劉志英，李小燕，曾建春

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

單腿直立檢查法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防跌倒護理中的應(yīng)用

劉志英，李小燕，曾建春

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

目的 探索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用單腿直立檢查法在預(yù)防跌倒中的作用。方法 納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科2015.1～2016.12行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，根據(jù)單腿直立檢查法判斷患者術(shù)后平衡功能，記錄睜眼、閉眼單腿站立時間，并根據(jù)站立時間指導(dǎo)患者使用助行器。結(jié)果 觀察期內(nèi)，2例發(fā)生差點跌倒，無跌倒患者。結(jié)論 以單腿站立檢查法指導(dǎo)患者使用助行器的時間，預(yù)防TKA術(shù)后跌倒，具有一定可行性，該方法具有簡單、快捷、成本低的優(yōu)點。

單腿站立；全膝關(guān)節(jié)置換；防跌倒護理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的理想方法，在緩解疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)活動度取得前所未有的療效。由于高齡、術(shù)前肌肉萎縮、合并內(nèi)科疾病，術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺及平衡感下降，藥物等原因，術(shù)后康復(fù)過程中容易發(fā)生跌倒。跌倒容易發(fā)生假體周圍骨折、假體松動，影響手術(shù)療效，給患者帶來身體和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防跌倒對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科2015.1～2016.12行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例。其中女75例，男25例，平均年齡（65.7±7.28）歲。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中注射雞尾酒（嗎啡5 mg、腎上腺素0.25 mL、曲安奈德30 mg、羅哌卡因20 mL），硬腰聯(lián)合麻醉患者留置硬膜外鎮(zhèn)痛，全麻患者采用單次股神經(jīng)阻滯。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰椎疾患，（2）髖關(guān)節(jié)疾病，（3）偏癱，（4）高血壓，（5）心臟疾?。?，（6）糖尿病

1.3 方法

單腿直立檢查方法

1.3.1 測試前準(zhǔn)備

抬高床頭，慢慢坐起，并床邊坐位休息5 min，確認(rèn)無頭暈、胸悶、視物模糊后開始測試。

1.3.2 測試方法

術(shù)后第二天，患者術(shù)側(cè)赤腳站立，眼睛向前注視，雙手交叉放于胸前，對側(cè)下肢抬高約10 cm，足部置于負(fù)重下肢的后側(cè)。測試前嘗試站立2次。記錄患者單腿站立睜眼、閉眼保持平衡的時間。測試時間為60 s，睜眼、閉眼各30 s，或患者不能維持姿勢為止。測試4次，睜眼、閉眼各2次，若患者可完全站立60 s或30 s，則不進行第二次測試。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1一般護理

包括生命體征觀察、體位護理、術(shù)后引流管護理、術(shù)后疼痛管理、術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防及功能訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.3.3.2 預(yù)防摔倒護理

（1）下肢肌肉訓(xùn)練：麻醉作用消退后，開始指導(dǎo)患者行股四頭肌、小腿肌肉等長收縮鍛煉，每天3～5組，每組100次。術(shù)后第一天，扶助行器下地站立，原地踏步訓(xùn)練。

（2）助行器使用指導(dǎo)：患者雙手扶助行器，患側(cè)向前移動一步，助行器再向前移動一步，對側(cè)下肢再向前一步，助行器接著向前移動一步，如此交替行走。

（3）以單腿直立時間指導(dǎo)患者使用助行器：當(dāng)睜眼、閉眼單腿站立時間均不足30 s，需扶助行器行走，需家屬看護；當(dāng)睜眼、閉眼時間均達到30 s時，可獨自扶助行器行走；當(dāng)睜眼、閉眼時間均達到60 s時，可手持助行器，在不借助助行器幫助下行走，逐漸過渡到放棄助行器。

1.3.4 摔倒記錄方法

根據(jù)美國護理質(zhì)量指標(biāo)的跌倒定義記錄摔倒人次。跌倒是指意外摔倒在地，伴或不辦損傷?！安铧c跌倒”定義為突然失去平衡，但未導(dǎo)致摔倒或其他損傷，包括：打滑、蹣跚、絆倒，但是在摔倒前可控制。未覺察到的跌倒是指發(fā)現(xiàn)患者在地上，患者及旁觀者均不知道為何這樣。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后下地時間

所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)下床站立，17例出現(xiàn)體位性頭暈，經(jīng)臥床休息后緩解。

2.2 單腿站立時間（s）

術(shù)后2天 術(shù)后3天 術(shù)后4天 術(shù)后5天 術(shù)后10天 術(shù)后14天睜眼 5.2（2-10） 10.3（5-14） 17.5（14-22） 32.3（27-36） 53.7（49-60） 67.3（59-73）閉眼 3.7（2-7） 7.4（5-11） 14.7（9-19） 31.7（25-35） 53.3（48-61） 66.7（57-70）

