孫海玲， 錢雷， 李明， 吳鳳會(huì)

（江蘇省濱?？h人民醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224500）

生活方式干預(yù)對(duì)肥胖妊娠糖尿病患者外周血炎性指標(biāo)的影響

孫海玲1， 錢雷1， 李明1， 吳鳳會(huì)2*

（江蘇省濱?？h人民醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224500）

目的 探討生活方式干預(yù)對(duì)肥胖妊娠糖尿病 （GDM）患者外周血炎性指標(biāo)的影響。方法 選取我院收治的56例肥胖GDM患者 （身體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg／m2），隨機(jī)平均分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組接受孕期健康教育和常規(guī)產(chǎn)檢，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。采用食物頻率調(diào)查表記錄兩組患者的孕期飲食，并檢測外周血APN、血脂、HOMA-IR、CRP、IL－6和TNF－α水平。結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組的蛋白質(zhì)、脂肪和總熱量攝入均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。干預(yù)組的空腹血糖、HOMA-IR均低于對(duì)照組，HDL－C和APN均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。干預(yù)組的IL－6和CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但兩組的TNF－α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。干預(yù)組的胰島素使用率、新生兒出生體重和孕期體重增加均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)肥胖GDM患者進(jìn)行生活方式干預(yù)后，糖代謝得到較好的控制，其機(jī)制可能是生活方式干預(yù)降低了外周血炎性指標(biāo)水平。

妊娠糖尿??；生活方式干預(yù)；肥胖；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素-6

妊娠糖尿病 （GDM）是指孕期首次發(fā)現(xiàn)或妊娠期發(fā)生的糖耐量異常［1］。孕期肥胖是GDM的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與正常身體質(zhì)量指數(shù) （BMI）的孕婦相比，肥胖孕婦發(fā)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.3～3.8倍［2］。孕期肥胖和GDM伴發(fā)的糖代謝和脂質(zhì)代謝異?？蓪?duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生較多不良影響［3］。通過個(gè)體化飲食控制和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)有利于改善GDM患者的糖代謝［4］，但其作用機(jī)制尚不清楚。研究［2］表明，機(jī)體低密度炎性反應(yīng)可引起母體胰島素抵抗，導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。本研究通過檢測肥胖GDM患者生活方式干預(yù)后外周血急性C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)和代謝指標(biāo)的變化，探討生活方式干預(yù)對(duì)GDM疾病炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院產(chǎn)科門診2015年4月至2016年7月收治的56例肥胖GDM孕婦，入選標(biāo)準(zhǔn)：肥胖 （BMI≥30 kg／m2）、單胎妊娠、無限制身體活動(dòng)的疾?。辉谠?1～14周進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹 （FBG）、餐后1小時(shí)、2小時(shí)血糖值參考上限分別為5.1 mmol／L、10.0 mmol／L和8.5 mmol／L，任一時(shí)間點(diǎn)升高均診斷為GDM［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、感染或自身免疫性疾病。獲得患者知情同意后，將其按奇偶數(shù)隨機(jī)平均分為生活方式干預(yù)組和對(duì)照組各28例。對(duì)照組：年齡（27.2±3.11）歲，孕前 BMI（31.46±3.92）kg／m2。干預(yù)組：年齡 （27.9± 3.36）歲，孕前BMI（31.93±3.77）kg／m2。兩組患者的年齡和孕前BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （倫研2015-05）。

1.2 儀器和試劑

采用COBAS6000電化學(xué)發(fā)光儀和配套試劑檢測空腹胰島素（FINS）。并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) （HOMA-IR）：HOMA-IR=（FBG×FINS）／22.5。采用美國Assay Max公司提供酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) （ELISA）試劑盒檢測外周血脂聯(lián)素 （APN）。使用Beckman 7300生化分析儀檢測血脂、血糖水平，試劑由上海執(zhí)誠公司提供。采用韓國艾科美熒光檢測系統(tǒng)檢測急性C反應(yīng)蛋白 （CRP）。Luminex 200液相芯片檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3 方法

1.3.1 個(gè)體化飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)

膳食干預(yù)由訓(xùn)練有素的營養(yǎng)師管理，干預(yù)在入組后立即開始。營養(yǎng)師對(duì)所有患者進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)查，兩組均接受孕期健康教育講座和常規(guī)產(chǎn)檢。干預(yù)組根據(jù)患者的孕周、身高、體重和勞動(dòng)強(qiáng)度制定每日總熱量 （≥理想體重 ×30 kcal／kg＋200 kcal），并制訂食譜，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)等各營養(yǎng)要素的比例分別為45%～55%、20%～25%和25%～30%，堅(jiān)持地中海飲食，每日按6餐分配總熱量，減少血糖波動(dòng)。飲食中應(yīng)富含維生素、礦物質(zhì)、纖維素。責(zé)任護(hù)士每日采用微信查看患者當(dāng)天記錄的食物種類及數(shù)量，錄入圍產(chǎn)營養(yǎng)管理系統(tǒng)，并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，直到分娩。身體活動(dòng)干預(yù)包括鼓勵(lì)增加身體活動(dòng)，至少11 000步／天，通過計(jì)步器監(jiān)測活動(dòng)。

