令人滿意的療效，陳昌紅等[4]研究認為，掌側(cè)入路與背側(cè)入路行內(nèi)固定手術(shù)治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折均能取得較為滿意的療效。本研究結(jié)果顯示治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，兩組在腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，P均＜0.05，有顯著性差異，與Wormald[5]的研究一致，兩組在恢復(fù)尺傾角、掌傾角、橈骨高度方面比較，P均＞0.05，無顯著性差異。考慮與掌、背側(cè)入路各自特點有關(guān)，掌側(cè)入路特點：（1）Henry切口，由肌間隙進入，掌側(cè)軟組織豐富，僅對旋前方肌進行切開，在切開時在腱性部分，修復(fù)后對功能影響小，對鋼板有良好的覆蓋，減少鋼板對肌腱的磨損，減少伸肌肌腱炎的發(fā)生。（2）橈骨遠端掌側(cè)光滑平整，更有利于內(nèi)固定物放置，掌側(cè)為張力側(cè)，符合張力帶固定原則，固定更牢固，減少內(nèi)固定物松動的發(fā)生。（3）解剖上掌傾角的存在，保證掌側(cè)入路螺釘一般不會置入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)且不易損傷正中神經(jīng)、橈動脈等重要血管、神經(jīng)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。背側(cè)入路特點：（1）手術(shù)切口相對長且需切開關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成及關(guān)節(jié)囊攣縮，致使腕關(guān)節(jié)屈曲功能差，本研究背側(cè)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于掌側(cè)組。（2）背側(cè)為應(yīng)力側(cè)，不符合張力側(cè)內(nèi)固定原則，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動，本研究背側(cè)組出現(xiàn)1例內(nèi)固定物松動。（3）橈骨遠端背側(cè)入路鋼板需置入伸肌肌腱深面，對伸肌肌腱滑動產(chǎn)生影響，患者易出現(xiàn)伸肌肌腱炎，嚴重時由于長期摩擦易產(chǎn)生肌腱斷裂，本研究背側(cè)組出現(xiàn)1例伸肌肌腱炎。（4）由于掌傾角存在，背側(cè)入路在置入螺釘時易使螺釘穿入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)且有損傷掌側(cè)重要血管神經(jīng)（正中神經(jīng)、橈動脈）可能，本研究1例出現(xiàn)螺釘刺激正中神經(jīng)，取出內(nèi)固定后神經(jīng)恢復(fù)，無后遺癥。在術(shù)前只要是關(guān)節(jié)內(nèi)或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均做CT三維重建，可幫助我們確認是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊（尺背側(cè)、尺掌側(cè)、過伸的掌側(cè)骨塊，橈骨莖突和壓縮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊），術(shù)中借助影像學(xué)進行評估復(fù)位效果，術(shù)中盡量不切開關(guān)節(jié)囊，因為關(guān)節(jié)切開后由于關(guān)節(jié)囊攣縮使背伸活動或腕骨尺側(cè)活動度減低，但對于復(fù)位困難者需切開關(guān)節(jié)囊在直視下復(fù)位良好固定，維持骨折穩(wěn)定，掌側(cè)入路及背側(cè)入路均可保證骨折端的復(fù)位。

綜上所述，掌側(cè)入路與背側(cè)入路是治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的兩種常用的手術(shù)入路，兩種手術(shù)入路在骨折端復(fù)位（尺傾角、掌傾角、橈骨高度）均可達到滿意的效果，但掌側(cè)入路術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更優(yōu)于背側(cè)入路，是一種更值得推薦的治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的手術(shù)入路方式。說明掌側(cè)入路組明顯優(yōu)于背側(cè)入路組。

[1]陳明，蔡鄭東，華瑩奇.鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折掌背側(cè)入路的選擇[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2015,22(1):66-68.

[2]徐文停，倪誠，喻任,等.橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(1):50-51.

[3]彭斌，王健，毛峰，等.手術(shù)與石膏外固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效比較[J].中國骨傷,2013,26(1):41-46.

[4]陳昌紅，周榮魁.掌側(cè)和背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,26(2):131-133.

[5]Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck surg,2011,129(5)：497-507.

Comparison of Clinical Effects of Volar and Dorsal Approach Plate Fixation for Unstable Distal Radius Fractures

Sun Quanbo
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

Objective Comparison of volar and dorsal approach in the treatment of unstable distal radius fractures. Methods December 2013 to September 2016 in our hospital with complete follow-up data of 52 cases of unstable distal radius fractures were randomly divided into volar and dorsal approach group,26 cases in each group,compared two groups of patients with postoperative wrist function recovery,complication rate,ulnar inclination,palmar tilt and radial height.Statistical analysis.Results 52 patients were followed up for 6 to 14 months(average 10.2 months),volar group in postoperative wrist function recovery rate(88.46%)higher than the dorsal group(73.07%),(P＜0.05),volar group in the rate of postoperative complications(3.84%)below the dorsal group(15.38%)(P＜0.05),volar and dorsal group group of pa?tients with postoperative ulnar inclination,palmar tilt,radial height recovery and there was no significant difference(P＞0.05).Conclusion The volar and dorsal approach for the treatment of unstable distal radius fractures,postoperative wrist function recovery and complications of volar dorsal approach was better than that in the group,fracture reduction(ul?nar inclination,palmar tilt,radial height)can achieve satisfactory results.

Volar approach;Posterior approach;Distal radius fractures

R683.41

A

1008-4118（2017）03-0067-03

2017-06-16

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.03.021