2.3 摔倒次數(shù)

觀察期內(nèi)摔倒次數(shù)為0，差點跌倒2次，1例因為地面濕滑、1例因為障礙物阻礙。

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群的常見疾病，60歲以上人群發(fā)病率可達50%。初步估計我國有2.2億60歲以上人群，那么骨關(guān)節(jié)炎患者就有1.1億。人工關(guān)節(jié)置換是緩解疼痛、矯正畸形、提高生活質(zhì)量的理想方法。但是，研究表明全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)本體感覺降低[1]、平衡功能下降、股四頭肌力量減弱、行動緩慢等，這些都表明TKA術(shù)后患者軀體功能的下降，容易發(fā)生跌倒。發(fā)病率約1.53%，且高齡、術(shù)后1～3天具有較高風(fēng)險[2]。與摔倒相關(guān)的脆性骨折使患者失去日常生活功能、大多需手術(shù)治療，給患者身體及經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防TKA術(shù)后摔倒對提高術(shù)后滿意率具有重要意義。

目前用于評估跌倒風(fēng)險的方法很多，但都略顯繁瑣。薛素民[3]采用跌倒風(fēng)險評估表降全膝關(guān)節(jié)置換患者分為3級，根據(jù)此評估結(jié)果制訂適宜的防跌倒訓(xùn)練計劃。結(jié)果為跌倒風(fēng)險2108例1級患者，全組全膝關(guān)節(jié)置換者均順利度過康復(fù)期，無跌倒發(fā)生。單腿直立檢查法是一種評估姿勢平衡的方法，主要評估靜態(tài)平衡，比如正常行走、上下樓梯[4]，具有簡單、快捷、成本低的優(yōu)點[5，6]，可用于跌倒風(fēng)險的評估[7]。

助行器是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要輔助工具，對預(yù)防摔倒、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善行走步態(tài)具有重要意義。助行器使用時間目前還沒有一個公認(rèn)的客觀標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者單腿直立時間逐步延長，TKA術(shù)后4天內(nèi)，患者睜眼、閉眼時間均不足30 s，具有較高摔倒風(fēng)險，與Johnson RL等[2]研究一致，在此期間，需嚴(yán)格看護患者，預(yù)防摔倒。5天后，患者單腿站立時間均超過30 s，身體平衡功能改善，可獨立扶助行器行走。術(shù)后2周，單腿站立時間超過60 s，可逐漸放棄助行器，獨立行走，此時跌倒風(fēng)險降低。2例患者出現(xiàn)差點摔倒，均發(fā)生在家庭中，因此家庭康復(fù)過程中盡量改善家庭環(huán)境，預(yù)防摔倒。

本研究是一個嘗試性研究，以術(shù)后短期觀察結(jié)果主，未進行長期隨訪。單腿站立檢查法是一種簡易的觀察法，對于標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法缺少描述，雙手放置的姿勢將影響測試結(jié)果[2]。本研究采用了Thomas Maribo等提出的方法[8]，應(yīng)用此方法用于指導(dǎo)TKA術(shù)后助行器使用具有一定的指導(dǎo)意義。

[1] Sawada Y,Akagi M,Hamanishi C,et al.Perioperative changes in proprioception after total knee arthroplasty and identification of factors affecting it[J].Rigakuryohokagaku.2008,23(2):279–283.

[2] Johnson RL,Duncan CM,Ahn KS,et al.Fall-prevention strategies and patient characteristics that impact fall rates after total knee arthroplasty[J].Anesthesia and Analgesia,2014,119(5):1113-1118.

[3] 薛素民.全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后跌倒的高危因素評估及其防護措施[J].山東醫(yī)藥,2010,50(30):68-69.

[4] Tarek M.El-Gohary,Abdullah M Alshenqiti,Sameh R.Ibrahim. The effect of hands position on balance timing during singleleg-standing test among healthy collegiate physical therapy students[J].International Journal of Health and Rehabilitation Sciences.2016,5(2):100-107.

[5] Vereeck L,Wuyts F,Truijen S,Van de Heyning P.Clinical assessment of balance: normative data,and gender and age effects[J].Int J Audiol,2008,47:67–75.

[6] Jonsson E,Henriksson M,Hirschfeld H.Age-related differences in postural adjustments in connection with different tasks involving weight transfer while standing[J].GaitPosture2009;Inpress.

[7] A.A.Zarudsky,K.I.Prashchayeu.One-legged balance test and falls in old patients with cardiovascular diseases[J].European Geriatric Medicine,2014,S159–S234.

[8] Thomas Maribo,Elena Iversen,Niels Trolle Andersen,et al.Intraobserver and interobserver reliability of One Leg Stand Test as a measure of postural balance in low back pain patients[J]. International Musculoskeletal Medicine,2009,31:4,172-177.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.11.159.02