謝文杰，葉轉(zhuǎn)儀，蔡金亮，龐榮峰

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528500)

·論著·

ICU優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者意識恢復和神經(jīng)功能恢復的影響

謝文杰，葉轉(zhuǎn)儀，蔡金亮，龐榮峰

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528500)

目的探討重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者神經(jīng)功能恢復及意識恢復的影響。方法隨機選取ICU收治的心跳驟停后綜合征患者120例，按照數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組2組，對照組采用ICU常規(guī)措施治療，觀察組給予ICU優(yōu)化措施治療，對比分析2組神經(jīng)功能恢復及意識恢復情況。結(jié)果觀察組治療后1、3、7 d患者意識狀態(tài)清醒率與對照組相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療后神經(jīng)功能分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組預(yù)后良好率與對照組相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)及全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volumn index,GEDI)等血流動力學指標均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論ICU優(yōu)化治療對心臟驟停后綜合征患者效果顯著，改善患者神經(jīng)功能，促進患者意識狀態(tài)恢復，緩解血液循環(huán)狀態(tài)，臨床意義重大。

心臟停搏；優(yōu)化治療；意識和神經(jīng)功能恢復

近年來，心臟疾病的發(fā)病人數(shù)逐年增加，心臟驟停是較常見且病情發(fā)展較嚴重的心臟疾病類型。心跳驟停綜合征是患者突發(fā)心臟驟停后，經(jīng)心肺復蘇等治療措施搶救成功后，機體自主循環(huán)恢復，但由于長時間血液循環(huán)障礙，機體組織再灌注功能異常，或灌注后出現(xiàn)多器官或系統(tǒng)功能損傷，一般表現(xiàn)為心肌組織、腦組織損傷以及全身再灌注損害等，對患者的身體健康造成嚴重影響，故而腦復蘇治療是心跳驟?；颊呔戎蔚闹匾^程[1-3]。心跳驟停綜合征患者在其自主血壓恢復后，仍可保持數(shù)小時的昏迷狀態(tài)，影響患者機體的代謝功能，并對患者的神經(jīng)功能及意識狀態(tài)造成損害[4]。腦復蘇是心臟驟停患者治療最終的目的，部分患者復蘇后仍存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，嚴重者甚至表現(xiàn)為植物狀態(tài)[5]。因此，本研究對收治的120例心臟驟停后綜合征患者分別給予重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit，ICU)常規(guī)措施與ICU優(yōu)化措施治療，比較其臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年7月我院ICU收治的心跳驟停后綜合征患者120例，按照數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組各60例。對照組女性30例，男性30例；年齡35～69歲，平均(46.35±9.72)歲；復蘇時間9～23min，平均(15.43±4.34)min。觀察組女性31例，男性29例；年齡34～68歲，平均(46.66±9.79)歲；復蘇時間9～24min，平均(15.51±4.50)min。2組性別、年齡等基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究目的和方法知情同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

納入標準：①患者接受復蘇時間小于30min，且復蘇后6h內(nèi)入ICU；②患者年齡30～70歲；③精神狀態(tài)正常，未見精神疾?。虎芙?jīng)明確診斷為心跳驟停綜合征患者，且臨床癥狀明顯。排除標準：①患者年齡<30歲或>70歲；②患有嚴重腎臟、肝臟或血液疾病；③腦出血、腦梗死、晚期惡性腫瘤的患者；④合并肝臟、腎臟功能異?；颊?；⑤妊娠期或哺乳期女性患者；⑥精神異常或存在嚴重精神方面疾病而無法配合完成研究的患者。

1.2 方法 對照組采用ICU常規(guī)措施治療，觀察患者的生命體征變化，并及時提供對癥治療措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予ICU優(yōu)化措施治療。①患者入ICU后，需盡快為患者提供亞低溫治療，持續(xù)使用冰毯、低溫治療儀、輸注冰凍液體等干預(yù)措施，在1～2h之內(nèi)，將患者體溫降至33～35 ℃并維持在該水平內(nèi)，用體溫探頭定期監(jiān)測患者肛溫，持續(xù)時間為12～24h，24h后每小時監(jiān)管患者體溫提升0.5 ℃。在患者接受亞低溫治療過程中，按照其自身病情發(fā)展特點，給予鎮(zhèn)靜藥物輔助治療，以避免患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、抽搐等不良反應(yīng)。同時，應(yīng)給予患者營養(yǎng)神經(jīng)類藥物及脫水藥物治療。②針對不同患者，在發(fā)病后6h內(nèi)，需接受早期目標化措施治療，采取脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量法(pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO)，檢測患者中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)、心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)及全心舒張末期容積指數(shù)(globalend-diastolicvolumnindex,GEDI)等血流動力學指標，并根據(jù)其調(diào)整患者的血管活性藥物使用情況，即當患者的血紅蛋白水平低于9g/L時，及時為患者進行輸血等治療。③在患者接受亞低溫治療過程中，避免患者發(fā)生意外，需采用呼吸機進行輔助機械通氣治療，維持患者的PCO2保持在27～30mmHg，SpO2維持在95%～98%，同時利用循環(huán)支持治療的方法保證患者血壓維持在正常生理水平，以確?；颊吣X組織血液循環(huán)供應(yīng)。④將患者血糖水平控制在正常范圍：針對出現(xiàn)心跳驟停綜合征的患者，及時動態(tài)監(jiān)測患者血糖水平變化，以確?；颊哐窃?～10mmol/L。⑤按照患者自身實際情況，選擇多學科治療聯(lián)合應(yīng)用的方式，一旦患者出現(xiàn)緊急情況，需及時進行各科室聯(lián)合會診，以便為患者提供及時有效的治療措施。