1.3.2 臨床指標(biāo)檢測

兩組患者入院分娩時(shí)抽取靜脈血3 mL，檢測血清中血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）、甘油三酯、胰島素、CRP、IL-6、TNF-α、外周血APN水平。并記錄胰島素使用率、孕期體重增加、新生兒出生體重等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)性分布計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活方式干預(yù)對(duì)營養(yǎng)素?cái)z入量的影響

干預(yù)后，干預(yù)組的蛋白質(zhì)、脂肪、總能量攝入均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），而兩組患者的碳水化合物攝入比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

2.2 生活方式干預(yù)對(duì)生化指標(biāo)的影響

干預(yù)組的空腹血糖、HOMA-IR均低于對(duì)照組，HDL-C和 APN均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組患者的甘油三酯和總膽固醇水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)后的飲食結(jié)構(gòu)比較 （±s）

表1 兩組患者干預(yù)后的飲食結(jié)構(gòu)比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 蛋白質(zhì) （g） 脂肪 （g） 碳水化合物（g） 總能量（kcal）干預(yù)組 28 77.2±16.5* 53.7±15.7* 325.6±43.9 2068±309*對(duì)照組 28 91.5±25.7 86.5±19.1 336.7±65.8 2428±413

表2 兩組患者干預(yù)后的生化指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者干預(yù)后的生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 空腹血糖（mmol／L）甘油三酯（mmol／L）總膽固醇（mmol／L）HDL-C（mmol／L）APN（mg／L）HOMAIR干預(yù)組 28 4.76±0.83*2.58±0.94 6.12±0.95 2.31±0.64*17.13±2.32*1.92±0.86*對(duì)照組 28 5.62±0.92 2.83±0.86 6.32±0.97 1.81±0.51 11.06±2.092.71±0.84

2.3 生活方式干預(yù)對(duì)炎性指標(biāo)的影響

干預(yù)組的IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），兩組患者的TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的炎性指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者干預(yù)后的炎性指標(biāo)比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n IL-6（pg／mL） TNF-α（pg／mL） CRP（mg／L）干預(yù)組 28 34.02±6.42* 51.38±8.94 6.49±1.68*對(duì)照組 28 45.26±7.33 52.08±9.31 12.85±3.49

2.4 生活方式干預(yù)對(duì)相關(guān)臨床指標(biāo)的影響

干預(yù)組的孕期體重增加、新生兒體重和胰島素使用率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但兩組的羊水過多、早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ［±s，n（%）］

表4 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ［±s，n（%）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

體重 （g） 早產(chǎn) 羊水過多組別 n 孕期體重增加 （kg）新生兒出生 胰島素使用干預(yù)組 28 14.26±2.11* 3352±357* 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）*對(duì)照組 28 18.73±3.15 3602±438 1（3.57） 1（3.57） 4（14.3）

3 討論

肥胖可誘導(dǎo)機(jī)體形成慢性低密度炎癥，是由過度的營養(yǎng)物代謝引發(fā)，并使脂肪、肝和胰腺形成促炎免疫細(xì)胞聚集的環(huán)境。肥胖誘導(dǎo)機(jī)體形成的慢性低密度炎癥可引起機(jī)體胰島素抵抗，脂肪組織、肌肉和肝臟對(duì)胰島素的敏感性降低。其機(jī)制是營養(yǎng)物或炎性細(xì)胞因子可引起胰島素受體信號(hào)途徑中的絲氨酸磷酸化， 從而抑制胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)［6］。 肥胖、GDM、炎癥和胰島素抵抗之間存在密切的聯(lián)系，GDM患者的脂肪組織和胎盤中與營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的蛋白表達(dá)信號(hào)通路表達(dá)和活性增加［7］， 此功能的變化可能與炎性反應(yīng)有關(guān)［8］， 導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

肥胖和GDM的基本治療方法是生活方式干預(yù)，高達(dá)90%的GDM患者可通過運(yùn)動(dòng)和個(gè)體化飲食控制而得到良好的妊娠結(jié)局［9］，僅極少部分患者需要進(jìn)行藥物治療。生活方式干預(yù)的類型較多，包括健康宣教、運(yùn)動(dòng)和個(gè)體化飲食指導(dǎo)，能夠控制孕期體質(zhì)量［10］。 運(yùn)動(dòng)形式包括散步、 慢跑、 快走、 孕婦操、爬樓梯、游泳、瑜伽等［11］。本研究采用個(gè)體化飲食控制聯(lián)合散步，較好地控制了患者的病情。Quinlivan等［12］對(duì)孕前肥胖孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)和體質(zhì)量控制，明顯降低了GDM的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

