周玉中（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結合呼吸內科，天津 301900）

健脾益腎活血化痰方治療全耐藥菌感染呼吸機相關性肺炎臨床觀察※

周玉中
（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結合呼吸內科，天津 301900）

目的 觀察健脾益腎活血化痰方治療全耐藥菌感染呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床療效。方法 將60例全耐藥菌感染的VAP患者隨機分為2組，2組均停用抗生素，對照組30例采用西醫(yī)治療，治療組30例停用所有靜脈藥物，加強氣道管理同時予健脾益腎活血化痰方和特殊飲食鼻飼。2組均治療28 d，比較2組治療前后外周血白細胞計數(shù)（WBC）、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、血清降鈣素原（PCT）、中醫(yī)證候積分、臨床肺部感染評分（CPIS），并統(tǒng)計療效。結果 治療組總有效率86.67%，高于對照組（20.00%，P＜0.05）；治療組28 d死亡率13.33%，低于對照組（53.33%，P＜0.05）。治療組治療后WBC、hs－CRP、PCT較治療前均下降（P＜0.05），且均低于對照組（P＜0.05）。治療組治療后中醫(yī)證候積分及CPIS評分較治療前均下降（P＜0.05），且均低于對照組（P＜0.05）。對照組治療后中醫(yī)證候積分下降（P＜0.05），CPIS評分無改善（P＞0.05）。結論 采用健脾益腎活血化痰方治療全耐藥菌感染VAP療效顯著，為臨床治療此病提供一種新的治療思路。

健脾；活血；抗藥性，細菌；肺炎，呼吸機相關性；中藥療法

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者繼發(fā)感染性難治性疾病之一。VAP所感染的細菌多具有廣泛耐藥性，可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后。國外報道，VAP發(fā)病率為6%～52%，病死率為14%～50%，甚至可高達76%；在我國，VAP發(fā)病率在4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%［1］。西醫(yī)治療VAP主要依靠集束化管理預防以及抗生素的使用，但嚴重的細菌耐藥問題致使治療效果欠佳。因此，VAP的防治尤為重要，特別是伴有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并呼吸衰竭、重癥肺炎并多臟器功能衰竭、顱內腫瘤術后及重癥格林－巴利綜合征伴肌肉癱瘓的患者更為VAP重癥患者治療的難點。2010－05—2016－05，筆者采用健脾益腎活血化痰方治療全耐藥菌感染VAP 30例，并與西醫(yī)治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院中西醫(yī)結合呼吸內科收治的全耐藥菌感染的VAP患者，隨機分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡52～78歲，平均（67.28±10.87）歲；基礎疾病：COPD并呼吸衰竭23例，重癥肺炎5例，腦膽脂瘤術后1例，重癥格林－巴利綜合征1例；病原菌分布：患者痰培養(yǎng)3次均為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，其中2例并存大腸埃希菌，3例并存肺炎克雷伯菌。對照組30例，男14例，女16例；年齡50～76歲，平均（65.72±11.23）歲；基礎疾?。篊OPD并呼吸衰竭22例，重癥肺炎6例，腦出血術后1例，腦梗死后遺癥半身癱瘓1例；病原菌分布：患者痰培養(yǎng)3次均為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，其中3例并存大腸埃希菌，2例并存肺炎克雷伯菌。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［2］：（1）使用呼吸機48 h后發(fā)??；（2）與機械通氣前X線胸片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；（3）肺部實變體征和（或）肺部聽診可聞及濕啰音，并具備下列條件者：①發(fā)熱，體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴細胞核左移；③呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，并從中分離到新的病原菌。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］中的咳嗽和喘病擬訂，辨證為肺脾腎虛兼痰瘀互結證，表現(xiàn)為身熱，咳嗽咯痰，痰多質黏稠黃，氣促喘息，喉間痰鳴，形體消瘦，氣短懶言，舌淡胖有齒痕，舌邊有瘀斑，苔薄黃或黃膩，脈細數(shù)。

1.2.3 納入標準 ①符合呼吸機相關性肺炎西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)辨證屬肺脾腎虛兼痰瘀互結證；③經西醫(yī)治療1～5個月無效者，痰培養(yǎng)結果為全耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，對β－內酰胺類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢菌素類廣泛耐藥；④年齡50～80歲；⑤患者及家屬自愿接受本研究方案，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①年齡＜50歲或＞80歲；②除外肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。孩酆喜盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病或精神病者；④過敏體質及對本研究所選中藥過敏者；⑤入院24 h內死亡或家屬要求退出，不能完成本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療。在重癥監(jiān)護基礎上，根據患者病情需要，使用有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣或簡易呼吸器治療，定時吸痰，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，解痙祛痰平喘，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，積極治療原發(fā)病，提高免疫力和營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療。

