沈翠玲，劉 芳*，姚立群，蘇亮珍，陳焰南

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2．福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

?論 著?

出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響

沈翠玲1，劉 芳1*，姚立群1，蘇亮珍2，陳焰南1

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2．福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

目的 探討出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者日?；顒?dòng)能力的影響。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者42例隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各21例。對(duì)照組施行腦血管疾病常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在腦血管疾病常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上施行出院準(zhǔn)備服務(wù)，觀察兩組患者日?；顒?dòng)能力（Barthel指數(shù)）評(píng)分并分析。結(jié)果 出院后4周，實(shí)驗(yàn)組患者Barthel指數(shù)（80.00±16.047）高于對(duì)照組（61.67±23.417）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 出院準(zhǔn)備服務(wù)可改善腦卒中出院后的日常生活能力。

出院準(zhǔn)備服務(wù)；腦卒中；日常生活活動(dòng)能力

2011年《卒中宣言》指出，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一致死疾病，發(fā)病率高居世界首位[1]，具有“高發(fā)病率”、“高死亡率”、“高致殘率”、“高復(fù)發(fā)率”的特點(diǎn)[2]。高致殘率表現(xiàn)為腦卒中患者出院時(shí)仍常伴有語(yǔ)言、吞咽、肢體偏癱等多種功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。Brereton[3]認(rèn)為腦中風(fēng)病患的家屬對(duì)照顧者角色的了解與認(rèn)知十分重要，大部分的家屬是沒(méi)有準(zhǔn)備的，在病患出院時(shí)面對(duì)突如其來(lái)的照顧者角色，是十分重大的挑戰(zhàn)。研究證實(shí)[4]，為腦卒中患者提供連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理，能有效地降低復(fù)發(fā)率和死亡率，增強(qiáng)患者的功能獨(dú)立性。出院準(zhǔn)備服務(wù)（discharge planning，DP）又稱(chēng)出院計(jì)劃服務(wù)、出院規(guī)劃，它是指在患者住院期間考慮其后續(xù)照顧要求，給予準(zhǔn)備及提供家屬信息，讓患者得到應(yīng)有的后續(xù)照顧，并達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì)；它可以使健康生活服務(wù)質(zhì)量和成本得以兼顧[5]。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本、中國(guó)臺(tái)灣和中國(guó)香港等國(guó)家和地區(qū)已將出院計(jì)劃作為醫(yī)院服務(wù)體系中的一部分[6]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者及其主要照顧者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，探討其對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年10月，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門(mén)市中醫(yī)院腦卒中初發(fā)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中初發(fā)者；②經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后神志清楚，生命體征穩(wěn)定，認(rèn)知功能無(wú)障礙（MMSE＞24）的患者；③發(fā)病前日常生活能自理，無(wú)四肢殘障的患者；④出院后回家并由患者家屬（包括配偶、子女及其配偶等）承擔(dān)主要照顧者角色；⑤研究之前獲得知情同意，患者及家屬愿意接受研究人員隨訪的患者。排除既往有精神病史者；合并其他如骨折、截肢、高齡等因素導(dǎo)致肢體功能障礙者；合并其他重大疾病如腫瘤、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病等影響其生活日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量者；患者或家屬不愿意接受隨訪患者。

1.2 方法

對(duì)診斷明確的腦卒中患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行篩選入組，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法（拋硬幣法）將其分配至實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組施行腦血管疾病常規(guī)護(hù)理，包括入院評(píng)估及護(hù)理、腦血管疾病常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)和健康教育等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施行出院準(zhǔn)備服務(wù)，具體措施包括：①組建出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理人員、病區(qū)護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、患者及家屬。②制定相關(guān)表格：查閱相關(guān)文獻(xiàn)并在臺(tái)灣出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)表格基礎(chǔ)上制定表格，包括患者一般情況調(diào)查表、出院準(zhǔn)備服務(wù)個(gè)案評(píng)估表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表、出院照顧技巧與方法計(jì)劃表、照顧者技能考核表、出院滿意度調(diào)查表、出院后隨訪追蹤評(píng)估表，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。③實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)：首先，患者入院24 h內(nèi)由病區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，將篩選出滿足出院準(zhǔn)備服務(wù)的個(gè)案反饋給專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理人員；其次，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)個(gè)案進(jìn)行全面評(píng)估并討論制定出院照顧技巧與方法計(jì)劃表，由專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理人員按計(jì)劃實(shí)施并對(duì)照顧者進(jìn)行考核。④出院后由專(zhuān)職出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理人員每周進(jìn)行電話跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法

