文/劉鵬 朱爽

糖尿病足的介入治療

文/劉鵬 朱爽

專家簡介

劉鵬

中日醫(yī)院心臟血管外科主任醫(yī)師，中國中西醫(yī)結合學會圍手術期專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學會北京分會血管外科專業(yè)委員會常委，中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會血管外科與組織工程專業(yè)委員會副主任委員，國家科學技術獎評審專家。

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也越來越高。糖尿病的嚴重性不僅在糖尿病本身，更在于其并發(fā)癥，糖尿病足就是其中最嚴重的并發(fā)癥之一。糖尿病下肢缺血比單純動脈硬化更易導致遠端組織的潰瘍或者壞疽，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和治愈率低的特征，一直是臨床治療的難題。據(jù)調查統(tǒng)計，我國糖尿病患者的人數(shù)為1.14億，在這1.14億人中糖尿病足的患病率是4%～10%,其中19%的患者將面臨截肢，而一半以上的糖尿病足患者截肢之前沒有嘗試過血運重建治療。

什么是糖尿病足

如果把血管比喻成水管，對于糖尿病患者來說，他們下肢的水管容易阻塞，導致下肢缺血，引發(fā)病變。踝關節(jié)或踝關節(jié)以下部分發(fā)生神經(jīng)異常和不同程度的與血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞即為糖尿病足。

糖尿病足的分級

糖尿病足的嚴重程度一般采用Wagner分級。0級，有發(fā)生足潰瘍危險因素，但目前無瘍；1級，潰瘍表淺，無感染；2級，較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級，深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級，局限性壞疽；5級，全足壞疽。

糖尿病足的危險因素

1．糖尿病病程大于10年。

2．長期血糖控制不佳。

3．穿不舒適的鞋襪，足衛(wèi)生保健差。

4．有足潰瘍的既往史。

5．有神經(jīng)病變的癥狀，如足的麻木，感覺、觸覺或痛覺的減退或消失，以及缺血性血管病變如下肢疼痛或發(fā)涼等。

6. 神經(jīng)病變的體征，如足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚；周圍血管病變的體征，如足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮。

7. 有糖尿病的其他慢性并發(fā)癥，如腎功能不全、視網(wǎng)膜病變等。

8. 有先天嚴重的足畸形。

9. 其他危險因素，如視力下降，影響足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節(jié)炎等。

10. 個人因素，如社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理、吸煙、酗酒等。

11. 糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的自查

早期發(fā)現(xiàn)是否合并下肢血管病變，可采取檢查足背動脈和脛后動脈的方法。

1. 足背動脈：足背動脈位于內、外踝背側連線上，位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間，以雙手食指施加相同壓力，力量適中，尋找并感知兩側足背動脈搏動強弱，如果搏動明顯減弱或消失為異常。

2. 脛后動脈：位于內踝后方，觸診手法同足背動脈。

糖尿病足的介入治療

當前隨著微創(chuàng)技術的進步，介入治療在糖尿病足治療方面的運用給許多患者帶來了新的希望。介入腔內治療技術是比較常見的手段，是避免截肢甚至死亡的重要手段之一。介入治療包括球囊擴張和支架植入，因其具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，對于年老體弱、并發(fā)癥較多、不能耐受血管搭橋術或存在手術禁忌的患者具有明顯的優(yōu)勢。特別是近年來由于新材料和新技術的不斷開發(fā)，小直徑長的順應性球囊的問世使具有微創(chuàng)、安全、可重復操作的介入技術在糖尿病外周血管病變的治療上發(fā)揮了重要作用，尤其是膝下動脈病變，通過介入的方法使患者的癥狀緩解，感染易于控制，并且最大限度地保全肢體或者降低截肢平面。

患者入院后完善各項檢查，行CT血管成像(CTA)檢查評估病變血管的情況，各項指標符合標準后則可以進行腔內介入治療。一般在局麻下穿刺同側或對側腹股溝區(qū)的股動脈，插入導管通過造影顯示狹窄或閉塞的部位，通過球囊擴張或支架植入開通狹窄或閉塞的血管，重新建立血液循環(huán)，為缺血的足部重新供血。

糖尿病患者由于其糖類及脂質代謝紊亂，介入術后難免發(fā)生重建的血管彈性回縮、再狹窄，所以術后的復查極為重要。一般情況下，術后1個月、3個月、6個月及1年定期復查，可以通過患者的癥狀、測量踝肱指數(shù)(ABl)、血管彩超及CTA判斷，爭取做到早發(fā)現(xiàn)。

糖尿病足介入術后的護理

1. 積極治療原發(fā)病，即控制血糖。采用飲食療法、運動療法、精神療法、藥物療法（口服降糖藥或胰島素治療），使空腹血糖控制在5～7毫摩爾/升。

2. 為防止重建的血管早期發(fā)生再狹窄，介入術后需要口服藥物及皮下注射抗血小板藥物治療。另外可以應用活血、促纖溶、擴張血管的藥物，改善血液循環(huán)和微循環(huán)。還可以配合適當?shù)耐庥盟幐纳苹贾陌Y狀。藥物治療是糖尿病肢體血管病變的重要治療方法。

3. 足部潰瘍壞死的患者，除了積極控制血糖和抗感染外，還要配合無菌換藥防治感染。感染控制后，瘡面壞死組織較多者需去除腐爛壞死組織，后期選用促進肉芽生長、加速瘡面愈合的外用藥物。

4. 患者應充分認識到保護肢體的重要性，避免一切損傷因素，注意肢體保暖，避免外傷，穿寬松舒適的鞋襪等。同時戒除不良的生活習慣，如吸煙、酗酒等。

糖尿病足全身性危險因素的預防

全身性危險因素的預防中，最為重要的一環(huán)仍舊是控制好血糖。

1. 限制飲食：服用降糖藥物不能替代一切生活注意事項，不可放松飲食限制；控制主食米、面等碳水化合物，不宜以肉類進行補償，不可隨意進食紅薯、馬鈴薯等；飲食規(guī)律，一餐未進食下一餐也不可大量進食。

2. 注重運動效果：運動強度要真正達到鍛煉目的：如果合并某些疾病如心腦血管、眼底疾病等不能運動或者運動量不能達標，應通過飲食、藥物來進行調整。

3. 避免情緒波動：避免因血糖控制不穩(wěn)、家庭等方面導致心情不暢、情緒波動，引起血糖波動；避免因糖尿病足恐懼截肢而影響生活，避免長期憂郁。

4. 遵守醫(yī)囑按時服藥：不因任何事情而漏服降糖藥物，嚴格按進餐時序服藥?？诜堤撬幬锆熜Р患褧r，及時開始胰島素治療。隨著病程延長胰島細胞受損越來越重，其功能逐漸衰退，單靠口服降糖藥已經(jīng)不能促進胰島素分泌或外周利用，需配合或改用胰島素治療，必要時啟用胰島素泵治療。

5. 預防和控制感染：糖尿病患者容易合并多種感染，如肺部感染、泌尿系感染、皮膚感染、糖尿病足潰瘍感染等。感染與血糖之間相互影響，血糖越高感染越難控制；感染越嚴重，血糖也越高。一旦經(jīng)醫(yī)生確診有感染發(fā)生，應該遵醫(yī)囑盡快使用適當?shù)膹V譜抗生素治療。