1.3.2 治療組 采用單純中醫(yī)藥療法。進行重癥監(jiān)護，使用簡易呼吸器，盡量減少機械通氣次數(shù)，加強氣道管理，停所有抗生素及靜脈藥物，改為健脾益腎活血化痰方鼻飼治療。藥物組成：紅參、白術、黃芪、升麻、熟地黃、補骨脂、山茱萸、雞內金、神曲、丹參、赤芍、當歸、陳皮、半夏、桔梗、魚腥草、龍葵、炙甘草。日1劑，水煎取汁300 mL，早、中、晚各鼻飼給藥100 mL。根據患者病情需要，肢體癱瘓者配合針灸治療。另外，停止原用靜脈用藥或鼻飼營養(yǎng)液，綜合患者的營養(yǎng)狀況，制訂不同的營養(yǎng)食譜，均由鼻飼管喂食。

1.3.3 療程及其他 本研究納入患者均為全耐藥菌感染VAP，抗生素治療1～5個月均無效，故不再予抗生素治療。以上方案連續(xù)治療28 d，對比2組患者各項指標變化及臨床治療效果。本研究方案已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.4 觀察指標 采集2組患者治療前及治療后各項指標，觀察2組治療前后呼吸、體溫、痰液、意識等情況，對于入組后24 h～28 d內死亡病例，因其臨床資料不全，僅做28 d死亡率統(tǒng)計。

1.4.1 中醫(yī)證候積分 用證候積分法表示，根據VAP肺脾腎虛兼痰瘀互結證主癥進行評分。痰量：無、少、多、極多；痰液性質：無、較稠微黃、稠黃、稠黃帶血；發(fā)熱：體溫＜37.3℃、37.3～38℃、38.1～39℃、＞39℃；呼吸頻率：16～20次／min、25～34次／min、35～40次／min、＞40次／min；意識：清醒、嗜睡或昏迷、淺昏迷、深昏迷。以上分別計0、2、4、6分，滿分30分。

1.4.2 WBC、超敏C反應蛋白（hs－CRP）、降鈣素原（PCT） 觀察2組治療前后各感染指標變化情況，均于檢查當日抽取靜脈血，檢測血常規(guī)，hs－CRP、PCT采用乳膠增強透射免疫比濁法測定。1.4.3 臨床肺部感染評分（CPIS） 觀察2組治療前后CPIS評分變化情況。CIPS評分根據美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會指南建議的評分標準［4］，包括：體溫、WBC、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高為12分，≥6分提示死亡風險性高。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］，將本研究臨床療效分為顯效、有效、無效3個等級。總有效率＝顯效率＋有效率。顯效：患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀基本消失，肺部啰音消失或明顯減少，胸部X線陰影全部消散，3次痰培養(yǎng)陰性；有效：患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀減輕，肺部啰音減少，胸部X線陰影明顯縮小，痰培養(yǎng)不完全陰性；無效：患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀無好轉或惡化，肺部啰音無變化或加重，胸部X線無好轉，痰培養(yǎng)無變化，或者死亡。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（ˉx± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 病例情況 治療組30例，存活26例，死亡4例，28 d死亡率13.33%；對照組30例，存活14例，死亡16例，28 d死亡率53.33%。2組死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后WBC、hs－CRP、PCT比較見表2。

表2 2組治療前后WBC、hs－CRP、PCT比較ˉx±s

由表2可見，治療組治療后WBC、hs－CRP、PCT較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后WBC、hs－CRP、PCT均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組各項指標治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分、CPIS評分比較見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分、CPIS評分比較分，ˉx±s

由表3可見，治療組治療后中醫(yī)證候積分及CPIS評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后中醫(yī)證候積分及CPIS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療后中醫(yī)證候積分下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CPIS評分無改善（P＞0.05）。

