王琳玨 石 隕石 光（天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300150）

基于德?tīng)柗品ㄑ芯柯匝吹闹虏∥ｋU(xiǎn)因素※

王琳玨 石 隕△石 光
（天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300150）

目的 評(píng)價(jià)并分析慢性腰痛致病危險(xiǎn)因素的專(zhuān)家共識(shí)，為制訂《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》提供依據(jù)。方法 采用德?tīng)柗品ǎ―elphimethod），在總結(jié)古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上編制專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)全國(guó)8個(gè)省市30位專(zhuān)家進(jìn)行3輪調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 2次調(diào)查問(wèn)卷回收有效問(wèn)卷各30份，問(wèn)卷回收率為100%，專(zhuān)家積極系數(shù)為100%。專(zhuān)家對(duì)腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激，長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確，肥胖等7個(gè)危險(xiǎn)因素集中程度與協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)論 確定將腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激，長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確，肥胖，外傷史，重體力勞動(dòng)，骨質(zhì)疏松，久居濕地7種因素作為《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》的內(nèi)容。

德?tīng)柗萍夹g(shù)；慢性?。谎?；危險(xiǎn)因素

當(dāng)今社會(huì)，腰痛是發(fā)病率極高的病癥之一，幾乎每個(gè)人都曾遭受腰痛的折磨，近年來(lái)腰痛的發(fā)生率明顯增高，且發(fā)病年齡趨于年輕化［1］。慢性腰痛是指患者存在超過(guò)3個(gè)月以上的持續(xù)或間斷性腰痛癥狀，疼痛性質(zhì)多隱痛、刺痛或竣痛，致病危險(xiǎn)因素多種多樣。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視預(yù)防，未病先防對(duì)于預(yù)防慢性腰痛的發(fā)生具有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)慢性腰痛這一病癥缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的預(yù)防指南，因此我們通過(guò)已廣泛應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)法—德?tīng)柗品ǎ―elphimethod），研究分析慢性腰痛的致病危險(xiǎn)因素，從中醫(yī)治未病角度出發(fā)，干預(yù)、延緩、阻斷疾病的發(fā)生，為研究制訂《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)卷制訂 在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，提出慢性腰痛的致病危險(xiǎn)因素等相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)召開(kāi)同行專(zhuān)家評(píng)議會(huì)的形式，進(jìn)行首輪開(kāi)放式調(diào)研，廣泛聽(tīng)取專(zhuān)家意見(jiàn)，針對(duì)指南研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)了《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷，總結(jié)出慢性腰痛的致病危險(xiǎn)因素包括：肥胖，

家族史，腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激，長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確，外傷史等危險(xiǎn)因素，并在總結(jié)、分析上一輪專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上，制訂下一輪調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷評(píng)價(jià)方法 第2、3輪調(diào)查問(wèn)卷表的各項(xiàng)指標(biāo)重要程度均采用Likert度量法［2］，重要程度包括：很不推薦、不推薦、不確定、推薦、很推薦，分別賦予1、2、3、4、5分值；專(zhuān)家對(duì)本條目的熟悉情況按照很熟悉、熟悉、比較熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予1、0.8、0.4、0.2、0分值。

1.2.2 專(zhuān)家甄選 參加調(diào)查的專(zhuān)家來(lái)自北京、上海、天津、山東、福建、江蘇、新疆、唐山8個(gè)省市，從事專(zhuān)業(yè)：骨傷19人、康復(fù)4人、針灸推拿2人、中醫(yī)內(nèi)科5人，理論基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有較好的權(quán)威性及地域代表性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果錄入Excel表格，計(jì)算滿(mǎn)分比（Ki）、等級(jí)和（Si）、條目權(quán)重系數(shù)（Wi）。其中Ki分值越大，提示該條目的地位越重要；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（Cvi）進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，Cvi分值越小（Cvi＜0.25作為列入指標(biāo)［3］）表明對(duì)該條目專(zhuān)家評(píng)價(jià)一致性越高，協(xié)調(diào)程度就越高。采用SPSS 10.0軟件計(jì)算肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall＇s W），用于評(píng)價(jià)每輪專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。

