蔡晶晶，魏凱靜

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

?外科護(hù)理?

手術(shù)室低值醫(yī)用耗材成本管理中的應(yīng)用

蔡晶晶，魏凱靜

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

目的 調(diào)查研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在手術(shù)室低值耗材管理中應(yīng)用的效果,優(yōu)化手術(shù)室的護(hù)理流程。方法 在手術(shù)室組織相應(yīng)的調(diào)查小組,對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前的手術(shù)室的低值耗材管理工作進(jìn)行質(zhì)量調(diào)查,尋找出管理中所存在的問題,再運用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在低值耗材上的管理,調(diào)查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的工作質(zhì)量,對比持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前、后的工作管理質(zhì)量。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前,手術(shù)室低值耗材管理上存在一些漏洞,管理制度也不完善。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后,管理效果明顯提高,平均一個月內(nèi)在手術(shù)過程中總的打包頻次從初期的41次降低到14次，折合成支出由777.2元縮減成265.56元，成功的減少了不必要的負(fù)荷工作。結(jié)論 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),及時的解決了手術(shù)室低值耗材的成本支出問題,使手術(shù)室在管理上有了很大的完善和提高,在運用精益管理制度上也得到了進(jìn)一步規(guī)范,推動了精益管理在科室內(nèi)的各項管理效力。

低值耗材；醫(yī)療成本；優(yōu)化流程；精益管理

本次QC活動最初只是考慮到如何減少成本的有形浪費，到現(xiàn)況把握階段思維被禁錮，通過一系列的頭腦風(fēng)暴，最終在改進(jìn)措施上有了突破，打破縮減不必要的環(huán)節(jié)，重建完整高效的新流程，減少有形和無形的浪費行為。降低醫(yī)院運行成本，提高護(hù)理質(zhì)量,提高工作效率。優(yōu)化護(hù)理流程才是我們的最終目標(biāo)。

圈介紹（表1）

表1 圈概況

1 選題理由

成本領(lǐng)先是企業(yè)在競爭中取勝的關(guān)鍵戰(zhàn)略之一，成本控制是所有企業(yè)都必須面對的一個重要管理課題。企業(yè)無論采取何種改革、激勵措施都代替不了強(qiáng)化成本管理、降低成本這一工作，它是企業(yè)成功最重要的方面之一2。有效的成本控制管理是每個企業(yè)都必須重視的問題，醫(yī)院同樣如此。

2 選題背景

對醫(yī)院的低耗品我們醫(yī)院界定為指那些容易損耗、單位價格低、達(dá)不到固定資產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，并且多次使用卻沒改變其形態(tài)的實物物品。即一般耗材的單位價值小于50元，如一次性注射器、一次性手術(shù)衣等，專業(yè)耗材的單位價值小于200元，如一次性專業(yè)縫針?；蚱鋯挝粌r值量雖然達(dá)到了資產(chǎn)價值標(biāo)準(zhǔn)，但由于其易于損壞或者使用的期限較短，需要經(jīng)常更新和補(bǔ)充的物品3。

3 現(xiàn)況把握

為了找出浪費行為的重點，我們運用了頭腦風(fēng)暴的方法，設(shè)計出可行性點檢表。將手術(shù)室低值耗材分成了6大類，2月25日～3月31日1個半月圈員們共調(diào)查了167臺手術(shù)，點檢出浪費頻次共251次。結(jié)果得出其中的紗布類、材料類共占75.6%，最接近80%。根據(jù)20/80原則，我們將這兩大類制定為此次活動改善的重點。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)設(shè)定值=41－(41x73.3%x75%)=18.4次 折合成現(xiàn)金支出，目標(biāo)設(shè)定值=777.72－(777.72x73.3%x75%)=350.18元，故一個月半內(nèi)在手術(shù)過程中平均打包頻次降低至18.4次，折合成支出縮減為265.56元。

5 原因分析

根據(jù)兩大改善重點分別對其繪制了魚骨圖。見圖1、圖2

圖1 造成材料類浪費原因分析魚骨圖

圖2 造成紗布類浪費原因分析魚骨圖

6 真因驗證

根據(jù)魚骨圖表對兩大項目進(jìn)行分析整合，為了使數(shù)據(jù)更加的嚴(yán)謹(jǐn)性，我們將整合的數(shù)據(jù)重新進(jìn)行了驗證。驗證數(shù)據(jù)結(jié)果6大類中，其中沒有優(yōu)化流程、沒有備臺清單、物品滑落、材料規(guī)格過大共占80.86%是真正造成浪費的原因。見圖3。

圖3 真因驗證柏拉圖

7 對策實施

7.1 對策實施一

優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程。主因：備臺職責(zé)不明確。

改善前:（1）值班護(hù)士與器械護(hù)士備臺物品責(zé)任不清，導(dǎo)致部分工作產(chǎn)生不增值行。（2）值班護(hù)士與器械護(hù)士會有重復(fù)性工作，造成人力浪費，效率低下。

對策內(nèi)容：由改進(jìn)前的值班護(hù)士和器械護(hù)士共同完成改為由值班護(hù)士獨立完成。

措施：（1）制定《備臺標(biāo)準(zhǔn)化流程》，責(zé)任制管理。（2）值班護(hù)士必須按照備臺標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)物品的準(zhǔn)備。3.將標(biāo)準(zhǔn)流程加入《值班護(hù)士崗位職責(zé)》中。

對策效果：改進(jìn)前由于值班護(hù)士物品準(zhǔn)備不全，造成當(dāng)臺洗手護(hù)士需根據(jù)術(shù)者再次準(zhǔn)備特殊耗材，出入術(shù)間補(bǔ)充物品次數(shù)過多，制定《備臺標(biāo)準(zhǔn)化流程》后，減少了很多有形和無形成本浪費。