3 討 論

VAP是機械通氣患者最常見也較為特殊的合并癥之一。多項研究資料表明，VAP患者感染病原菌中以革蘭陰性菌較為多見，其中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌最多［6－8］，且病原菌的耐藥率逐年上升，特別是多重耐藥的銅綠假單胞菌耐藥率達80%，病死率達55%［9］。VAP目前治療手段主要包括抗生素治療、氣道濕化、有效的痰液引流和及早撤離呼吸機等，其核心為病原學治療，并適當開展物理治療，不常規(guī)推薦激素治療?？垢腥局委煵呗匀詾槌跗诮涷炐灾委熂白罱K的目標治療［10］。依據藥敏試驗選擇敏感性抗生素是目前臨床治療VAP的主要依據，但多重耐藥菌的感染使目前抗生素的使用嚴重受限，死亡率居高不下，尤其是全耐藥菌感染VAP，是當前臨床治療的難題，特別是伴有COPD并呼吸衰竭、重癥肺炎并多臟器功能衰竭、顱內腫瘤術后和重癥格林－巴利綜合征伴肌肉癱瘓的患者免疫功能低下，給治療進一步增加了困難。因此，應轉變治療觀念，將中醫(yī)藥治療引進臨床，以克服病原菌耐藥性增強、抗生素副反應增多的難題。

中醫(yī)對于VAP的認識，在古籍中并無相關記載。根據本病臨床所見咳嗽咯痰、氣促喘息、痰多身熱等癥狀、病情發(fā)展及呼吸機并發(fā)癥的相關因素，VAP當屬中醫(yī)學中的“咳嗽”“喘證”“風溫”范疇。清熱宣肺、止咳化痰為治療常法?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家多以“喘證”來進行辨證論治。但全耐藥菌所致肺炎，其顯著特點是病程長，痰量多，患者免疫功能低下。本研究納入全耐藥菌感染VAP患者多合并呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等危重癥，病程較長，肺病日久不愈，耗傷正氣，而使肺氣不足，痰濁內生，久治不化則成老痰、頑痰。脾主運化，肺病子盜母氣，脾虛失運，影響水谷精微吸收，致精、氣、血生化不足，肌肉失去津液濡養(yǎng)則消瘦無力；腎為先天之本，脾為后天之本，腎水有賴于脾氣及脾陽的協(xié)助，脾虛則腎水失助，而出現(xiàn)腎不納氣，進一步加重痰嗽喘咳［11］。脾虛水液不化，聚濕成痰，蘊結胸中致肺失宣降，痰為有形之邪，痰邪不去，阻滯氣機，心脈運行不暢，影響血液的運行，出現(xiàn)血瘀的病理變化。正虛以肺、脾、腎虛為主，邪實則為痰濁、血瘀，使痰、瘀、虛共同構成本病三大病機，是疾病遷延難愈的根本原因。《丹溪心法》有云“百病中多有兼痰者”“痰挾瘀血，遂成窠囊”。因此，全耐藥菌感染VAP，應注重健脾益腎補虛，兼痰瘀同治，方可收良效。

本研究對于全耐藥VAP患者，我們轉變了治療策略，停用抗生素，治療組患者則完全按照中醫(yī)整體觀念辨證論治，采用健脾益腎活血化痰方治療，總有效率（86.67%）明顯高于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；WBC、hs－CRP、PCT等理化指標、中醫(yī)證候積分及CPIS評分較前明顯改善，優(yōu)于對照組（P＜0.05），呼吸、消化及運動功能更快恢復，從而使VAP得到治愈。分析其作用機制可能是：①改用正常飲食鼻飼，增加了腸道益生菌的數(shù)量，且其多種成分較原營養(yǎng)液的成分更全面，增加了機體抵抗力；經鼻飼灌注的飲食較營養(yǎng)液粗糙，可刺激胃腸蠕動增加，從而抑制了小腸有害細菌過度生長和移居，改變腸腔內環(huán)境，減少了致病菌源。②停用抗生素使腸道內益生菌群復生，重新發(fā)揮其攝取營養(yǎng)、調節(jié)上皮細胞發(fā)育和誘導內在免疫力等方面的作用。③以中醫(yī)健脾益腎為主，活血化瘀為輔，兼清肺化痰，方中紅參、白術、黃芪益氣健脾；升麻上提中氣；熟地黃、補骨脂、山茱萸補腎納氣；雞內金、神曲健胃消食；丹參、赤芍、當歸養(yǎng)血活血化瘀；陳皮、半夏、桔梗、魚腥草、龍葵清肺化痰止咳；炙甘草補虛，調和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅參中人參總皂苷與黃芪多糖聯(lián)用能夠促進正常人外周血T細胞增殖，抑制全身炎癥反應，清除氧自由基，改善并調節(jié)機體免疫功能狀態(tài)［12］，適用于老人、久病體虛VAP患者；熟地黃、補骨脂聯(lián)用補腎納氣，且具有抗菌活性，抑制細菌黏附細胞生長，尤其對革蘭陰性菌作用更強［13］；丹參、赤芍聯(lián)用活血化瘀的同時，其活性物質1，2，3，4，6－O－五沒食子酰－β－D－葡萄糖（PGG）和丹參酮具有抗氧化、抗內毒素的作用，有效抑制由脂多糖（LPS）介導的腫瘤壞死因子α（TNF－α）釋放，抑制毛細血管通透性增高及炎癥細胞的活化，殺滅細菌的同時保護機體正常細胞［14－15］；陳皮、半夏、桔梗、魚腥草、龍葵具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎抑菌的作用，能有效控制氣管炎癥，改善氣道重塑［16－19］。由此可見，健脾益腎活血化痰方首先啟動胃腸動力，達到健脾益腎作用，提升正氣，增強機體免疫功能，直接和間接抑制致病菌的生長。