2 研究結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極系數(shù) 第2輪調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2015年9～10月，共30份，回收30份。第3輪調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2016年1～2月，共30份，回收30份。參與2輪問(wèn)卷調(diào)查的專(zhuān)家均為教授、正高、副高，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合骨科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作20年以上，具有良好的代表性（見(jiàn)表1）。2輪所有問(wèn)卷均符合調(diào)查要求，問(wèn)卷收回率為100%，專(zhuān)家積極系數(shù)為100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本項(xiàng)研究的關(guān)心合作程度高，研究結(jié)果可信度好。

表1 問(wèn)卷調(diào)查專(zhuān)家基本情況

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 依據(jù)專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平，對(duì)各指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)得出平均分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明第2輪調(diào)查問(wèn)卷30位專(zhuān)家權(quán)威程度均值為0.85，最高值為0.92；第3輪調(diào)查專(zhuān)家權(quán)威程度均值為0.89，最高值為0.95。2輪專(zhuān)家權(quán)威程度均值均＞0.7，提示專(zhuān)家權(quán)威程度高，提高了本指南的權(quán)威度和可信度。

2.3 專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度第2輪調(diào)查問(wèn)卷中腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激、外傷史2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的Ki＝100%、Si＝150，指標(biāo)均較高，Cvi＜0.25，表明專(zhuān)家的集中程度和協(xié)調(diào)程度高，予以直接通過(guò)列為指南指標(biāo)，不再進(jìn)行下一輪問(wèn)卷調(diào)查；肥胖、家族史、骨質(zhì)疏松、感受風(fēng)寒濕邪因本輪Cvi＞0.25提示協(xié)調(diào)程度較低，而重體力勞動(dòng)、久居濕地的專(zhuān)家集中程度較低，因此這幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素需進(jìn)行第3輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查。經(jīng)匯總分析第3輪結(jié)果，排除專(zhuān)家集中程度與協(xié)調(diào)程度仍欠佳的家族史及感受風(fēng)寒濕邪2項(xiàng)因素，最終肥胖、長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確、重體力勞動(dòng)、骨質(zhì)疏松、久居濕地等危險(xiǎn)因素經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查后，專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)一步趨于集中，從而列為指南指標(biāo)（見(jiàn)表2）。協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall＇s W，其取值范圍為0～1，提示全部專(zhuān)家意見(jiàn)是否存在分歧，取值越大表示協(xié)調(diào)程度越好［4－5］。本項(xiàng)目第2輪調(diào)查中，W＝0.557，提示專(zhuān)家一致性欠佳，需進(jìn)一步研究，在第3輪調(diào)查后，W＝0.854，和諧系數(shù)較前上升明顯，說(shuō)明專(zhuān)家的意見(jiàn)趨于一致，因此終止下一輪問(wèn)卷調(diào)查。

表2 慢性腰痛易發(fā)人群致病危險(xiǎn)因素的專(zhuān)家集中程度和協(xié)調(diào)程度

3 討 論

3.1 慢性腰痛的致病危險(xiǎn)因素 我們?cè)诳偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)研究［6－12］基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家論證意見(jiàn)確立了家族史、腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激、長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確、重體力勞動(dòng)、肥胖、外傷史、感受風(fēng)寒濕邪、久居濕地、骨質(zhì)疏松為致病危險(xiǎn)因素。經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查總結(jié)得出專(zhuān)家積極程度和意見(jiàn)集中度較高為：腰椎長(zhǎng)期受到反復(fù)勞損及過(guò)度活動(dòng)等不良因素的刺激、外傷史、長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確、肥胖、重體力勞動(dòng)、久居濕地、骨質(zhì)疏松為導(dǎo)致慢性腰痛的危險(xiǎn)因素，因此我們將此7種致病因素列為《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》中容易引發(fā)慢性腰痛的致病危險(xiǎn)因素。

