張 霞 陳 青（湖北省中醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430000）

中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療漿細(xì)胞性乳腺炎45例※

張 霞 陳 青1
（湖北省中醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430000）

目的 觀察中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床療效。方法 將45例漿細(xì)胞性乳腺炎患者隨機(jī)分為2組，治療組22例予乳管鏡介入＋中藥治療，對(duì)照組23例予西藥加手術(shù)治療。共觀察4個(gè)月，比較2組轉(zhuǎn)手術(shù)率、切口感染率、復(fù)發(fā)率及平均療程，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果 治療組治愈率40.9%，總有效率90.9%，對(duì)照組分別為13.4%、47.8%，2組治愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。治療組轉(zhuǎn)手術(shù)率、切口感染率、復(fù)發(fā)率及平均療程均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論 中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

乳腺炎；漿細(xì)胞；中西醫(yī)結(jié)合療法

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種非傳染性、非腫瘤性乳腺疾病。近年來，該病發(fā)病率有升高趨勢(shì)，且越來越低齡化，若處理不當(dāng)易形成瘺管，繼發(fā)細(xì)菌感染，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，為臨床治療的難點(diǎn)［1］。我們通過多年工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)乳管鏡介入聯(lián)合中藥的方法治療漿細(xì)胞性乳腺炎療效好。2015－02—2017－02，我們采用中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療漿細(xì)胞性乳腺炎22例，并與西藥聯(lián)合手術(shù)治療23例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部45例均為湖北省中醫(yī)院甲乳外科住院的漿細(xì)胞性乳腺炎患者，隨機(jī)分為2組。治療組22例，年齡21～48歲，平均（31.2± 4.81）歲；病程2～23 d，平均（8.17±2.04）d。對(duì)照組23例，年齡23～46歲，平均（34.2±3.56）歲；病程1～19 d，平均（7.23±2.78）d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］：①絕大多數(shù)好發(fā)于單側(cè)乳暈處，極少數(shù)可發(fā)生于雙側(cè)，乳頭內(nèi)陷者多發(fā)，同時(shí)凹陷處伴有大量粉渣樣物排出，味臭難忍，部分患者可伴血性或者漿液性溢液；②疼痛多見于乳暈旁，周邊皮膚發(fā)紅，病情7～10 d進(jìn)展為膿腫形成，膿腔破潰后大量臭味分泌物流出，潰口難愈，部分出現(xiàn)全身感染癥狀；③病情反復(fù)，于乳暈部組織增生形成瘢痕，質(zhì)硬，與皮膚粘連明顯；④潰后久不收口，形成乳漏，其特征是用球頭銀絲從瘡孔中深入，可從乳頭中穿出；⑤以中青年女性多發(fā)；⑥多層螺旋CT作為診斷的首選［3］。乳管鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①乳竇角部旁具備以下特征：毛細(xì)血管網(wǎng)豐富、管腔壁毛糙，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲血、管壁彈性較差；②大量炎性分泌物漂浮于管腔中，以白色絮狀物多見，部分可呈結(jié)晶樣，色淡黃；③大導(dǎo)管以及各分支導(dǎo)管均呈擴(kuò)張樣改變，管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示雜亂不清，多見蜘蛛網(wǎng)樣，偶見絲狀樣改變。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②伴有乳頭溢液（血性溢液除外）；③均為20～50歲非哺乳期女性，未見嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④全部入組患者均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能配合治療；②臨床上結(jié)合雙乳彩超、雙乳鉬靶診斷為乳腺囊性增生病、乳房纖維腺瘤、乳腺惡性腫瘤；③腫塊形成且合并瘺管形成、皮膚破潰；④單純?nèi)轭^溢液無腫塊形成；⑤腫塊局部按壓可觸及波動(dòng)感；⑥合并有其他部位及臟器感染。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 （1）急性期、亞急性期［5］采用西藥治療。治療第1～3 d，予注射用頭孢替唑鈉（新豐制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20150098）3 g＋0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注；奧硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060634）200 mL，每日1次靜脈滴注。②地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020019）10 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注。治療第4～6 d，將地塞米松改為5 mg，其余不變，共治療6 d。（2）慢性期［5］采用手術(shù)治療（原則：完全切除病變組織、受累導(dǎo)管、病灶周圍1 cm以內(nèi)正常乳腺組織）。①腫塊＜3 cm做局部（擴(kuò)大）腫塊切除術(shù)，切口選擇：取梭形切口或放射狀切口，中央?yún)^(qū)為乳頭或病灶區(qū)；②腫塊伴溢液者行病變導(dǎo)管切除術(shù)，探查見病變導(dǎo)管分泌豆渣樣或膏狀物時(shí)，行病變導(dǎo)管＋擴(kuò)張導(dǎo)管切除術(shù)；③腫塊＞3 cm、形成竇道、瘺管、病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作、遷延不愈者，可考慮行單純?nèi)橄偾谐g(shù)（保留乳頭乳暈）；④若患者乳頭內(nèi)陷則行乳頭整修術(shù)。