綜上所述，本研究運用健脾益腎、活血化瘀、清肺化痰法治療全耐藥菌感染VAP，通過調節(jié)人體陰陽平衡，增強自身免疫功能，扶正祛邪，使有害耐藥細菌不能在體內存活，改善患者通氣功能及咳嗽咯痰等癥狀，研究過程中無不良反應，用藥安全，從根本上解決了細菌耐藥問題，明顯降低病死率，臨床療效顯著，為今后治療全耐藥菌感染VAP提供一種新的治療思路。

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C linical observation of Jianpi－yishen－h(huán)uoxue－h(huán)uayu decoction on pan－drug resistant bacteria infection of ventilator－associated pneumoni

a

ZHOU Yuzhong．
Department of Integrated Traditional and Western Medicine with Respiratorymedicine，Jizhou District People＇s Hospital in Tianjin City，Tianjin 301900

Objective To observe the clinical effects of Jianpi－yishen－h(huán)uoxue－h(huán)uayu decoction on the treatment of pan－drug resistant bacteria infection of ventilator－associated pneumonia（VAP）.M ethods 60 patientswith pan－drug resistant bacteria infection of VAP were randomly divided into 2 groups，and antibiotics were discontinued in both groups.30 cases in the controlgroup were treated by conventionalwesternmedicine.30 cases in the treatment group were discontinued all intravenousmedicine，and treated by Jianpi－yishen－h(huán)uoxue－h(huán)uayu decoction and special dietary for nasal feeding，and strengthen airwaymanagement at the same time.Both groupswere treated for 28 days.The peripheral blood white blood cells（WBC），hypersensibility c－reactive protein（hs－CRP），procalcitonin（PCT），traditional Chinesemedicine（TCM）symptom score and clinical pulmonary infection score（CPIS）before and after treatmentwere compared between the two groups，and the curative effectswere evaluated.Results The total effective rate in the treatment group（86.67%）was higher than that in the control group（20.0%，P＜0.05），and themortality rate at28 days in the treatment group was 13.33%，was lower than that in the control group（53.33%，P＜0.05）.The WBC，hs－CRP and PCT after treatment were reduced in treatment group（P＜0.05），and which were lower than that in control group（P＜0.05）.The TCM symptom score and CPIS after treatmentwere reduced in treatmentgroup（P＜0.05），and which were lower than that in controlgroup（P＜0. 05）.The TCM symptom score after treatmentwere reduced in control group（P＜0.05），but CPISwas no improvement（P＞0.05）.Conclusions Jianpi－yishen－h(huán)uoxue－h(huán)uayu decoction has significant clinical effects on the treatment of pan－drug resistant bacteria infection VAP，which provides a new thought for clinical treatment of the disease.

Jianpi；Huoxue；Drug resistance；Bacteria；Pneumonia；Ventilator－associated；Traditional Chinesemedicine therapy

R563.110.531

A

1002－2619（2017） 08－1157－05

2017－05－27）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．009

※項目來源：天津市薊縣科技發(fā)展計劃項目（編號：JXKJFZJH201005）

周玉中（1958—），男，教授，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，學士。主要從事呼吸消化系統(tǒng)疾病中西醫(yī)結合診治、中西醫(yī)教學及相關研究工作。