張 卿（河北省保定市第一中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河北 保定 071000）

健脾化濕法治療慢性腎衰竭腎性骨病的臨床研究

張 卿
（河北省保定市第一中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河北 保定 071000）

目的 觀察健脾化濕法治療慢性腎衰竭腎性骨?。≧OD）的臨床療效。方法 將60例慢性腎衰竭并發(fā)ROD的非透析患者隨機分為2組，對照組30例予常規(guī)西藥治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用健脾化濕中藥。2組均治療3個月，監(jiān)測治療前后血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素水平變化情況，比較2組治療前后癥狀積分，并統(tǒng)計療效。結(jié)果 治療組總有效率93.3%，對照組總有效率83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組治療后血清鈣水平均較治療前升高，血清磷、全段甲狀旁腺激素水平均下降（P＜0.05）；治療組治療后血清鈣水平高于對照組，血清磷、全段甲狀旁腺激素水平低于對照組（P＜0.05）。2組治療后各項癥狀評分及總分均降低（P＜0.05），治療組治療后各項癥狀評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 健脾化濕法治療慢性腎衰竭ROD療效確切，可明顯改善臨床癥狀，從而改善患者的生活質(zhì)量。

健脾；化濕；腎功能衰竭；骨病醫(yī)學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康。CKD患者可伴有各種代謝性骨病，如軟骨病、混合性骨營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松等，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將其命名為慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD－MBD），即傳統(tǒng)意義上的腎性骨?。╮enal osteodystrophy，ROD）。ROD是慢性腎衰竭晚期常見并發(fā)癥，是由于鈣、磷及維生素D代謝障礙繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進引起的骨骼病變，又稱腎性骨營養(yǎng)不良，根據(jù)骨組織形態(tài)分為高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病和混合性骨?。?］。臨床表現(xiàn)為全身骨痛和（或）壓痛、叩擊痛，肌無力，頑固性皮膚瘙癢，骨質(zhì)疏松，骨骼畸形，骨軟化，病理性骨折等。ROD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，西醫(yī)治療主要是針對高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，單純西藥存在不可避免的不良反應(yīng)。聯(lián)合中醫(yī)藥治療本病具有緩解臨床癥狀、延緩腎功能下降、提高生活質(zhì)量、減輕西藥副作用等特點。近年中醫(yī)藥在ROD的防治中日益發(fā)揮重要的作用，臨床和動物實驗研究已取得明顯效果。2015－01—2016－01，我們在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用健脾化濕法治療ROD患者30例，并與單純西醫(yī)方法治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為CKD 3～4期［2］。根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折、骨質(zhì)疏松、皮膚瘙癢等）、實驗室檢查（全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷）及影像學(xué)資料（血管及軟組織鈣化），對CKD骨病變進行診斷［3］。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)擬訂。中醫(yī)證型為脾虛濕濁證，臨床表現(xiàn)為全身骨痛，手足抽搐，肢體竣軟無力，皮膚瘙癢，倦怠懶言，食少納呆，惡心欲吐，口中黏膩，舌淡有齒痕，苔厚膩，脈沉細。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性腎衰竭ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在用藥之前均未進行維生素D制劑及補鈣降磷制劑的相關(guān)治療，同時中醫(yī)辨證屬于脾虛濕濁證。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②患精神疾患不能配合者；③ROD合并具有嚴(yán)重心血管、呼吸、血液等其他系統(tǒng)疾患者；④患原發(fā)性甲狀旁腺疾病、多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤者［5］；⑤鈣磷乘積＞4.52mmol2／L2（55mg2／dL2）；⑥對鈣劑過敏者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院腎病風(fēng)濕科住院的慢性腎衰竭并發(fā)ROD的非透析患者，隨機分為2組。治療組30例，男20例，女10例；年齡16～65歲，平均（40.50±10.05）歲；病程2～10年，平均（6.0±0.5）年。對照組30例，男18例，女12例；年齡18～70歲，平均（44.00±8.05）歲；病程2.5～15年，平均（8.8±0.7）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療，碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029）1片，每日2次餐中嚼服；骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100056）0.25μg，每日1次口服。療程3個月，其他支持治療包括治療基礎(chǔ)疾病、低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、降壓、降脂、糾酸、糾正貧血等。根據(jù)血清鈣、磷及甲狀旁腺激素測定結(jié)果隨時調(diào)整劑量。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥治療，藥物組成：黨參10 g，黃芪40 g，炒山藥15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，陳皮12 g，蒼術(shù)10 g，木瓜15 g。可隨癥加減。水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均3個月為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 2組分別于治療前后清晨7：00空腹抽靜脈血，應(yīng)用半自動化生化儀（日立，7180型）檢測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素的數(shù)值。比較2組治療前后骨痛、手足抽搐、皮膚瘙癢、下肢竣軟乏力等臨床癥狀緩解情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂癥狀分級量化表，見表1。