1.3.2 治療組 予中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療。（1）中藥藥物組成：黃芩、當(dāng)歸、赤芍、路路通、絲瓜絡(luò)、丹參各15 g，半枝蓮、柴胡、王不留行、白花蛇舌草各12 g，蒲公英20 g，甘草5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，15 d為1個(gè)療程，共服3個(gè)療程。（2）乳管鏡介入（設(shè)備直徑：0.75 mm，北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司，F(xiàn)VY－780型）的具體操作：患者仰臥位，醫(yī)生操作前左手提起乳頭，右手示指順時(shí)針按壓腫塊，邊按邊觀察乳頭溢液，所按壓處溢液最多者為病變?nèi)楣?。消毒鋪巾麻醉，?／4平針頭插進(jìn)溢液導(dǎo)管，注入0.9%氯化鈉注射液0.1 mL，選擇從細(xì)到粗的擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，每次2～3個(gè)來回。進(jìn)鏡，并將地塞米松磷酸鈉注射液5mg＋甲硝唑注射液（廣東利泰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113242）500 mg＋注射用糜蛋白酶（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022112）4 000 U加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液混勻后注入管腔，隨鏡觀察腔內(nèi)情況：絮狀漂浮物的量、管壁毛糙情況、有無隆起性病變。觀察過程中反復(fù)沖洗、擠壓、排出腔內(nèi)分泌物，直至擠出清亮液體。予紅霉素軟膏少許涂于乳頭后覆蓋敷料，囑其24 h內(nèi)禁濕水。每5～7 d治療1次，共治療6～10次。（3）若經(jīng)中藥＋乳管鏡介入治療45 d后，腫塊較前縮小，但繼續(xù)治療不見消散者，需行手術(shù)將其切除。

1.4 觀察指標(biāo) 共觀察4個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)、切口感染例數(shù)及療程（觀察期內(nèi)療效評(píng)價(jià)為無效者均將療程記為120 d）；治療結(jié)束后2個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］及乳管鏡下表現(xiàn)［4］擬訂。治愈：腫物完全消散，不伴隨他癥，乳管鏡下毛細(xì)血管不顯示，未見出血及炎性絮狀漂浮物，管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，無纖維網(wǎng)狀及絲狀物存在；好轉(zhuǎn)：腫物較前縮小，且不伴有紅腫熱痛，乳管鏡下可見少許擴(kuò)張的毛細(xì)血管、伴少量滲血，可見少許炎性絮狀漂浮物，管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)稍紊亂，纖維網(wǎng)狀及絲狀結(jié)構(gòu)不明顯；無效：腫物不縮小，反而增大或出現(xiàn)化膿、瘺管等癥狀，乳管鏡下可見大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管及滲血點(diǎn)，管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，大量網(wǎng)狀及絲狀結(jié)構(gòu)分布。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較例

由表1可見，2組治愈率及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組手術(shù)、切口感染、復(fù)發(fā)例數(shù)及平均療程比較 見表2。

表2 2組手術(shù)、切口感染、復(fù)發(fā)例數(shù)及平均療程比較例

由表2可見，治療組轉(zhuǎn)手術(shù)率、切口感染率、復(fù)發(fā)率及平均療程均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

3 討 論

漿細(xì)胞性乳腺炎的特征是：管腔內(nèi)見大量纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等；乳管腔周邊見大量炎性細(xì)胞，主要是漿細(xì)胞；一級(jí)導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，以乳竇角部常見。臨床特點(diǎn)為發(fā)展成復(fù)發(fā)性、無菌性膿腫，手術(shù)后較易形成瘺［4］，復(fù)發(fā)率為22.9%［6］，治療較為棘手。關(guān)于治療的方法報(bào)道也很多，有學(xué)者認(rèn)為，漿細(xì)胞性乳腺炎的治療可從疾病的潛在免疫學(xué)變化［7］方面入手，應(yīng)用免疫抑制劑治療；也有認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病與厭氧菌感染有關(guān)［8］，可口服抗菌藥物改善病情；還有部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)損傷大，選擇損傷相對(duì)較小的真空輔助乳房旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)治療［9］；但目前大多數(shù)研究報(bào)道最有效的治療手段仍是手術(shù)切除［10－11］，并認(rèn)為術(shù)前急性期應(yīng)用激素聯(lián)合抗菌藥物5～7 d，能最大程度控制炎癥改善紅腫，再根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇合理的術(shù)式，療效顯著［12］。