1.3.1 一般情況

于入院時(shí)采用自制的一般情況調(diào)查表內(nèi)容包括人口學(xué)資料調(diào)查表、疾病相關(guān)情況調(diào)查表?；颊呷丝趯W(xué)資料包括患者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入等；疾病相關(guān)情況包括：疾病類(lèi)型、意識(shí)狀態(tài)、肌力、是否合并其他慢性疾病、有無(wú)語(yǔ)言障礙等。照顧者一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、與患者的關(guān)系、有無(wú)慢性病、其他參與照顧患者的人數(shù)、患者住院期間有無(wú)付費(fèi)人員協(xié)助照顧等。

1.3.2 日常生活能力評(píng)定

采用Barthel指數(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)BI指數(shù)）[8]評(píng)價(jià)。因其評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度、靈敏度高，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力的評(píng)定方法。Barthel指數(shù)評(píng)定包括大、小便控制、梳洗、用廁、穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡共10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)患者是否需要幫助以及被幫助的程度分為0分、5分、10分、15分四個(gè)等級(jí)，總分100分，評(píng)分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)。結(jié)果評(píng)定：＜20分者生活完全依賴(lài)；20～40分者生活需要很大幫助；41～60分者生活需要幫助；＞60分者生活基本自理。由康復(fù)治療師分別于出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，出院后通過(guò)電話隨訪評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組26例，5例患者因出院后轉(zhuǎn)入康復(fù)治療而剔除，最終納入21例，男13例，女8例，平均年齡（61.86±14.41），腦梗塞14例，腦出血7例；對(duì)照組22例，失訪1例，最終納入21例，男13例，女8例，平均年齡（60.76±14.06），腦梗塞15例，腦出血6例。兩組患者年齡、性別、疾病診斷、婚姻、文化程度、付費(fèi)方式、月收入等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院時(shí)兩組患者日常生活活動(dòng)能力（BI指數(shù)）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)兩組患者日常生活能力比較（±s）

表1 入院時(shí)兩組患者日常生活能力比較（±s）

組別 n BI指數(shù)評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 21 52.62±24.011對(duì)照組 21 49.10±21.312 t/z 0.503 P 1.831

2.2 BI指數(shù)

BI指數(shù)出院時(shí)與入院時(shí)比較，兩組患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。出院后第4周時(shí)與出院時(shí)比較，實(shí)驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。出院時(shí)兩組患者BI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后第4周時(shí)兩組患者BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者出院時(shí)與入院時(shí)BI指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者出院時(shí)與入院時(shí)BI指數(shù)比較（±s）

項(xiàng)目 入院時(shí) 出院時(shí) t/z P實(shí)驗(yàn)組 52.62±24.011 71.43±21.280 -5.882 0.000009對(duì)照組 49.10±21.312 58.81±23.340 -3.074 0.002

表3 兩組患者出院后第4周與出院時(shí)BI指數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者出院后第4周與出院時(shí)BI指數(shù)比較（±s）

項(xiàng)目 出院時(shí) 出院后第4周 t/z P實(shí)驗(yàn)組 71.43±21.280 80.00±16.047 -3.204 0.001對(duì)照組 58.81±23.340 61.67±23.417 -1.760 0.078

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后第4周BI指數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者出院時(shí)及出院后第4周BI指數(shù)比較（±s）