表1 慢性腎衰竭ROD癥狀分級量化表

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少≤30%［4］。注：計算公式（尼莫地平法）證候積分＝［（治療前積分－治療后積分）／治療前積分］× 100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素比較 見表2。

表2 2組治療前后血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素比較ˉx±s

由表2可見，2組治療后血清鈣水平均較治療前升高，血清磷、全段甲狀旁腺激素水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后血清鈣水平高于對照組，血清磷、全段甲

狀旁腺激素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后癥狀評分比較分，ˉx±s

由表3可見，2組治療后各項癥狀評分及總分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后各項癥狀評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

ROD是慢性腎衰竭患者伴隨的骨代謝異常，貫穿腎功能惡化的整個過程，其主要發(fā)病機制為隨著腎小球濾過率的下降，腎臟排磷能力逐漸下降，導(dǎo)致血磷升高；腎臟1α－羥化酶減少，使活性維生素D合成減少，引發(fā)血鈣降低；血磷潴留、血鈣降低、鈣調(diào)定點上升三者相互作用引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；全段甲狀旁腺激素在ROD的發(fā)生中起主要作用，可間接增加破骨細胞和成骨細胞的數(shù)量和活性，促進骨吸收和骨形成［6］。因此ROD實質(zhì)為低血鈣、髙血磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進三者相互影響。近年來ROD的診治日益受到醫(yī)學(xué)界的重視，既往對本病的治療主要是含鈣或鋁的磷結(jié)合劑，長期使用會引起高鈣血癥或鋁中毒，引發(fā)血管及軟組織鈣化、鋁相關(guān)性骨病及腦病等不良反應(yīng)［7］。近年推出的司維拉姆、碳酸鑭是不含鈣、鋁的新型磷結(jié)合劑，能夠有效降低血磷，對血鈣影響不大，使鈣磷乘積降低，但價格昂貴，難以普及應(yīng)用到臨床。鈣敏感受體激動劑能抑制甲狀旁腺組織增生，降低循環(huán)中全段甲狀旁腺激素的水平，降低血鈣，減少骨吸收，增加骨密度，有利于骨的重建，尤其適用于伴高鈣血癥的高轉(zhuǎn)化性骨病，代表藥物西那卡塞可有效降低傳統(tǒng)治療方法無法控制的甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺激素水平，同時能降低血磷及鈣磷乘積［8］，但目前僅在國外及國內(nèi)一線城市上市?；钚跃S生素D即骨化三醇［1，25－（OH）2D3］，是維生素D最重要的活性代謝產(chǎn)物之一，是多種維生素代謝產(chǎn)物中對骨代謝最具有生物學(xué)作用的一種，可直接作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺細胞增生，減少甲狀旁腺激素合成與分泌。同時本藥可增加甲狀旁腺細胞維生素D受體數(shù)目，提高其對血鈣變化的敏感性，恢復(fù)其調(diào)節(jié)血鈣的能力，刺激骨骼中成骨細胞的活性。對于活性維生素D在CKD繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者的合理應(yīng)用方面，美國腎臟協(xié)會慢性腎臟疾病診療指南（NKFK／DOQI）及國內(nèi)腎病學(xué)專家達成了共識，認為當(dāng)透析患者甲狀旁腺激素＞300 pg／mL、血鈣＜2.1 mmol／L、血磷＜1.78 mmol／L時，應(yīng)予活性維生素D治療，治療前必須糾正鈣磷代謝紊亂，使鈣磷乘積＜4.52 mmol2／L2（55 mg2／dL2）［7］。目前針對活性維生素D研究與應(yīng)用較為廣泛，均取得一定的臨床療效，如王艷華［9］單用骨化三醇治療腎性骨病，林海如［10］則聯(lián)合應(yīng)用骨化三醇、碳酸鈣治療腎性骨病，陳?。?1］則中西合璧，骨化三醇配合補腎活血散治療腎性骨病。