我們將西藥聯(lián)合手術(shù)的方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中仍存在一些問題。急性期應(yīng)用激素聯(lián)合抗菌藥物治療1周，乳房紅腫會(huì)明顯改善，但腫物大小未見明顯變化。繼續(xù)用藥腫物也不會(huì)縮小，此時(shí)行手術(shù)治療，就會(huì)面臨切除范圍大的問題。術(shù)后乳房因腺體缺失較多導(dǎo)致外形不美觀，患者滿意度差；部分患者傷口換藥期間，他處再發(fā)，經(jīng)久難愈；近1／3患者術(shù)后數(shù)月至數(shù)年復(fù)發(fā)。因此，漿細(xì)胞性乳腺炎會(huì)對(duì)患者造成身體和心理上的嚴(yán)重困擾，也對(duì)我們臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。我們從非手術(shù)治療的方式考慮，以病理基礎(chǔ)和病理特點(diǎn)為切入點(diǎn)，選擇中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療，最大程度避免手術(shù)造成的外形改變、乳管損傷、乳瘺形成，并具有療效好、療程短等優(yōu)勢(shì)；當(dāng)非手術(shù)治療腫物縮小但無法消失時(shí)，可選擇手術(shù)治療，保證患者的健康。臨床也有乳管鏡結(jié)合中藥治療本病的報(bào)道，均取得顯著療效［13］。

漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病基礎(chǔ)為先天乳腺導(dǎo)管畸形，表現(xiàn)出乳頭凹陷；乳腺導(dǎo)管管腔狹小，腔內(nèi)代謝產(chǎn)物滲出不順暢，積聚腔內(nèi)［14］，日久外滲于周邊正常腺體，刺激管周造成免疫學(xué)改變，并帶來一系列化學(xué)反應(yīng)，顯微鏡下可見管周產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞，主要是漿細(xì)胞。我們可以應(yīng)用乳管鏡明確診斷的同時(shí)，定位具有病變的乳管［15］，從管內(nèi)直接給藥藥效更高，全身副作用最小，同時(shí)還具有以下優(yōu)勢(shì)：①該治療進(jìn)鏡過程可以疏通、擴(kuò)張乳管，一定程度上糾正畸形不暢的乳管；②沖洗過程直接作用于病變部位，清洗病變?nèi)楣?，使積聚在乳導(dǎo)管中大量的炎性降解分泌物快速排出，減輕管腔內(nèi)局部刺激及變態(tài)性反應(yīng)；③藥物地塞米松可抗炎，減輕病變?nèi)楣芗爸車仔圆±懋a(chǎn)物的生成，改善局部紅腫情況，抑制病情進(jìn)展，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出及水腫；④甲硝唑具有抗厭氧菌的作用；⑤α－糜蛋白酶用于局部炎癥、創(chuàng)傷或膿腫的治療，可促進(jìn)乳管腔內(nèi)出血點(diǎn)、膿性分沁物、炎性絮狀壞死物的消化吸收，促進(jìn)抗生素（甲硝唑）向乳管腔內(nèi)滲透，降解管腔內(nèi)纖維蛋白及黏蛋白組織，清除乳管內(nèi)病理產(chǎn)物，以避免管腔內(nèi)病灶殘留所誘發(fā)的復(fù)發(fā)感染，同時(shí)減少局部分泌物和水腫［15－16］。

中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，獨(dú)具特色?！锻饪漆t(yī)案匯編》中曾有記載“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，發(fā)為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽”。因本病患者常伴有先天乳管畸形乳頭凹陷，乳頭屬肝，平素生活壓力大，情志不暢，必然加重肝氣郁滯，氣滯易血瘀痰凝，結(jié)于乳房，發(fā)為腫物；乳房屬胃，胃火熾盛易加重病情，熱蒸肉腐發(fā)為膿腫，膿腫日久必潰破成漏，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。因此，按照歸經(jīng)理論，選擇中藥當(dāng)從肝胃入手，以疏肝清熱、活血化瘀為治則。方中柴胡疏肝解郁；黃芩性寒，味苦，善清中焦之熱，能清胃瀉火；二者相配可疏肝清胃。蒲公英善治乳癰，與半枝蓮、白花蛇舌草配合，可清熱解毒，活血消腫；當(dāng)歸、赤芍、丹參活血消瘀止痛；路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)疏通乳絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)合共奏疏肝清熱、活血化瘀之功。從源頭調(diào)節(jié)臟腑，達(dá)到治療本病的目的。