處置：制定《備臺標(biāo)準(zhǔn)化流程》。

7.2 對策實施二

制作備臺清單。主因：沒有備臺明細(xì)，物品準(zhǔn)備百花齊放。

改善前（1）沒有備臺所需清單，導(dǎo)致 值班護(hù)士和器械護(hù)士重復(fù)的工作。（2）新員工對于手術(shù)準(zhǔn)備物品不清，導(dǎo)致備臺物品不足，影響手術(shù)進(jìn)度。

對策內(nèi)容：制定備臺清單，對于相應(yīng)的術(shù)式有明確的物品明細(xì)。

措施：（1）根據(jù)術(shù)式、術(shù)者制定相應(yīng)的備臺清單，有效的完善了人性化工作。2.將備物清單放置物品準(zhǔn)備間，使值班護(hù)士清楚、便捷的準(zhǔn)備手術(shù)所需物品。

對策效果：改進(jìn)前后各抽查20臺手術(shù)物品備臺準(zhǔn)備情況，由改進(jìn)前的12臺次物品準(zhǔn)備不全降低至0臺次（緊急搶救手術(shù)除外）。

處置：科室內(nèi)建立量表有效控制了一些不必要的浪費行為和行為浪費。

7.3 對策實施三

細(xì)化打臺程序。主因：物品滑落。

改善前（1）打臺物品較多，而存放條件有限，容易造成物品滑落。（2）開臺器械護(hù)士打無菌物品沒有規(guī)律，造成滑落和復(fù)打。3.由于工作失誤，增加了過多的非增值動作。

對策內(nèi)容：根據(jù)不同術(shù)式制定不同的規(guī)范，統(tǒng)一打臺程序。

措施：（1）嚴(yán)格規(guī)定各種術(shù)式的所需無菌物品的打臺順序。（2）制作備物筐，當(dāng)臺護(hù)士需按照備臺框內(nèi)標(biāo)識，手術(shù)前、手術(shù)中進(jìn)行打臺，不可過早將手術(shù)中所準(zhǔn)備的物品進(jìn)行自行打臺。

對策效果：制定了打臺程序圖標(biāo)，直觀的了解程序步驟，有效避免因打臺滑落造成的成本浪費。

處置：制定打臺程序圖解。

7.4 對策實施四

更改包裝規(guī)格。主因：材料規(guī)格不人性化。

改善前：（1）小體重或簡單手術(shù)被迫使用固定數(shù)量的材料。（2）因術(shù)式和患者自身條件不得不使用某種型號材料，而材料本身規(guī)格大，使用不完，造成不可避免的成本浪費。

對策內(nèi)容：（1）與設(shè)備科聯(lián)系表明更改開臺包配置意愿,并要求與廠商落實情況。（2）與供應(yīng)室協(xié)商更改紗布包裝內(nèi)數(shù)量。

措施；（1）與開臺包廠商溝通在開臺包內(nèi)增加治療巾減少了單打其他輔料的成本。（2）更改了開口大單切口兩側(cè)積血袋的位置，減少了用紗墊填塞的成本。（3）與供應(yīng)室溝通更改了無菌紗布的包裝數(shù)量，減少了手術(shù)結(jié)束未使用紗布的數(shù)量。

對策效果：與生產(chǎn)商和供應(yīng)室協(xié)商后，新規(guī)格包裝現(xiàn)已投入使用中。

處置:（1）廠商已同意要求,等待新的批次投入使用。（2）供應(yīng)室已更改紗布數(shù)量。

8 效果確認(rèn)

2015年6～7月份共點檢了200例手術(shù)，從改進(jìn)前不必要的低值耗材成本支出的777.2元縮減成332.5元，打包頻次從初期的41次降低到14次。最終的目標(biāo)達(dá)成率為119%，進(jìn)步率為65.8%，均在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)要求范圍內(nèi)。成功的減少了不必要的浪費行為。

改進(jìn)后，縮減了工作環(huán)節(jié)，降低人力成本，減少了人員出入術(shù)間，提高了價值流。把手術(shù)室護(hù)士的時間真正的交予手術(shù)病人，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理落于實處。備臺物品由專人負(fù)責(zé)，提高了值班人員的責(zé)任心，備臺清單的使用，使得備臺工作易于掌握，改變了之前科室要派專人培訓(xùn)備臺工作付出大量不增值行為。做到了人力資源最大化。見圖4

圖4 改善前后柱狀圖對比

8 檢討與改進(jìn)

通過此次活動我們發(fā)現(xiàn)仍有很多不足，如在活動計劃方面，某些環(huán)節(jié)時間需加強(qiáng)合理安排，爭取下次活動中充分預(yù)估時間。在現(xiàn)況把握上，爭取下次活動數(shù)據(jù)參數(shù)設(shè)計更加合理。在效果確認(rèn)上今后可再延長時間以保證持續(xù)性。

本次活動我們做的是減少有形成本的浪費，總結(jié)本次的不足及經(jīng)驗，下一步我們計劃做無形成本的浪費，縮短手術(shù)時長。

[1] 馬克.格雷班《精益醫(yī)院》,2011.4,Lean Hospitals:Improving Quality,Patient Safety,and Employee Satisfaction,2011.4

[2] 袁 靜.加強(qiáng)醫(yī)院低值易耗品管理提高使用效益[J].中國醫(yī)療前沿,2012,3(1):39.

[3] 李學(xué)思,趙婷婷,陳曉陽,手術(shù)室低值耗材超市化擺放及規(guī)范化管理[J]．海南醫(yī)學(xué),2013(1):87

本文編輯：李 豆

R197.32

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ISSN.2096-2479.2017.19.64.03