1.3 觀察指標 ①觀察2組治療后1、3、7d意識狀態(tài)的恢復情況。②評估2組治療后神經(jīng)功能分級恢復狀況[6]：1級，神經(jīng)功能正常；2級，神經(jīng)功能中度障礙；3級，神經(jīng)功能重度障礙；4級，昏迷；5級，死亡。當患者神經(jīng)功能分級為1、2級時，提示患者治療預(yù)后效果良好。③觀察對比2組治療后CVP、CI及GEDI等血流動力學指標變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組意識狀態(tài)恢復情況 觀察組治療后1、3、7d患者意識狀態(tài)清醒率與對照組相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組意識狀態(tài)恢復情況Table 1 Recovery of consciousness in two groups (n=60，例數(shù)，%)

2.2 2組神經(jīng)功能分級對比 觀察組治療后神經(jīng)功能分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組預(yù)后良好率與對照組相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組神經(jīng)功能分級對比Table 2 Comparison in classification of neurological function between two groups (n=60，例數(shù)，%)

2.3 2組血流動力學指標變化對比 觀察組CVP、CI、GEDI等血流動力學指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組別CVP(mmHg)CIGEDI對照組13.34±1.314.01±0.32797.50±29.88觀察組9.43±0.945.99±0.48884.24±32.13t18.78426.58615.313P0.0000.0000.000

3 討 論

心臟驟停是指各種外界因素造成患者心臟射血功能驟然終止，進而引發(fā)心臟射血量減少，最終造成心臟突然停止搏動的現(xiàn)象，一旦未能及時接受有效救治，將導致患者各個器官或組織得不到充足的氧氣及血液供應(yīng)，嚴重者甚至出現(xiàn)器官、組織的凋亡，對患者的身體及心理健康影響嚴重[7]。臨床上，誘發(fā)心臟驟停的原因主要有低血鉀、氧氣供應(yīng)不足、高血鉀、體溫過高或過低、電解質(zhì)水平異常以及血容量降低、肺栓塞、藥物因素等[8]。心臟驟?？煞譃榍膀?qū)、發(fā)病、停搏及死亡4個時期，當患者處于心臟驟停停搏期時，將會出現(xiàn)完全性的意識喪失等癥狀，并且在數(shù)分鐘內(nèi)即可進入死亡期[9]。發(fā)生心臟驟停后，患者的血液循環(huán)及再灌注現(xiàn)象將受到嚴重影響，在其恢復自主循環(huán)后，會造成器官或組織的損壞，即為心臟驟停后綜合征，是患者機體缺血再灌注后引發(fā)的生理及病理改變[10]。

心臟驟停后綜合征的病理改變一般有心肌功能異常、腦組織損傷以及各種持續(xù)性病變等，影響患者的生命質(zhì)量[11]。因此，臨床上針對心臟驟停后綜合征的治療措施主要在于避免或減輕組織缺血再灌注后的損傷，其治療目的是為促進患者組織微循環(huán)及自主循環(huán)的恢復，抵抗再灌注對機體的損傷，并使組織代謝率降低，促進血流動力學穩(wěn)定，維持患者各個系統(tǒng)、器官的正常功能，保護患者的腦神經(jīng)功能，進而提高心臟驟停后患者早期的存活率[12]。