本研究治療組應(yīng)用中藥聯(lián)合乳管鏡介入的方法，觀察其臨床療效、手術(shù)情況、切口感染率、復(fù)發(fā)例數(shù)及平均療程，將其結(jié)果與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組治愈率、有效率更高，轉(zhuǎn)手術(shù)率、切口感染率、復(fù)發(fā)率更低，療程更短。說明治療組能更快速更有效地改善病情。

綜上所述，中藥聯(lián)合乳管鏡介入治療是一種新型的中西醫(yī)結(jié)合療法，從病理學(xué)基礎(chǔ)及特點(diǎn)的角度出發(fā)，通過局部給藥快速有效地改善病變?nèi)楣苤車h(huán)境，促進(jìn)局部壞死組織的吸收，并聯(lián)合中藥抗炎解毒，消散腫塊，最大化縮小甚至消散腫物。相比較手術(shù)而言，具有療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

［1］ 汪志春，武彪.漿細(xì)胞性乳腺炎中西醫(yī)治療進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（3）：134－136.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：46.

［3］ Wang S，Ma HF，Wang XF，et al.Diagnosis of plasma cellmastitiswithmulti－slice spiral CT［J］.Journal of integrativemedicine，2005，3（3）：199－202.

［4］ 蔣宏傳.乳管鏡下乳管內(nèi)病變圖譜［M］.香港：香港醫(yī)藥出版社，2003：20.

［5］ 左文述，徐忠法，劉奇.現(xiàn)代乳房腫瘤學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：560.

［6］ Tournant B.Lymphocytic plasma cellmastitis［J］.Arch Anat Cytol Pathol，1995，43（1－2）：88－92.

［7］ Akbulut S，Yilmaz D，Bakir S.Methotrexate in themanagement of idiopathic granulomatousmastitis：review of 108 published cases and report of four cases［J］. Breast J，2011，17（6）：661－668.

［8］ Yu JJ，Bao SL，Yu SL.Mouse model of plasma cell mastitis［J］.JTransl Med，2012，10（Suppl 1）：S11.

［9］ 黎國屏，王松鶴.實(shí)用臨床乳腺病學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：145.

［10］ 吳紅麗，余生林，米克德，等.真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)聯(lián)合微創(chuàng)引流治療漿細(xì)胞性乳腺炎［J］.中華普通外科雜志，2015，30（9）：735－736.

［11］ 黃漢源.漿細(xì)胞性乳腺炎外科治療進(jìn)展：整形外科技術(shù)的應(yīng)用［J］.中華乳腺病雜志：電子版，2013，7（3）：52－54.

［12］ 盧文亮，鄭媛，魏剛，等.224例漿細(xì)胞性乳腺炎的手術(shù)治療［J］.中華普通外科雜志，2016，31（4）：342－343.

［13］ 殷飛，倪毅.乳管鏡介入結(jié)合中醫(yī)辨證治療單純腫塊型漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（10）：494－495.

［14］ 唐漢鈞，闕華發(fā)，陳紅風(fēng)，等.切開拖線祛腐生肌法治療漿細(xì)胞性乳腺炎148例［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（2）：99－100.

［15］ Jiang HC，Wang KY，Li J，et al.Classification and clinical study of plasma cellmastitis under breast duct endoscope［J］.Chinese journal of surgery，2004，42（3）：163－165.

［16］ 馬祥君，汪潔，高雅軍，等.應(yīng)用地塞米松和甲硝唑治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎的療效觀察［J］.中華乳腺病雜志：電子版，2008，2（1）：59.

R655.810.58

A

1002－2619（2017） 08－1215－04

2017－05－25）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．024

※項(xiàng)目來源：湖北省武漢市衛(wèi)生計(jì)生委第二批武漢中青年醫(yī)學(xué)骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（編號(hào)：2014037）

1 廣西壯族自治區(qū)玉林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西 玉林537000

張霞（1987—），女，主治醫(yī)師，碩士。主要從事甲狀腺、乳腺方面疾病的研究。