3.2 德?tīng)柗品ǖ倪\(yùn)用體會(huì) 眾所周知，德?tīng)柗品ㄊ且环N綜合多名專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)與主觀(guān)判斷的方法，而探討中醫(yī)藥研究的方法學(xué)成為中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的關(guān)鍵，客觀(guān)量化、科學(xué)合理地提取中醫(yī)、中西醫(yī)專(zhuān)家的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和臨床診療方案成為影響診療指南水平的關(guān)鍵［13］。我們應(yīng)用德?tīng)柗品?，在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家論證會(huì)的形式廣泛征求意見(jiàn)，完成了最初一輪的咨詢(xún)、廣泛征求意見(jiàn)，明確指標(biāo)評(píng)價(jià)體系、評(píng)價(jià)方法，明確被調(diào)查專(zhuān)家的評(píng)估判斷依據(jù)，充分參考各位專(zhuān)家意見(jiàn)，因?qū)＜曳e極系數(shù)為100%，參與度高，經(jīng)3輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查專(zhuān)家意見(jiàn)一致，協(xié)調(diào)程度高，因此結(jié)束了問(wèn)卷調(diào)查，將問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果列入指南內(nèi)容。“中醫(yī)治未病”是中醫(yī)理論體系的重要一面，我們認(rèn)為國(guó)外甚至國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法盡管具有其科學(xué)性和獨(dú)到之處，但對(duì)中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化研究應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，廣泛汲取各家所長(zhǎng)，借鑒前輩專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)，再結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)、研究。我們借助德?tīng)柗品?，明確了慢性腰痛易發(fā)人群的致病危險(xiǎn)因素的專(zhuān)家意見(jiàn)征求，為《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》的制訂奠定了基礎(chǔ)。本研究所得結(jié)論仍需進(jìn)一步研究論證及臨床一致性測(cè)試來(lái)評(píng)定其科學(xué)性、規(guī)范性及可操作性，從而使指南的最終制訂更加完善。

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Objective To provide a basis for establishing TCM preventive treatment practical guideline for chronic of low back pain prone group based on evaluating and analyzing the expert consensus on the risk factors of chronic low back pain.M ethods With DelphiMethods，the expertquestionnaire wasworked outon the basis of the summary of ancient and modern literature research，and three rounds questionnaires were conducted form 30 experts in eightprovinces and cities nationwide，the investigation data ofexpertswere evaluated and analyzed.Results The recede effective questionnaire amountwas 30 in two rounds with effective recovery of 100%.The positive coefficient of experts was 100%.Experts had higher degree of concentration and coordination on seven risk factors including the stimulation of long－term repeated strain and hyperactivity and the other negative factors，long－term incorrect body posture and obesity and so on.Conclusion Seven risk factors including the stimulation of long－term repeated strain and hyperactivity and the other negative factors，long－term incorrect body posture，obesity history of trauma，heavy physical labour，osteoporosis and long live in wetlands are identified as the contentof TCM preventive treatment practical guideline for chronic of low back pain prone group.

DelphiMethods；Chronic disease；Low back pain；Risk factors

R277.7；R228

A

1002－2619（2017） 08－1154－04Study on risk factors of chronic low back pain based on Delphi M ethods WANG Linjue*，SHI Yun，SHI Guang．*2014－Grade Doctoral candidate of Tianjin University of traditional chineseMedicine．Department of Orthopedics，the Second Hospital Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150

2017－03－15）

（本文編輯：習(xí) 沙）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．008

※項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目［編號(hào)：SATCM—2015—BZ（274）］

△通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心，天津 300150

王琳玨（1983—），男，主治醫(yī)師，博士研究生在讀，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合骨科。