心臟驟停的治療原則為：①找出并消除引起患者組織缺血的原因，在患者接受治療的過程中，應(yīng)使患者的機體血液循環(huán)快速恢復，盡可能在患者出現(xiàn)再灌注損傷前使患者的血液循環(huán)恢復至正常水平，進而避免組織再灌注損傷的發(fā)生[13]；②患者出現(xiàn)再灌注時，需保持機體處于低流、低壓、低溫的狀態(tài)下，前兩者的作用是避免機體再灌注時氧氣供應(yīng)不足至突然增加的過程中，形成大量的氧自由基，低溫狀態(tài)時患者的缺血器官代謝率降低，使代謝產(chǎn)物的生成量減少[14]；③采取積極應(yīng)對措施，緩解組織代謝能力，延長組織的可逆性改變期，從而發(fā)揮臨床作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后神經(jīng)功能分級、意識清醒狀態(tài)及血流動力學指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。患者意識狀態(tài)的變化是評估心臟驟停的重要指標，臨床可根據(jù)意識狀態(tài)的變化對患者的心臟驟停發(fā)生與發(fā)展過程進行輔助評定[16]。神經(jīng)功能損傷是心臟驟停后患者最常見的臨床表現(xiàn)，同時心臟驟停后心臟射血量減少，血液循環(huán)差，血流動力學指標將出現(xiàn)異常的變化[17]。ICU優(yōu)化治療措施的應(yīng)用，縮短了患者搶救時所需時間，減少了心臟驟停后綜合征患者的死亡發(fā)生率。ICU優(yōu)化治療方式主要包括：亞低溫治療、機械通氣輔助治療、血糖控制及多學科聯(lián)合治療等內(nèi)容。其中，亞低溫治療能夠保護患者的心臟、腦組織及其他臟器的正常功能，并改善患者的神經(jīng)功能，降低疾病的死亡發(fā)生率，通過低溫誘導、維持、復溫及維持正常體溫4個治療階段，降低患者腦組織的氧氣消耗量，促進能量的代謝過程，使機體中乳酸的聚積量減少，維持患者血腦屏障的正常功能，控制花生四烯酸及氧自由基的產(chǎn)生與代謝過程，降低人體中損傷因子的釋放量[18]。機械通氣輔助治療的目的在于增加機體氧氣攝入量，維持機體的正常耗氧量，糾正腦組織缺氧狀態(tài)，使氧氣的供應(yīng)達到正常水平，避免機體因缺氧所導致的各種并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

腦復蘇是心臟驟停患者接受復蘇治療的最主要目的，促進患者意識狀態(tài)恢復，改善其神經(jīng)功能，是患者接受腦復蘇治療的關(guān)鍵所在。在患者自主循環(huán)快速恢復后，即可進行腦復蘇，腦復蘇治療時需注意患者在腦組織缺血后出現(xiàn)的病理生理改變，應(yīng)從不同的途徑同時實施救治，包括患者血糖、血壓、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡的維持[20]。本研究選擇的ICU優(yōu)化治療措施，是依照患者的病情發(fā)展特點，給予有效的液體復蘇，并采用血管活性藥物、血糖控制、亞低溫治療等方法，達到綜合治療的目的，滿足腦復蘇的要求，為患者復雜的腦復蘇過程提供可靠的幫助。優(yōu)化治療措施實施后，明顯提高了患者腦復蘇生理過程的成功率，減少了患者的死亡發(fā)生率。本研究的優(yōu)勢在于對ICU優(yōu)化治療措施的系統(tǒng)研究，根據(jù)亞低溫治療方式提出更新的治療方法，使患者能夠接受更全面、更系統(tǒng)的綜合救治服務(wù)，確保患者意識狀態(tài)及神經(jīng)功能的恢復，避免了治療后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療過程的安全性，在日后臨床工作中可廣泛應(yīng)用。

總之，對心臟驟停后綜合征患者采用ICU優(yōu)化治療的效果良好，有利于促進患者神經(jīng)功能恢復，改善和緩解患者的意識及心臟血液循環(huán)狀態(tài)。

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(本文編輯：劉斯靜)

Effects of optimal treatment in ICU on recovery of consciousness and neurological function in patients with post cardiac arrest syndrome

XIE Wen-jie， YE Zhuan-yi， CAI Jin-liang， PANG Rong-feng

(DepartmentofICU,GaomingPeople′sHospitalofFoshanCity，GuangdongProvince,Fushan528500，China)

ObjectiveToexploretheeffectsofoptimaltreatmentinintensivecareunit(ICU)onrecoveryofconsciousnessandneurologicalfunctioninpatientswithpostcardiacarrestsyndrome.MethodsAtotalof120casesofpatientswithpostcardiacarrestsyndromeinICUwererandomlyselected.Allpatientsweredividedintocontrolgroupandobservationgroupaccordingtothedigitaltablemethod.ThepatientsinthecontrolgroupweretreatedwithroutineICUtreatment,whilethepatientsintheobservationgroup

optimalICUtreatment.Recoveryofconsciousnessandneurologicalfunctionwerecomparedandanalyzedbetweenthetwogroups.ResultsConsciousrateat1, 3,and7dayaftertreatmentintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Theclassificationofnervefunctionaftertreatmentintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Therateofgoodprognosisintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Hemodynamicparameterssuchascentralvenouspressure,cardiacindex,globalend-diastolicvolumnindexandsoonintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionOptimaltreatmentinICUinpatientswithpostcardiacarrestsyndromehasasignificanteffect,whichcanimproveneurologicalfunctionofpatients,promotetherecoveryofpatients'consciousnessandeasethebloodcirculationstate.Ithasgreatclinicalsignificance.

heartarrest;optimaltreatment;recoveryofconsciousnessandneurologicalfunction

2016-11-28；

2017-01-07

謝文杰(1984-)，男，廣東廣州人，廣東省佛山市高

R541.78

A

1007-3205(2017)09-1020-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.007

明區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事重癥醫(yī)學研究。