中醫(yī)認為ROD可歸屬于“骨痿”“腎勞”“骨痹”“肉痿”等范疇，《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸。”說明骨骼需要飲食水谷之氣的不斷滋養(yǎng)，骨的屈伸活動才能靈活自如?！端貑枴つ嬲{(diào)論》“是人者……腎脂枯不長，一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，骨不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”，提出了骨痹的形成與受寒有直接關(guān)系。又《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓竣痛，寒氣至，名曰骨痹”，明確提出骨痹這一病名，并對其病因病機及癥狀進行了敘述?？偨Y(jié)中醫(yī)各家對骨痹的病因病機的認識，主要累及的臟腑為肝、脾、腎，病機大致可以歸納為以下4種：①脾腎虧虛，成骨乏源；②肝脾虛弱，筋弱肉萎；③氣郁成火，火邪犯骨；④濁毒彌漫三焦，瘀血阻絡(luò)，筋絡(luò)不通，瘀濁互阻，濁毒傷骨。病機總屬本虛為主，虛實夾雜，兼有寒熱錯雜［12］。因脾胃虛損，則受納、運化、輸布的功能相繼失常，樞機壅滯，血不化精，氣血生化之源不足，致骨骼精虛，不能灌注，血虛不能營養(yǎng)，氣虛不能充達、無以生髓養(yǎng)骨而發(fā)生骨痿［13］。脾腎衰憊，氣化失司，水液代謝失常，聚而為濕，濕邪日久化濁，濕濁阻滯氣血運行而致血瘀，濁瘀停滯，血行不暢，骨失所養(yǎng)。瘀血不去則新血不生，血少則無以生精化髓，又進一步加重已形成的骨痿［14］?！端貑枴ゐ粽摗份d：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯則髓減，發(fā)為骨痿?！币蚰I主骨生髓，故骨的生長發(fā)育及修復(fù)均依賴腎精腎氣的滋養(yǎng)和推動，腎精充足，不斷充養(yǎng)骨髓，則骨痿漸愈，故多數(shù)醫(yī)家以益腎健骨法治療骨痿［15］。但《內(nèi)經(jīng)》主張“治痿獨取陽明”，主要指采用補益脾胃的方法治療痿病?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！币蚰I為先天之本，脾為后天之本，脾主肌肉四肢，先天之本賴后天之本的滋養(yǎng)，先天之本已虧虛至極，單獨補腎難以奏效，故應(yīng)健脾補腎，脾胃功能健運，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)，有利于痿證的恢復(fù)。脾虛生濕，濕盛困脾，互為因果，故健脾化濕相得益彰。本研究主要應(yīng)用健脾化濕法治療ROD，其中以黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草即四君子湯為基礎(chǔ)方，意在健脾胃之氣，且炒白術(shù)、茯苓燥濕、滲濕互補；黃芪補中氣之不足，溫補肌肉四肢；炒山藥補脾腎；蒼術(shù)苦溫燥濕健脾以祛濕濁；薏苡仁、木瓜既能利濕舒筋又健脾益胃；陳皮理氣燥濕，使補脾氣而不壅滯。全方以健脾胃為主，化濕為輔，脾健濕自去，運化功能正常，則氣血充盛，四肢肌肉得以濡養(yǎng)。

本研究結(jié)果表明，2組治療后血清鈣均有所升高，但治療組升高的程度較高，從側(cè)面說明中藥可以提高鈣的吸收利用度；2組血清磷、全段甲狀旁腺激素均有所下降，但治療組下降更為明顯。同時治療組治療后癥狀積分均低于對照組，治療組總有效率均高于對照組。綜上所述，健脾化濕法治療慢性腎衰竭ROD有一定的臨床效果，緩解ROD的臨床癥狀，且能延緩疾病發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步深入研究。

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Clinical research of invigorating spleen to resolve dampnessmethod on chronic renal failure complicated re- nal osteopathy diseas

e

ZHANG Qing．
Department of Nephrology and Rheumatology，F(xiàn)irst Hospital of Traditional Chinese Medicine in Baoding City，Hebei Province，Hebei，Baoding 071000

Objective To observe the clinical effects of invigorating spleen to resolve dampnessmethod on the treatmentof chronic renal failure complicated renal osteopathy disease（ROD）.M ethods 60 chronic renal failure complicated ROD patients in non－dialysis were randomly divided into two groups.The control group（n＝30）was treated by conventional western medicine，the treatment group（n＝30）was treated by Chinesemedicine of invigorating spleen to resolve dampness on the basis of the control group，continuously treatment for 3 months.The changes of serum calcium，serum phosphate and total parathyroid hormone before and after treatmentwere observed in two groups.The symptom scores before and after treatmentwas compared in two groups，and the curative effectswere evaluated.Results There were statistical differences on the total effective rate between the treatment group（93. 3%）and the control group（83.3%，P＜0.05）.The level of serum calcium after treatment were increased in two groups，and the levels of serum phosphate and total parathyroid hormonewere reduced（P＜0.05）.The level of serum calcium after treatment in treatment group was higher than that in control group，and the levels of serum phosphate and total parathyroid hormone were lower than that in control group（P＜0.05）.The each symptom score and total scores after treatmentwere reduced in two groups（P＜0.05），and which in treatment group were lower than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Invigorating spleen to resolve dampnessmethod on the treatment of chronic renal failure complicated ROD has exact effects，can significantly improve the clinical symptoms，thereby improving the quality of life of patients.

Invigorating spleen；Resolve dampness；Renal failure；Osteopathicmedicine；Combined therapy of Chinese and western medicine

R589.505.8

A

1002－2619（2017）08－1170－05

2016－12－31）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．012

張卿（1984—），女，主治中醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：慢性腎病疾病。