組別 n 出院時(shí)BI值 出院后第4周BI值實(shí)驗(yàn)組 21 71.43±21.280 80.00±16.047對(duì)照組 21 58.81±23.340 61.67±23.417 t/z 0.618 -2.662 P 0.750 0.008

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組患者BI指數(shù)均有不同程度的提高，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而實(shí)驗(yàn)組BI指數(shù)高于對(duì)照組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)住院期間治療與護(hù)理，兩組患者的日常生活活動(dòng)能力均得到很好地提升，出院準(zhǔn)備服務(wù)的干預(yù)效果并未顯現(xiàn)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組施行的出院準(zhǔn)備服務(wù)主要是針對(duì)出院后的延續(xù)護(hù)理所做的準(zhǔn)備，因此在患者出院時(shí)，兩組患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院4周后與出院時(shí)比較，實(shí)驗(yàn)組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且出院后患者的日常生活活動(dòng)能力明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明出院后出院準(zhǔn)備服務(wù)能有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力，與秦素萍等[9，10]的研究結(jié)果一致。有研究表明[11，12]，患者出院后1個(gè)月是對(duì)患者及其家屬康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的關(guān)鍵時(shí)期，也是患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)。出院準(zhǔn)備服務(wù)使患者和家屬?gòu)娜朐洪_(kāi)始接受相關(guān)的健康指導(dǎo)與培訓(xùn)，患者出院后家屬能夠更好的對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練、規(guī)則服藥、常規(guī)家庭護(hù)理等，使患者獲得持續(xù)性的照顧，日常生活活動(dòng)能力不斷提升增長(zhǎng)。此外，姜勇等[13]的研究認(rèn)為護(hù)理人員利用不同形式的隨訪，包括電話隨訪、家庭訪視、門(mén)診復(fù)診等，能夠最大限度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。因此，出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效改善腦卒中患者出院后的日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)患者功能的康復(fù)。

本研究中出院準(zhǔn)備服務(wù)的施行主要由護(hù)理人員承擔(dān)主要工作，投入了巨大的人力和物力，且選取的對(duì)象主要是回家由家屬承擔(dān)主要照顧者角色，主要是由于出院準(zhǔn)備服務(wù)若要滿足患者后續(xù)照顧的需求，必須有充足的社區(qū)資源作為轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)，而由于相關(guān)的社會(huì)資源欠缺[10]。由于時(shí)間限制，時(shí)間較短，未能隨訪出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)腦卒中患者影響的遠(yuǎn)期效果且樣本量偏少，其結(jié)果存在一定局限性。今后，如果衛(wèi)生政策制定者能出臺(tái)相關(guān)方案或給予一定的政策支持，從醫(yī)院層面組織開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)，充分整合醫(yī)院醫(yī)療資源，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)社會(huì)資源的建設(shè)，既可確保腦卒中患者出院后得到連續(xù)護(hù)理，同時(shí)也有利于醫(yī)療資源的有效利用。

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本文編輯：吳宏艷

The effect of discharge planning on stroke patients with self-care ability

SHEN Cui-ling1,LIU Fang1,YAO Li-qun1,SU Liang-zhen2,CHEN Yan-nan1
(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350122,China; 2.Affiliated Hospital of Fujian University of traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350003,China)

Objective To investigate the effect of discharge planning for stroke patients with self-care ability.Methods Totals of 42 patients met the inclusion criteria of stroke randomly divided into control group and experimental group with 21 cases in each group.The control group received routine care of cerebral vascular disease,the experimental group were given discharge planning services based on the conventional cerebrovascular disease, observed and analyzed two groups of patients with self-care ability (Barthel Index).Results Patients in the experimental group Barthel Index(80.00±16.047)higher than that of the control group(61.67±23.417)(P＜0.05).Conclusion The discharge planning service could improve self-care ability in patients with stroke.

Discharge planning service;Stroke;Self-care ability

R49

A

ISSN.2096-2479.2017.11.1.03

福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心資助項(xiàng)目（2890-755010010）

劉 芳，副教授，博士