研究［13］表明，每日膳食攝入總熱量超標(biāo)和三大營養(yǎng)素供能比不合理是GDM的發(fā)病率上升的重要因素。孕期飲食結(jié)構(gòu)中脂肪供能比高、碳水化合物供能低可增加GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相反，降低脂肪的供能比和提高碳水化合物供能對(duì)糖尿病發(fā)病具有預(yù)防作用。本研究對(duì)干預(yù)組進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)調(diào)整，降低脂肪、蛋白質(zhì)和總熱量的攝入，較好地控制了生化指標(biāo)，空腹血糖、HOMA－IR均低于對(duì)照組 （P＜0.05）。APN是一種在脂肪組織中高表達(dá)的生物多肽，可增加胰島素敏感性，促進(jìn)糖吸收，抑制糖異生，預(yù)防GDM的發(fā)生。

較多研究調(diào)查了肥胖、GDM患者外周血炎性指標(biāo)的變化。Christian等［14］檢測孕早期、孕中期、孕晚期和分娩后4周肥胖孕婦外周血炎性細(xì)胞因子濃度，發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦的 IL－6和CRP水平均顯著高于正常BMI孕婦 （P＜0.05）。CRP和IL－6水平同步升高的機(jī)制是IL－6可誘導(dǎo)CRP從肝臟釋放。另外，Kuzmicki等［15］的研究證實(shí)GDM患者外周血IL－6水平升高，且皮下脂肪組織 （SAT）中IL－6 mRNA表達(dá)增加。本研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)可降低GDM患者外周血IL－6、CRP水平，但對(duì)TNF－α水平?jīng)]有影響。

GDM是一種圍產(chǎn)期對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害的妊娠疾病，可導(dǎo)致早產(chǎn)、 羊水過多、 新生兒窘迫、 死胎、 巨大兒等并發(fā)癥［1］。發(fā)病機(jī)制與肌肉、肝臟和脂肪組織的靶細(xì)胞及組織降低了對(duì)胰島素的敏感性有關(guān)。胰島素抵抗是妊娠期女性的一個(gè)普遍生理現(xiàn)象，特別是在妊娠晚期，胰島素敏感性下降可達(dá)50%左右，而GDM患者的胰島素抵抗程度更為嚴(yán)重，并導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［3］。本研究通過對(duì)GDM患者采用生活方式干預(yù)，妊娠結(jié)局良好，胰島素的使用率明顯下降，孕期體重增加和新生兒出產(chǎn)體重均顯著降低。

綜上所述，對(duì)肥胖GDM患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，結(jié)合個(gè)體化飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)，降低膳食結(jié)構(gòu)中的脂肪和總熱量，可降低血糖水平、胰島素抵抗和胰島素使用率，GDM患者的糖代謝明顯改善，其機(jī)制可能是生活方式干預(yù)降低患者的CRP和IL－6等炎性細(xì)胞因子水平，減輕了機(jī)體的炎性反應(yīng)，從而降低胰島素抵抗水平，改善糖代謝狀況。但因本研究為調(diào)查性研究，肥胖、GDM、炎癥、胰島素抵抗與生活方式干預(yù)之間的內(nèi)在聯(lián)系仍需進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。

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（責(zé)任編輯：何華）

Effect of Lifestyle Intervention on Inflammatory Indicators of Obese Patients with Gestational Diabetes Mellitus

SUN Hailing1,QIAN Lei1,LI Ming1,WU Fenghui2*
(1Clinical Laboratory,2Department of Obstetrics and Gynecology,the People's Hospital of Binhai County,Yancheng 224500,China;*

WU Fenghui,E-mail:qianleiyc@163.com)

Objective To study the effect of lifestyle intervention on peripheral blood inflammatory indicators in obese patients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods 56 cases of obese patients(body mass index＞30 kg/m2)with GDM were selected and randomly divided into intervention group and control group equally.The control group

pregnancy health education and routine health check,while the intervention group received individual diet guidance and exercise intervention on this basis.The food frequency questionnaire was used to investigate the prenatal diet of two groups.The APN of peripheral blood,blood lipid,HOMA-IR,CRP,IL-6 and TNF-α levels were measured.Results After intervention,the intake of protein,fat and total calorie of intervention group was lower than that of control group,with statistical difference(P＜0.05).The fasting blood glucose and HOMA-IR of intervention group were lower than those of control group,and HDL-C and APN were higher than those of control group,with statistical differences(P＜0.05).The IL-6 and CRP levels of intervention group were lower than those of control group(P＜0.05),but no statistical difference was found in TNF-α level between two groups(P＞0.05).The insulin use rate,neonatal birth weight and weight gain during pregnancy of intervention group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).Conclusions After lifestyle intervention,the glucose metabolism of obese patients with GDM is better controled,which mechanism is probably through lifestyle interventions to reduce peripheral blood inflammatory indicators.

Gestational diabetes mellitus;Lifestyle intervention;Obesity;C-reactive protein;Interleukin-6

R715.3

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.09.1213

2017－03－02

2017-05-07

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 （項(xiàng)目編號(hào)：YC2015065）

孫海玲 （1966－），女，江蘇鹽城人，本科學(xué)歷，副主任技師，從事免疫學(xué)檢驗(yàn)工作。

*通訊作者：吳鳳會(huì) （1972－），女，江蘇鹽城人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：qianleiyc@163.com。